Dekolman plasenta ve risk faktörleri

Amaç

Dekolman plasenta şüphesi olan gebeliklerin değerlendirilmesi ve risk faktörlerinin tanımlanması amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışmaya 01.03.2012-31.01.2013 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nde dekolman plasenta şüphesi ile sezaryenle doğum yapan 94 hasta dâhil edildi. Operasyon esnasında plasenta makroskopik olarak incelendi. Plasenta da retroplasental kanama veya pıhtı görülmesi ile dekolman plasenta tanısı doğrulandı. Gebelerin yaş, parite, boy, kilo, kan grubu, plasenta lokalizasyonu, gebelik sürecindeki hastalıkları, önceki doğum şekli, başvuru şikâyeti, gebelik komplikasyonları kayıt edildi.

Bulgular

Olguların 43’ünde (%46) dekolman plasenta tanısı doğrulanırken, 51’inde (%54) doğrulanmadı. Gruplar arasında maternal yaş, gebelik haftası ve vücut kitle indeksi açısından fark saptanmadı. Ortalama arteriyel basınç dekolman plasenta saptanan grupta 95.1±17.8 iken dekolman plasenta saptanmayan grupta 85.4±8.7 (p= 0.006) olarak tespit edildi. Preeklampsi gelişen olgularda dekolman plasenta daha fazla saptandı (OR=8.5; p=0.022). Kan gruplarına göre gruplar karşılaştırıldığında; 0 Rh (+) kan grubuna sahip gebelerin %87.5’inde dekolman plasenta tanısı doğrulandı (OR=8.7; p=0.005).

Sonuç

 Dekolman plasenta risk faktörlerinin tanımlanması; olguların yönetimi ve olası komplikasyonların azaltılmasında temel kriterdir.

Anahtar Kelimeler

Dekolman plasenta, ortalama arteriyal kan basıncı, preeklampsi, 0 Rh(+) kan grubu.

Giriş

Dekolman plasenta, doğumdan önce plasentanın tamamının ya da bir kısmının uterusa implante olduğu yerden ayrılması olarak tanımlanır. Gebeliklerin yaklaşık %0.4 ila %1’i dekolman plasenta ile komplike olur. Plasenta dekolmanı maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir.[1] Klinik bulguları vajinal kanama, uterin gerginlik ve ağrılı tetanik kontraksiyonlardır. En önemli risk faktörü önceki gebelikte dekolman plasenta hikâyesi olup; ileri anne yaşı, intrauterin enfeksiyonlar, oligohidroamnios, polihidroamniyos, intrauterin gelişim geriliği, uzamış membran rüptürü, preeklampsi, hipertansiyon, çoğul gebelikler, uterin anomaliler, travma, sigara ve kokain kullanımı diğer risk faktörleri olarak saptanmıştır.[1-6]
Dekolman plasenta için ultrasonografi (USG) tanı kriterleri; intraamniyotik, subkoryonik ya da marjinal hematom görülmesi, plasentanın kalınlığının (>5 cm) ve heterojenitesinin artması, preplasental ve retroplasental koleksiyonlar, fetüs hareket ettiğinde koryonik yüzeyde ‘jello-like’ hareketler izlenmesi olarak sayılmaktadır. Dekolman plasenta olgularının %50’sinden fazlası ultrasonografide tanınamaz ve normal USG bulguları saptansa da dekolman plasenta tanısı dışlanamaz.[2,7]
Biz bu çalışmamızda; dekolman plasenta şüphesi olup sezaryen ile doğum yapan olguların demografik ve klinik özellikleri ile birlikte gebelik sonuçlarını araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışmaya 01.03.2012-31.01.2013 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nde dekolman plasenta şüphesi ile sezaryenle doğum yapan 94 olgu dâhil edildi. Çoğul gebelikler, kromozomal ve yapısal anomalilere sahip gebelikler çalışma dışı bırakıldı.
Plasenta dekolmanı ön tanısı; klinik bulgular (vajinal kanama, uterin hassiyet ve ağrı) ve USG bulguları (subkoryonik veya retroplasental hematom, plasentada heterojenite ve kalınlık artışı) ile konuldu. Hastalara sezaryen ile doğum planlandı. Operasyon esnasında plasenta makroskopik olarak incelendi. Plasenta da retroplasental kanama veya pıhtı görülmesi ile dekolman plasenta tanısı doğrulandı. Retroplasental kanama veya pıhtı izlenmemesi durumunda dekolman plasenta ön tanısı dışlandı.
Çalışmaya katılan hastalar öncelikle dekolman tanısı doğrulananlar ve doğrulanmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların yaş, gebelik haftası, parite, kan grubu, başvuru şikâyeti ve ortalama arteriyel kan basıncı (MAP=[sistolik kan basıncı + 2 x diyastolik kan basıncı]/3), vücut kitle indeksi (VKİ; kg/m2), gebelik sonuçları ve komplikasyonları, fetüs cinsiyeti, doğum ağırlığı, apgar skoru ve yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı olup olmadığı kayıt edildi.

İstatistiksel yöntemler
Hasta verileri SPSS 20 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) analiz edildi. Tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldı. Değişkenlerin normal dağılım uygunlukları Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren parametrelerin karşılaştırmalarında independent samples T test; normal dağılım göstermeyen parametrelerin karşılaştırmalarında ise Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel parametrik olmayan verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve Fisher’n kesin ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmamıza dekolman plasenta ön tanısı alan 94 olgu dahil edildi. Olguların 43’ünde (%46) dekolman plasenta tanısı doğrulanırken, 51’inde (%54) doğrulanmadı. Dekolman plasenta tanısı doğrulanan olguların birinde ensefalosel saptandı, on ikisinin de verileri kayıt altına alınamadı. On üç olgu çalışma dışı bırakıldı. Dekolman plasenta tanısı doğrulanan grubun yaş ortalaması 28.6±6.8, parite ortalaması 1.0±1.1, ortalama gebelik haftası 32±1, ortalama VKİ 29.3±4.8 kg/m2 olarak; doğrulanmayan grubun yaş ortalaması 28.7±5.7, parite ortalaması 0.8±1.1, ortalama gebelik haftası 33±16, ortalama VKİ 28.5±4.4 kg/m2 olarak saptandı. Gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p≥0.05) (Tablo 1). Olguların başvuru şikayetleri (ağrı, vajinal kanama, su [amniyon sıvısı] gelişi, bebek hareketlerinde azalma vb.) açısından gruplar karşılaştırıldığında anlamlı farklılık tespit edilmedi (p=0.55) (Tablo 2). Gruplar plasenta lokalizasyonları açısından karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.22) (Tablo 3). Fakat dekolman plasenta saptanan olguların birinde ultrasonda muayene süresi içerisinde plasentasyon belirlenmedi ve fetal bradikardi nedeniyle acil sezaryen yapıldı.
Ortalama arteriyel kan basıncı (MAP); dekolman saptanan grupta 95.1±17.8 mmHg iken dekolman saptanmayan grupta 85.4±8.7 mmHg olarak tespit edildi. Ortalama arteriyel basıncın >95 mmHg olmasının da dekolman plasenta için OR=5.2 (%95 CI: 1.7-16) olarak bulundu (p=0.006). Kan gruplarına göre gruplar karşılaştırıldığında; 0 Rh(+) kan grubu (n=16) olanların %87.5’inde dekolman plasenta tespit edildi (OR=8.7; %95 CI: 1.8-41.4) (p=0.005). Gruplar arasında diğer kan grupları açısından karşılaştırıldığında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0.05) (Tablo 4). Sigara kullanımı açısından gruplar karşılaştırıldığında anlamlı farklılık tespit edilmemesine rağmen sigara kullananlarda dekolman plasenta daha fazla saptandı (OR=4.8; %95 CI: 0.96-23.7) (p=0.84). Preeklampsi tanısı alan olguların %88.9’unda plasenta dekolmanı doğrulandı (OR=8.5; %95 CI: 1.1-71) (p=0.022). İntrauterin gelişim kısıtlılığı gelişen olguların %71’inde dekolman plasenta tanısı doğrulandı. Gruplar arasında intrauterin gelişim kısıtlılığı açısından anlamlı farklılık tespit edilmedi (OR=2.6; %95 CI: 0.74-9) (p=0.22). İntrauterin mort de fetüs saptanan olguların %87.5’inde dekolman plasenta tanısı doğrulandı (OR=7.2; %95 CI: 0.84-61.5) (p=0.93). Dekolman plasenta saptanan olguların üçünde oligohidroamniyos, birinde polihidroamniyos, ikisinde uterin septum, biri İVF gebelik, dördünde astım hikâyesi, ikisinde hipotiroidi hikâyesi, birinde hipertiroidi hikayesi saptandı fakat gruplar arası farlılık saptanmadı (Tablo 5). Dekolman plasenta olgularının %19’unda geçirilmiş sezaryen öyküsü mevcut idi (p=0.281). Dekolman plasenta saptanan olguların %61’i erkek bebek idi; fakat anlamlı ilişki saptanmadı (OR=2.4; %95 CI: 0.96-5.7) (p=0.096).
Dekolman plasenta olan grupta; bir olguda atoni nedeniyle aktif kanamanın durdurulamaması üzerine histerektomi yapıldı. İki olguda Couvelaire (%100 ve %60 dekolman saptanan) uterus saptandı. Kontrol grubunda bir olguda postoperatif cilt altı hematom gözlendi. Gruplar arasında yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı bakımından anlamlı farklılık saptanmadı.

Tartışma

Perinatal mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden birisi olan dekolman plasentanın ülkemizde sıklığı %0.9-1.38 olarak bildirilmiştir.[8,9] Dekolman plasenta klinik tanı olup, plasentanın patolojik olarak incelenmesi ile doğrulanır. Olguları en sık vajinal kanama ile başvururlar. Kanama ikinci ya da üçüncü trimesterde ani başlayan, kontraksiyonların ve ağrının eşlik edebildiği vajinal kanama şeklinde olabilir. Vajinal kanama dekolman plasentanın karakteristik bulgusu olsa da olguların sadece %70-80’inde görülmektedir.[1,2,7]
Çalışmamıza dahil edilen, dekolman plasenta ön tanısı alan ve sezaryen yapılan 94 olgunun %46’sında dekolman plasenta tanısı doğrulandı. Dekolman plasenta tanısı doğrulananlarda en sık bulgunun vaginal kanama olduğu saptandı. Tikkanen ve ark. dekolman olgularının %70’inde vaginal kanama, 51%’inde abdominal ağrı, %50’sinde hemorajik amniyon mai, %69’unda fetal kalp hızı anormalliğinin en sık klinik bulgular olduğunu ve %19’unda da kanama ve ağrı olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca olguların sadece %15’inde ultrasonografi ile retroplasental kanama alanı veya pıhtı tespit etmişlerdir.[10]
Ananth ve ark. yaptıkları çalışmada preeklampsinin (OR=1.73; %95 CI: 1.47-2.04), kronik hipertansiyonun (OR=3.13; %95 CI: 2.04-4.80) ve erken membran rüptürünün (OR=3.05; %95 CI: 2.16-4.32) artmış dekolman plasenta riskiyle ilişkili olduğunu saptamışlardır.[11] Yine Tikkanen ve ark. dekolman plasenta için preeklampsinin (düzeltilmiş olasılık oranı [aOR]=2.7; %95 CI: 1.3-5.6), koryoamniyonitin (aOR=3.3; %95 CI: 1.0-10.0) ve plasenta previanın (aOR=5.7; %95 CI: 1.4-23.1) bağımsız risk faktörleri olduğunu göstermişlerdir.[10] Ülkemizde de Kale ve Ecer yaptıkları çalışmada maternal yaşın >30 olmasının, multiparitenin ve hipertansif hastalıkların risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir.[8] Çalışmamızda dekolman plasenta saptanan olguların; yaş ortalaması 28.6±6.8 ve ortalama gebelik haftası 32±1olarak tespit edildi. Preeklampsi tanısı alan olguların %88.9’unda plasenta dekolmanı doğrulandı ve OR=8.5 (%95 CI: 1.1-71) ve MAP’ın >95 mmHg olmasının da dekolman plasenta için OR’si=5.2 (%95 CI: 1.7-16) olarak tespit edildi. Ayrıca intrauterin gelişim kısıtlılığı gelişen olguların %71’inde (OR=2.6; %95 CI: 0.74-9) ve intrauterin mort de fetüs saptanan olguların da %87.5’inde (OR=7.2; %95 CI: 0.84-61.5) dekolman plasenta saptandı ama anlamlı farlılık tespit edilemedi. Yine dekolman plasenta saptanan olguların üçünde oligohidroamniyos, birinde polihidroamniyos, ikisinde uterin septum, biri İVF gebelik, dördünde astım hikâyesi, ikisinde hipotiroidi hikâyesi, birinde hipertiroidi hikâyesi saptandı.
Matsuda ve ark. dekolman plasenta risk faktörlerini tanımlamaya yönelik çalışmalarında; >35 yaş (düzeltilmiş relatif risk; RRs=1.2), IVF gebelik (RRs=1.38), preterm doğum (RRs=1.63), hipertansiyon (RRs=2.48) ve gebeliğin indüklediği hipertansiyonu (RRs=4.45) risk faktörü olarak değerlendirmişlerdir.[12] Hasegawa ve ark. yaptıkları araştırmada farklı olarak <20. gebelik haftasından önce anemi varlığını (aOR=4.05), gebelik haftasına göre küçük (SGA) fetus varlığını (aOR=5.20) ve antenatal takip boyunca SGA fetusun (aOR=5.39), preterm uterin kontraksiyonların (aOR=5.96) ve preeklampsianın (aOR=3.37) varlığını dekolman plasenta için risk faktörleri olduğu bildirmişlerdir.[13] Arnold ve ark. da erken gebelik döneminde demir eksikliği anemisinin (Hb <10 mg/dl) dekolman plasenta riskini 3.6 kat arttırdığını bildirmişlerdir.[14]
Hung ve ark. Asya popülasyonunda dekolman plasenta için risk faktörlerini değerlendirmişler. Gebelik hipertansiyonunun (aOR=4.9; %95 CI: 3.3-7.3), oligohidroamniyosun (aOR=4.2; %95 CI: 2.7-6.7), polihidroamniyosun (aOR=3.3; %95 CI: 1.4-7.7), preterm erken membran rüptürünün (aOR=1.9; %95 CI: 1.1-3.1), maternal yaşın >35 olmasının (aOR=1.5; %95 CI: 1.1-2) ve VKİ’nin düşük olmasının (aOR=1.3; %95 CI: 1.0-1.6) dekolman plasenta için katsayılarını bildirmişlerdir.[15] Deutsch ve ark. ise 2010 yılında yaptıkları çalışmada zayıf kadınlarda dekolman plasenta riskinin arttığını (OR=1.4; %95 CI: 1:3-1.5) göstermişlerdir.[16] Salihu ve ark. da normal kilolu gebelerin haftalık kilo alımının ≤0.22 kg/hafta olması durumunda dekolman plasenta riskinin arttığını (aOR=1.8 (%95 CI: 1.5-2.2) ayrıca obezlerde de riskin azaldığını bildirmişlerdir.[17] Çalışmamızda dekolma plasenta saptanan grupta ortalama VKİ 29.3±4.8 olarak bulunmuş olup, gruplar karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanamamıştır.
Tikkanen ve ark.[10] dekolman plasenta için sigara kullanımının aOR’sini=1.8 (%95 CI: 1.1-2.9) ve Hung ve ark.[12] da aOR’sini=8.4 (%95 CI: 3.0-23.9) olarak bildirmişlerdir.[14] Çalışmamızda sigara kullanımı açısından gruplar karşılaştırıldığında anlamlı farklılık tespit edilmemesine (p=0.84) rağmen sigara kullananlarda dekolman plasenta daha fazla saptanmıştır. Yine çalışmamızda fetal cinsiyet açısından ilişki tespit edilememiş (p=0.096) olup, Aliyu ve ark. kız fetüslerde dekolman plasenta riskinin azaldığını bildirmişlerdir (OR=0.89; %95 CI: 0.86-0.93).[18]
Çalışmamızda; diğer çalışmalardan farklı olarak 0 Rh(+) kan grubuna sahip olguların %87.5’inde dekolman plasenta tespit edilmiş ve dekolman plasenta için OR=8.7 (%95 CI: 1.8-41) olarak bulunmuştur. Literatürde kan grupları ile dekolman plasenta arasındaki ilişkiyi içeren bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Sonuç

Sonuç olarak; dekolman plasenta risk faktörlerinin değerlendirilmesi hem maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin azaltılması, hem de gereksiz müdahale ve bunların olası komplikasyonlarından kaçınmak için önemlidir.

Kaynaklar

1. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:140-9.
2. Tikkanen M. Etiology, clinical manifestations, and prediction of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:732-40.
3. Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153:771-8.
4. Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L, Vintzileos AM. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol 2004;104:71-7.
5. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 1999;93:622-8.
6. Miller JM Jr, Boudreaux MC, Regan FA. A case-control study of cocaine use in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;172(1 Pt 1):180-5.
7. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005-16.
8. Kale A, Ecer S. Dekolman plasenta olgularının retrospektif analizi ve normal gebeliklerle karşılaştırılması. Dicle Tıp Dergisi 2005;32:161-4.
9. Çetin İ, Küçükbaş M, Dayıcıoğlu V, Vatansever D. Plasenta dekolmanı; risk faktörleri, takip ve tedavi protokollerimiz ve sonuçları. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2009;40:159-65.
10. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:700-5.
11. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;88:309-18.
12. Matsuda Y, Hayashi K, Shiozaki A, Kawamichi Y, Satoh S, Saito S. Comparison of risk factors for placental abruption and placenta previa: case-cohort study. J Obstet Gynaecol Res 2011;37:538-46.
13. Hasegawa J, Nakamura M, Hamada S, Ichizuka K, Matsuoka R, Sekizawa A, Okai T. Capable of identifying risk factors for placental abruption. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;doi:10.3109/14767058.2013.799659
14. Arnold DL, Williams MA, Miller RS, Qiu C, Sorensen TK. Iron deficiency anemia, cigarette smoking and risk of abruptio placentae. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:446-52.
15. Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Lo LM, Chiu TH, Hsieh TT. Risk factors for placental abruption in an Asian population. Reprod Sci 2007;14:59-65.
16. Deutsch AB, Lynch O, Alio AP, Salihu HM, Spellacy WN. Increased risk of placental abruption in underweight women. Am J Perinatol 2010;27:235-40.
17. Salihu HM, Lynch O, Alio AP, Kornosky JL, Clayton HB, Mbah AK. Extreme obesity and risk of placental abruption. Hum Reprod 2009;24:438-44.
18. Aliyu MH, Salihu HM, Lynch O, Alio AP, Marty PJ. Placental abruption, offspring sex, and birth outcomes in a large cohort of mothers. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:248-52.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Dekolman plasenta tanısı doğrulnan ve doğrulanmayan grupların tanımlayıcı özellikleri
	Tablo 2 Olguların başvuru şikayetlerinin dağılımı
	Tablo 3 Plasenta lokalizasyonlarının dağılımı
	Tablo 4 Kan gruplarına göre olguların dağılımı
	Tablo 5 Klinik bulguların dekolman plasentanta tanısı doğrulanmayan ve doğrulananlarda dağılımı