Gebelik diabeti tarama ve tanı testlerinin fetal makrozomi üzerine etkileri

Amaç

 American Diabetes Association kriterleri kullanılarak gestasyonel diabetes mellitus prevalansının  belirlenmesi ve gestasyonel diyabetes mellitusun komplikasyonlarından birisi olan fetal makrozominin, 50 g glukoz challenge test (GCT) ve 100 g oral glukoz tolerans testi (OGTT) sonuçları ile arasındaki ilişlkinin incelenmesidir. 

Yöntem

 690 gebenin 50 g GCT ve 100 g OGTT sonuçları fetal makrozomi açısından değerlendirildi. Gebeler 3 gruba ayrıldı. Grup 1 (n=580): 50 g GCT sonuçları normal gebeler; Grup 2 (n=66): 50 g GCT sonuçları yüksek ancak 100 g OGTT sonuçları normal olan gebeler; Grup 3 (n=44): Gestasyonel diabetes mellitus tanısı alan olgular. Gruplar içerisinde, fetal makrozomi oranları (≥4000 g) ve fetal makrozomiyi saptamada 50 g GCT ve 100 g OGTT’nin etkinliği araştırıldı.

Bulgular

Popülasyonumuzda, gestasyonel diabetes mellitus prevalansı %6.3 (CI %4.7-8.4) bulundu. Fetal makrozomi prevalansı; Grup 1’de %4.4 (26/580; CI %3.0-6.4), Grup 2’de %18.1 (12/66; CI %10.7-29.1), Grup 3’te ise %34 (15/44; CI %21-48) idi. Fetal makrozomiyi saptamada, sırası ile 50 g GCT ve 100 g OGTT’nin sensitivitesi %50, %55, spesifitesi %86, %65; pozitif prediktif de?erleri ise, %24, %34 bulundu. 50 g GCT ve 100 g OGTT açlık değeri ile doğum kiloları arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı. 100 g OGTT 1. saat, 2. saat, 3. saat değerleri ile fetal ağırlıklar arasında korelasyon saptanmadı.

Sonuç

50 g GCT ve 100 g OGTT makrozomik fetus sıklığının saptamasında duyarlı testler değildir. 50 g GCT tarama sonucu 140 mg/dl’nin üzerindeki hastalar 100 g OGTT pozitif olmasa bile gestasyonel diyabetes mellitus hastaları gibi fetal makrozomi açısından yakından izlenmelidir.

Anahtar Kelimeler

Fetal makrozomi, glukoz tolerans testi, gestasyonel diyabetes mellitus

Giriş

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) ilk kez gebelik sırasında saptanan karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanır.[1] Prevalansı, ülkeler arasında farklılık göstermekle birlikte yaklaşık %3.1-6.8’dir.[2] Gestasyonel diabetes mellitusun tanı ve tarama testleri 24-28. gebelik haftaları arasında yapılmaktadır.[3] Günümüzde GDM tanı ve tarama testleri için halen bir fikir birliği sağlanamamıştır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de 50 g glukoz challenge test (GCT) ve 100 g oral glukoz tolerans testinden (OGTT) oluşan 2 aşamalı test yaklaşımı yanında tek aşamalı 75 g OGTT kabul görmekte ve uygulanmaktadır.
Bu tarama ve tanı testlerinin amacı erken tanı koyarak kan şekerindeki yükselmelere karşı anne ya da bebekte olabilecek komplikasyonları önlemektir. Gestasyonel diyabetin komplikasyonlarından birisi de makrozomidir.[4] Makrozominin genel kabul görmüş tanımı fetal doğum ağırlığının 4000 gramın üzerinde olmasıdır.[5] American College of Obstetric and Gynecology (ACOG) bültenine göre 4500 g ve üstünü makrozomik olarak almak pratik yol olarak görünmekle beraber 4000 g ve üstü, mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından daha çok kabul görmektedir.[6,7] Makrozomik fetus için birçok risk faktörü bulunmaktadır. Gebelikte aşırı kilo almak, obez olmak, postterm gebelik, makrozomik fetus hikayesi sayılabilir. En fazla risk faktörü ise diyabetik anne olmaktır. Fetal makrozomi sıklığını inceleyen çalışmalarda, GDM’de fetal makrozomi insidansı %16-29 iken, diyabet ile komplike olmayan gebeliklerde bu oran %10 olarak saptanmıştır.[8] Fetal makrozomi açısından birçok risk faktörü ortaya konmuştur. Bunlar arasında, gebelikte aşırı kilo almak, obez olmak, postterm gebelik ve makrozomik fetus doğurma hikayesi sayılabilir. En fazla risk faktörü ise diyabetik anne olmaktır.
Literatür incelendiğinde, 50 g GCT sonuçları yüksek olduğu halde 100 g OGTT sonuçları normal sınırlarda olan gebelerin normal gebelere kıyasla olumsuz obstetrik sonuçlar açısından daha fazla risk taşıdığı bildirilmiştir.[9,10]
Bizim çalışmamızın amacı, kendi popülasyonumuzda GDM prevalansının belirlenmesi, GDM komplikasyonlarından birisi olan fetal makrozominin, 50 g GCT ve 100 g OGTT sonuçları ile arasındaki ilişkinin incelenmesi ve 50 g GCT sonuçları yüksek ancak 100 g OGTT sonuçları normal olan olgular tespit edilerek fetal makrazomi açısından değerlendirilmesidir.

Yöntem

Çalışma GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda ve Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı’nda Eylül 2009 - Ağustos 2010 tarihleri arasında yapıldı. Rutin gebelik takibi için 24-28. gebelik haftalarında, 50 gram GCT için başvuran 999 gebenin sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Doğum sonuçları olan 690 gebeye ulaşıldı. 50 g GCT’si pozitif olup OGTT sonucu olmayan gebeler, sadece OGTT sonucu olan gebeler, pregestasyonel diyabet tanısı ile izlenen olgular ve çoğul gebelikler çalışma dışında tutularak çalışmaya dahil edilmedi. 50 g GCT’de ≥130 mg/dl OGTT için sınır kabul edilmiştir[11] ve bu değerin üzerinde olan hastalara 100 g OGTT tanı testi uygulanmıştır. Gestasyonel diabetes mellitus tanısı; ADA kriterlerine göre (açlık 105 mg/dl, 1 saat 190 mg/dl, 2 saat 165 mg/dl, 3. saat 145 mg/dl) 2 veya daha fazla yüksek değer saptanması ile konulmuştur.[12] Hastalar Grup 1: Normal gebeler (n=580; 50 g GCT <130 mg/dL), Grup 2: Sınırda GDM tanısı alan gebeler (n=66; 50 g GCT ≥130 mg/dL, 100 g OGTT sonuçları normal), Grup 3: GDM tanısı alan gebeler (n=44) olarak 3 gruba ayrıldı. Doğum ağırlığı 4000 g ve üstü olanlar makrozomi olarak kabul edildi. Gestasyonel diabetes mellitus grubundaki hastalardan 13 tanesi insülin tedavisi ile birlikte diyet uygulaması almakta iken, 31 hasta sadece diyet tedavisi almakta idi.
Glukoz challenge test ve OGTT için kan örnekleri rutin olarak gri kapaklı (BD Vacutainer Plastik florid/oksalat) tüplere alındı. Glukoz ölçümü, Olympus AU2700 (Hamburg, Almanya) otoanalizörü ile yapıldı. Ölçüm metodu olarak hekzokinaz metodu kullanıldı.
İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programında Student’s-t testi, Pearson korelasyon analizi ve ROC analizi kullanılmıştır. p değeri <0.05 bulunduğunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 690 gebenin 110’unda (%15.9, CI%13.4-18.8) 50 g GCT pozitif (≥130) olup, 100 g OGTT uygulandı. American Diabetes Association (ADA) kriterlerine göre; %6.3’ü (44/690; CI %4.7-8.4) GDM tanısı aldı.
Gebelerin yaş ortalamaları Grup 1’de 28.8±4.8, Grup 2’de 30.2±4.6, Grup 3’te ise 32.0±5.2 idi. Grup 1 ve Grup 3 arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.001). Fetal doğum ağırlıkları incelendiğinde ise, Grup 1’de ortalama fetal ağırlık 3422±344 g iken, Grup 2'de 3524±455 g, Grup 3’te ise 3380±684 g idi. Gruplar arasında yaş ve fetal doğum ağırlıkları incelendiğinde istatistikisel anlamlı fark saptanmadı. 50 g GCT (1. saat) ve 100 g OGTT’deki (0, 1, 2 ve 3. saat) glisemi değerleri incelendiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Tablo 1).
Tüm gruplar birlikte değerlendirildiğinde fetal makrozomi oranı %7.6 bulundu (53/690; CI %5.9-9.9). Fetal makrozomi saptanan 53 olgunun ortalama fetal ağırlığı 4189±167 g idi.
Subgruplar incelendiğinde fetal makrozomi oranı, Grup 1’de %4.4 (26/580; CI %3.0-6.4), Grup 2'de %18.1 (12/66; CI %10.7-29.1) ve Grup 3'te %34 (15/44; CI %21-48) idi. Ayrıca, 50 g GCT’si pozitif olan Grup 2 ve 3 birlikte değerlendirildiğinde fetal makrozomi oranı %24.5 (27/110; CI %17-33) olarak tespit edildi.
50 g GCT (+) grubun (Grup 2 ve 3) fetal ağırlıkları ile GCT ve OGTT sonuçları arasında ilişki incelendiğinde; sadece 50 g GCT (1. saat) ve 100 g OGTT (açlık) sonuçları ile fetal ağırlıklar arasında pozitif korelasyon saptanırken (p<0.05), 100 g OGTT 1. saat, 2. saat, 3. saat değerleri ile fetal ağırlıklar arasında korelasyon saptanmadı (p>0.05).
Fetal makrozomi saptanan ve saptanmayan gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, makrozomi olmayan grupta doğum kiloları ile sadece 100 g OGTT 2. saat değeri arasında anlamlı korelasyon saptanmış iken (p<0.001) iken, makrozomik grupta 50 g GCT (1. saat) ve 100 g OGTT değerlerinde anlamlı korelasyon saptanmadı (Şekil 1).
Grup 2’de makrozomik bebeklerin tamamının 50 g GCT sonucu 140 mg/dl’nin üzerinde tespit edildi (Şekil 1). Grup 2’ye ROC analizi yapıldığında 50 g GCT değeri 140 mg/dl ve üzerindeki sonuçlarda makrozomik bebek doğurma sensitivitesi %100, spesifitesi %45.3 olarak saptandı (Şekil 2).
50 g GCT’nin makrozomi için sensitivitesi %50, spesifitesi %86, pozitif prediktif değeri (PPD) %24, negatif prediktif değeri (NPD) %95 ve likelihood ratio (LR) 3.9 olarak bulundu. 100 g OGTT’nin ADA kriterlerine göre makrozomi için sensitivitesi %55, spesifitesi %65, pozitif prediktif değeri (PPD) %34, negatif prediktif değeri (NPD) %81 ve likelihood ratio (LR) 1.5 olarak saptandı.

Tartışma

Gestasyonel diabetes mellitus prevalansı çeşitlilik göstermekle birlikte %3.1-6.8 arasında değişmektedir.[2] Türk toplumunda ADA kriterlerine göre %4.48 olarak belirtilmiştir.[13] Bizim çalışmamızda bu oran %6.3 (CI %4.7-8.4) bulunmuştur.
Çalışmamızda, GDM tanısı alan gebelerin yaşı 32±5, normal gebelerin yaşı 28.8±4.8 bulunmuştur. Bilindiği gibi ileri anne yaşı GDM için risk faktörüdür, dolayısıyla çalışmamızdaki bu bulgular literatür ile uyumludur.[14]
Fetal makrozomi, mekanik faktörlere bağlı fetal ve maternal travma ile metabolik olaylar sonucu gelişen, perinatal ölüm nedeniyle, doğum öncesi öngörüsünün yapılması gereken, risk faktörlerinin ve olası komplikasyonların bilinmesi gereken, intrapartum ve postpartum klinik yönetiminin dikkatli yapılması gereken klinik durumdur.
Normoglisemiklerle karşılaştırıldığında makrozomi diyabetiklerde üç kat daha fazladır ve bu durum diyabetik anne bebeklerindeki birçok morbidite ile ilişkilidir.[15] Gestasyonel diyabetin yanı sıra iri bebek öyküsü, gebelik öncesi kilo, gebelikte alınan kilo, multiparite, erkek fetus, 40 haftayı geçen gebelikler, maternel boy makrozomi için diğer risk faktörleridir. Literatürde gestasyonel diyabette makrozomi insidansı %16-29 olarak bildirilmekteyken, gestasyonel diyabeti olmayanlarda bu oran %10’dur.[8] Bizim çalışmamızda makrozomi insidansı GDM olmayan grupta (Grup 1 ve 2) %5.9, GDM tanısı alan grupta %34 bulundu. Ayrıca 50 g GCT (+) olan grupta (Grup 2 ve 3) makrozomi oranı %24.5 tespit edildi. En son Türkiye’den verilerde genel popülasyonda makrozomi oranı %5.15 verilmiştir.[16] Çalışmamızda ise bu oran %7.6 saptandı.
Literatürde, diğer risk faktörleri kontrol altına alındığında, 50 g tarama testi ve 100 g OGTT karşılaştırılmış ve 50 g tarama testi yüksek, 100 g OGTT’si normal olgularda makrozomik fetus doğurma ihtimali, 50 g tarama testi sonucu normal olan gebelere göre yüksek bulunmuştur.[17] Bizim çalışmamızda bu oran Grup 1’de (26/580) %4,4 (CI %3.0-6.4) iken Grup 2’de (12/66) %18.1 (CI %10.7-29.1) tespit edildi.
Literatürde pozitif GCT 140 mg/dL alındığında, makrozomi açısından en önemli risk faktörü olduğu gösterilmiştir.[18] Çalışmamızda Grup 2 gebelerde 50 g GCT 140 mg altında olanlarda makrozomik bebek saptanmamıştır. 140 mg/dl ve üzerindeki sonuçlarda makrozomik bebek doğurma sensitivitesi %100, spesifitesi %45.3 bulunmuştur.
Türkiye’den yapılan araştırmalarda, OGTT'de yüksek bulunan kan glukoz değeri sayısıyla, makrozomi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Ayrıca, fetal ağırlık için, açlık tarama testi ve 2. saat OGTT kan glukoz düzeyinin bağımsız risk faktörleri olduğu gösterilmiştir.[19] Bizim çalışmamızda 50 g GCT (+) grubun (Grup 2 ve 3) bebek doğum kiloları ile GCT ve OGTT sonuçları arasında ilişki incelendiğinde; sadece 50 g GCT ve OGTT açlık sonuçları ile doğum kiloları arasında pozitif korelasyon saptanırken (p<0.05), OGTT 1. saat, 2. saat, 3. saat değerleri ile doğum kiloları arasında korelasyon saptanmamıştır (p>0.05). Makrozomi olan ve olmayan grup ayrı ayrı değerlendirildiğinde, makrozomi olmayan grupta doğum kiloları ile sadece OGTT 2. saat arasında korelasyon mevcut (p<0.001) iken, makrozomik grupta 50 g GCT ve OGTT değerlerinde anlamlı korelasyon saptanmamıştır.
Çalışmamızda 50 g GCT’nin eşik değeri 130 mg/dL alındığında makrozomi yakalama sensitivitesinin %50 (%37-63), spesifitesinin %86 (%84-89), PPD’nin %24 (%17-33), NPD’nin %95 (%93-96), LHR’nin 3.9 (2.8-5.4), OGTT için sensitivitesinin %55 (%37-72), spesifitesinin %65 (%54-74), PPD’nin %34 (%21-48), NPD’nin %81 (%70-89), LHR’nin 1.5 (1.0-2.4) olduğunu hesapladık.

Sonuç

50 g GCT ve 100 g OGTT (açlık, 1. saat, 2. saat, 3. saat) makrozomik fetus sıklığının saptamasında duyarlı testler olmadığını düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21 Suppl 2:B161-7.
2. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff KJ, Hamman RF, McDuffie RS; Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Diabetes Care 2005;28:579-84.
3. Benjamin F, Wilson SJ, Deutsch S, Seltzer VL, Droesch K, Droesch J. Effect of advancing pregnancy on the glucose tolerance test and on the 50-g oral glucose load screening test for gestational diabetes. Obstet Gynecol 1986;68:362-5.
4. Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003;101:380-92.
5. Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111:9-14.
6. ACOG. Intrauterin Growth Restriction. Washington DC-Practice Bulltein. No 12; 2000.
7. ACOG. Fetal Macrosomia. Washington DC-Practice Bulletin No. 22; 2000.
8. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Sykora K. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 1996;275:1165-70.
9. Dudhbhai M, Lim L, Bombard A, Juliard K, Meenakshi B, Trachelenberg Y, Weiner Z. Characteristics of patients with abnormal glucose challenge test and normal oral glucose tolerance test results: comparison with normal and gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e42-5.
10. Ju H, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA. Borderline gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes. BMC Pregnancy Childbirth 2008;8:31.
11. Öztürk Ö, Serdar MA, Öztürk M, Kurt İ. Calculation of uncertainty for glucose: may it affect the diagnosis of gestational diabetes. Turkish Journal of Biochemistry 2012;37:68-72.
12. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039-57.
13. Karcaaltincaba D, Kandemir O, Yalvac S, Güvendag-Guven S, Haberal A. Prevalence of gestational diabetes mellitus and gestational impaired glucose tolerance in pregnant women evaluated by National Diabetes Data Group and Carpenter and Coustan criteria. Int J Gynaecol Obstet 2009;106:246-9.
14. Hyer SL, Shehata HA. Gestational diabetes mellitus. Current Obstet Gynaecol 2005;15:368-74.
15. Coustan D. Making the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clinical Obstet Gynecol 2000;43:99-105.
16. Gül M, Çakar E, Demirci O, Pekin O, Sözen H, Vatansever D, Ertekin AA. Makrozomik gebeliklerin doğum şekilleri ve sonuçları. Zeynep Kamil Bülteni 2012;43:46-52.  
17. Leikin EL, Jenkins JM, Pomerantz GA, Klein L. Abnormal glucose screening test in pregnancy: a risk factor for fetal macrosomia. Obstet Gynecol 1987;69:570-3.
18. Mello G, Parretti E, Mecacci F, Lucchetti R, Lagazio C, Pratesi M, Scarselli G. Risk factors for fetal macrosomia: the importance of a positive oral glucose challenge test. Eur J Endocrinol 1997;137:27-33.
19. Gokcel A, Bagis T, Killicadag EB, Tarim E, Guvener N. Comparison of the criteria forgestational diabetes mellitus by NDDG and Carpenter and Coustan, and the outcomes of pregnancy. J Endocrinol Invest 2002;25:357-61.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 24-28 nci gebelik haftalarında gestasyonel diabetes mellitus taraması uygulanan gebelerin demografik, klinik ve laboratuar özellikleri
	Şekil 1. Doğum ağırlığı ile yükleme test değerleri iliflkisi [Bu şekil, derginin www.perinataldergi.com adresindeki çevirimiçi sürümünde renkli görülebilir.]
	Şekil 2. 50 g glukoz tarama testi ile makrozomi ilişkisi-ROC analizi.