Erken term doğumlar: 37–39 haftalarda yaklaşım prensipleri

Giriş

İnsanda gebelik süresi, özellikle ovülasyondan itibaren belirlendiğinde dahi, önemli oranda değişkenlik göstermektedir. Yeni bir araştırmada ovülasyondan doğuma dek geçen ortanca sürenin 268 gün (38 hafta 2 gün) olduğu saptanmıştır.  Ayrıca, bir kadının doğumlarının benzer gebelik yaşlarında gerçekleştiği de gösterilmiştir. Dolayısıyla, her bir gebeliğin muhtemelen maternal faktörlerden de önemli oranda etkilenen “programlanmış” bir süresinin olduğu düşünülebilir.
Klasik olarak son adet tarihine göre 37. haftadan sonra fetüsün “olgunlaştığı” ve doğum için “uygun vaktin” geldiği düşünülmüştür. Ancak; “programlanmış” süresinden önce tıbbı veya tıbbi olmayan çeşitli nedenler ile doğumun gerçekleştirilmesinin sakıncaları olduğu da son yıllarda gösterilmiştir. Buna dayanarak 37+0/7 ila 38+6/7 gebelik haftalarını kapsayan dönem “erken term” olarak isimlendirilmiştir.
Erken term dönemde doğan bebeklerde, morbidite ve mortalite oranları 39-40 haftalarda doğanlara göre daha fazladır. Ayrıca, erken termde doğanların erken çocukluk (1-5 yaş) ve genç erişkinlik (18-36 yaş) dönemlerinde de mortalite oranlarında artış olduğu gösterilmiştir.
Erken term doğumların uzun dönem etkileri, mortalite artışı ile sınırlı olmayabilir. Geniş bir epidemiyolojik çalışmada, erken term doğan çocukların 5 yaşındaki eğitsel başarılarının daha düşük olduğu gösterilmiştir. Diğer bir araştırmada ise 37inci gebelik haftası içinde doğan bebeklerin çocukluk ve hatta adölesan dönemde, 39 hafta ve sonrasında doğanlara göre, davranışsal sorunlar yaşama riskinin birçok faktörden bağımsız olarak arttığı (olasılık oranı: 1.43) belirtilmektedir.
Bu yeni veriler, erken term dönemde doğanlarda kısa ve uzun dönemde morbidite ve mortalitede artışı desteklemektedir. Buna dayanarak, 37-39 haftalarda tıbbi dayanağı olmayan doğum indüksiyonu veya sezaryen doğumlardan kaçınılması önerilmektedir.
Bir dizi maternal, fetal ve plasental komplikasyon durumunda ise erken term dönemde doğumun gerçekleştirilmesi zorunluluk haline gelebilir. Doğum kararının kişiselleştirilmesi ve erken term doğuma bağlı istenmeyen etkilerin mevcut risk(ler) ile dengelenmesi gerekmektedir. Bu gerçeğe rağmen, uygulamada beklenenden fazla oranda doğum indüksiyonu kullanıldığı düşünülmektedir. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık her 4 gebeliğin biri doğum öncesinde indüklenmektedir. Bu nispeten yüksek oranın, çeşitli gebelik komplikasyonları varlığında anne ve bebek iyiliğini de riske atmadan, azaltılması amaçlanmalıdır.
Bazı durumlarda doğumun daha erken gerçekleştirilmesi, “optimal” sonuçlar açısından önerilebilir. Örneğin komplike olmayan dikoryonik ikiz gebeliklerde 38. gebelik haftasında doğum önerilmektedir. Benzer şekilde; geç başlangıçlı hafif gestasyonel hipertansiyon/preeklampsi olgularında 37. haftada doğum indüksiyonunun, sezaryen oranı veya yenidoğan komplikasyonlarını artırmaksızın, maternal komplikasyonları azaltabileceği gösterilmiştir. Fetal büyüme kısıtlılığı gösteren tekil gebeliklerde de yakın takip sonrasında 37-38. haftalarda doğumun planlanması önerilmektedir. Ancak; bazı durumlarda 39uncu gebelik haftasından önce doğumun gerçekleştirilmesi ek fayda sağlamayabilir. Bunlar arasında önceki gebelikte ölü doğum öyküsü ve mevcut gebelikte (bazı istisnalar dışında) fetal anomali varlığı gibi durumlar bulunmaktadır. Diyabetik gebelikler gibi bazı komplikasyonlarda ise doğumun zamanlaması tartışmalıdır ve “bekleme” ile fetal kayıp, makrozomi ve doğum travması riskleri artabilmektedir.
Sonuç olarak, erken term dönemde (37-39 hafta) doğanlarda kısa ve uzun dönem mortalite ve morbidite artmaktadır. Buna dayanarak, erken term dönemde tıbbi endikasyon olmaksızın doğumun planlanması uygun olmayacaktır. Bazı komplikasyonların varlığında ise gebeliğin devamı; kanama, uterin rüptür, ölü doğum ve benzeri ciddi riskleri artırabildiğinden 39 hafta öncesinde doğumun planlanıp gerçekleştirilmesi yerinde olabilir.

Anahtar Kelimeler

Erken term doğumlar: 37–39 haftalarda yaklaşım prensipleri