Tekrarlayan abortuslarda ampirik veya kanıta dayalı tıp uygulamaları

Giriş

Tekrarlayan gebelik kayıpları (TGK) gebeliğin 20. Haftasından önce tekrarlayan 3 ve daha fazla gebelik kaybını tanımlamak için kullanılır. Bazı yazarlar tekrarlayan gebelik kaybında tanıda 2 gebelik kaybının yeterli olduğunu savunmaktadırlar. Bunun nedeni epidemiyolojik çalışmalarda 2 veya 3 gebelik kaybından sonraki beklenen gebelik prognozları aynıdır.
Tekrarlayan gebelik kaybı toplumda yaklaşık %1 sıklıkta izlenmektedir. Genel olarak 3 grupta incelenir. Bunlar primer, sekonder ve tersiyer gruplardır. Primer TGK’da gebelikleri hepsi erken trimesterde kaybedilmiştir. Sekonder TGK ise gebeliklerden biri 20. haftayı geçmiştir. Tersiyer TGK ise canlı bir doğumdan sonra gebelik kayıpları vardır.

Etyoloji

Etyolojide halen yaklaşık vakaların yarısında herhangi bir neden bulunamamaktadır. Kadınlarda tek abortus oranı %10-20, iki abortus oranı %4 ve art arda 3 abortus oranı %1 civarındadır. Bir kez abortus sonrası canlı doğum oranı %80, iki kez abortus oranı %70, üç kez abortus sonrasında canlı doğum oranı ise yaklaşık %50-60 tır.

1. Anatomik nedenler

Bunlardan en sık nedenler; uterus septus, intrauterin adezyonlar, unikornis ve bikornis uteruslar, sub müköz myomlar ve büyük endometriyal poliplerdir.
Bunların içinde de en sık yaklaşık %55 sıklıkta uterus septuslar izlenmektedir. Burada en sık patoloji septumun avasküler olması nedeniyle plasentasyonun yetersizliği görülmektedir.
Anatomik nedenleri cerrahi tedavisi sonrasında canlı doğum oranları çok iyidir.

2. Genetik nedenler

Anormal kromozomal yapıya sahip gebeliklerin yaklaşık %90’ı abortus ile sonuçlanır. Gebelik haftası arttıkça da kromozom anomalisi oranı azalmaktadır. Örneğin 8-11. haftada kromozom anomali oranı %50 iken, 20. haftadan sonra bu oran %6-12 olmaktadır.
Parental kromozomal bozukluk normal popülasyonda %0.6, TGK olgularında ise yaklaşık %4.1-11 oranında izlenmektedir. Bu anomalilerden en sık saptanan translokasyonlardır.
ACOG ve RCOG paternal kromozomal analizinin yapılmasını kabul ediyorlar, ancak tedavideki etkinliğinin düşük olduğunu belirtiyorlar. Çünkü yapısal kromozom anomalisi olan çiftlerin yaklaşık %70 kadarı bir sonraki gebeliklerinde sağlıklı çocuk sahibi olabilmektedirler.
Preimlantasyon genetik tanı ise hem pahalı, hem de kullanımı için bilimsel veriler yetersiz olduğu için rutin kullanımı önerilmemelidir.

3. Enfeksiyonlar

TGK olgularında kanıtlanmış herhangi bir enfeksiyon etkeni yoktur. Sıklıkla bakteriyel vajinozis suçlanmıştır. Ancak bakteriyel vajinozis tarama ve tedavisinin herhangi bir faydası kanıtlanamamıştır.

4. Endokrin nedenler

Luteal faz yetmezliği, hiperprolaktinemi, PCOS, hiperandojenik durumlar, tiroid fonksiyon bozuklukları ve DM TGK nedenleri arasında sayılmaktadırlar. LFY de progesteron seviyelerinde düşüklük NK hücre fonksiyonu ve sitokin sentezindeki bozukluklar nedeniyle TGK olabilmektedir. Yine DM olan hastalarda HbA1c ≤ %7.5 ise abortus oranları azalmaktadır. Yine TGK olan hastaların %36-56’sında PCOS saptanmıştır.

5. Trombofililer

Gebelik kendisi bir hiperkoagulabilite nedenidir. Trombofililer konjenital ve akkiz olarak sınıflanabilirler.
Kalıtsal trombofililerde tromboz, plasental yetmezlik, preeklampsi, IUGR ve intrauterin ölüm görülebilmektedir. Ancak TGK ile ilişkisi net olarak açıklanamamıştır. Bu nedenle taranmaları tartışmalıdır.

6. İmmünolojik nedenler

Otoimmün olarak en sık görülen antifosfolipid sendromudur (APS). APS tanısında klinik olarak obstetrik ve vasküler tromboz kriterlerinden en az biri ve laboratuar kriterlerinden en az biri bulunmalıdır.
Tedavide aspirin ve heparin tedavisinin birlikte kullanılmasıyla çok başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
Alloimmün neden olarak ise neden fetal genetik yükün %50’sinin paternal kaynaklı olması nedeniyle fetüsün anne tarafından reddedildiği teorisi göz önündedir. Ancak bunun tedavisi için paternal lökosit immünizasyonu ve İV immun globulin tedavilerinin bir faydası yoktur.

7. Diğer nedenler

Bu nedenler arasında sigara, arsenik, civa, kafein, etanol, kurşun, etilen oksit ve radyasyon gibi patojenler sayılmaktadır.

Açıklanamayan TGK Tedavi

1. Aspirin ve heparin:
Aspirin + heparin tedavisinin APS dışında hiçbir TGK olgusunda kanıtlanmış yararı yoktur. HABENOX çalışmasında trombofili olsun veya olmasın aspirin, heparin veya kombine uygulanmasının herhangi bir başarısı gösterilmemiştir.
2. Metformin
Eğer hastalarda hiperandrojenemi, hiperinsülinemi varsa metformin tedavisiyle abortus oranları azalmaktadır. Ancak rutin kullanımında herhangi bir faydası kanıtlanamamıştır. ACOG rutin kullanımı için halen yeterli kanıt olmadığını belirtmektedir.
3. Bromokriptin
Hiperprolaktinemik hastalarda bromokriptin tedavisi ile gebelik kaybının azaldığı 1998 yılında Hirahara ve arkadaşları tarafından bir çalışmada gösterilmiştir. Ancak daha sonra bu bulgu desteklenememiştir. RCOG (2003 yılında) TGK durumlarında bromokriptin tedavisinin kanıta dayalı tedavide yeri olmadığını belirtilmiştir.
4. LH süpresyonu
Erken folliküler fazda yüksek LH ile abortus oranların %12 den %65 oranına çıktığı 1990 yılındaki bir çalışmada gösterilmiştir. Ancak 2002 yılındaki bir çalışmada ise bunun doğru olmadığı saptanmıştır. Çalışmalarda LH süpresyonu için GnRH analoğu kullanılmıştır. Ancak TGK etkinliği gösterilememiştir.
5. Progesteron
Açıklanamayan TGK progesteron kullanımının yararı olduğunu belirten çalışmalar var olmakla beraber, bunlar metodolojik olarak zayıf yayınlardır. ACOG (2002 yılında) ve RCOG (2006) yılında açıklanamayan TGK da progesteronun etkinliğinin kanıtlanmadığını belirtmişlerdir.
6. hCG
hCG progesteron sekresyonunu arttırarak TGK oranlarını azaltabilir. Ancak çalışmalarda etkinliği gösterilememiştir.
7. Yatak istirahati
Açıklanamayan TGK da yatak istirahatinin yararı yoktur. Tam tersine tromboz, kas atrofisi ve strese neden olduğu için zararı olabilir.
8. İlişki yasağı
Etkinliği kanıtlanamadığı için koitus yasağı önerilmemektedir.
9. Diyet ve vitaminler
Düşük protein, süt ve vitaminden fakir beslenme TGK nedeni olabildiği 2001 yılındaki bir çalışmada belirtilmiştir. Ancak 35.353 gebeyi içeren bir çalışmada vitaminlerin TGK olgularında etkinliği gösterilememiştir.

Sonuç

1. TGK önemli bir problem olmakla beraber halen kanıta dayalı tedavisi yoktur.
2. APS taraması ve saptanması durumunda aspirin + heparin kombine tedavisi etkindir.
3. Anatomik patolojilerin düzeltilmesi gebelik oranların arttırır.
4. Ampirik tedavilerin hiçbirinin etkinliği kanıtlanamamıştır.
5. Aileye tedavi edilmese bile yaklaşık %50-60 oranlarında bir sonraki gebeliklerinde canlı doğum oranı olabileceği anlatılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Tekrarlayan abortuslarda ampirik veya kanıta dayalı tıp uygulamaları