İntrauterin büyüme kısıtlılığında fetal kalbin değerlendirilmesi

Giriş

Normal fetal büyüme; genetik olarak önceden belirlenmiş büyüme potansiyeli ile bunun fetal, plasental ve maternal faktörler ile kontrolü yoluyla gerçekleşen bir süreçtir. The American College Of Obstetricians And Gynaecologists (ACOG) İUBK’i tahmini doğum ağırlığının gestasyonel yaş için 10 persentil altında olması olarak tanımlamaktadır. Tahmini doğum ağırlığı 10 persentil altında olan fetüslerin % 50-70 ‘i ebeveynlerin yapısal ve etnik özelliklerine göre normal büyüme paternine sahip fakat yapısal olarak küçük fetüslerdir. İntrauterin ölümlerin %52’sinin ve perinatal mortalitenin %10’unun İUBK ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
İUBK nedenleri; fetal, plasental ve maternal nedenler olarak üç kategoride incelenir. İUBK olgularının büyük çoğunluğunda ana neden uteroplasental yetmezliktir. Gebelik sonuçları etiyolojiye bağlı olduğundan sonraki ilk adım; İUBK şüphesi olan annelerde altta yatan nedeni belirlemek olmalıdır. Etkin intrauterin tedavi olmadığında etkilenmiş fetüslerde doğum zamanın doğru belirlenmesi antenatal izlemde kritik öneme sahiptir. Kötü perinatal sonuçları belirlemede bağımsız en önemli faktör gestasyonel yaş olup en büyük risk 32-34. haftadan önce olan doğumlardadır. Tedavinin ana amacı; gebeliğin uzatılmasıyla meydana gelebilecek intrauterin ölüm ve geri dönüşümsüz çoklu organ disfonksiyonuna bağlı risklerin; preterm doğum risklerinden fazla olduğunda doğumu gerçekleştirmektir.
İUBK fetüsün tedavisinde iki prensip vardır. Bunlar akciğer matürasyonu için 34. gebelik haftası altında steroid tedavisi ve doğumdur. IUBK vakalarında en kritik karar doğum zamanıdır. Prematüriteye bağlı kötü perinatal sonuçlarla intrauterin fetal ölüm arasındaki dengenin sağlanması başarılı obstetrik yönetim için gerekli koşuldur.
Fetal hareket ve tonus kaybı ph 7.1-7.2’nin altına ortaya çıkar. Duktus venozus doppler indeksleri yükseliyor, a dalgası kaybolmuş veya tersine dönmüş, umbilikal vende pulsasyon mevcut, BPP< 6’nın altında, anhidramniyoz ve NST’ de geç deselerasyon varlığında doğum vakit geçirmeden gerçekleştirilmelidir. Bununla beraber konvansiyonel fetal iyilik hali testlerinde bozulma veya venöz doppler değişiklikleri çoğu zaman terminal bulgulardır. Artmış fetal serebral kan akımının bile geri dönüşsüz merkezi sinir sistemi hasarının olası başlangıcı olabildiği düşünülecek olursa daha erken ortaya çıkan ve yalancı pozitiflik ve negatifliği daha az olan bir yönteme olan ihtiyaç ortadadır. IUBK olan fetusların izlem ve doğum kararının verilmesinde kullanılan arteriyel ve venöz doppler ölçümlerine ek olarak IUBK kısıtlılığı ile ortaya çıkan kardiyak disfonksiyonun değerlendirilmesinde E/A oranı, kısalma ve ejeksiyon fraksiyonu, mitral kapakta M-mode’da annuler yer değiştirme, triküspid regurjitasyonu, aortik istmus akımı, modifiye Tei indeksi, myokardiyal doku doppleri gibi tekniklerden yararlanılabilir.
Ejeksiyon zamanı ve fraksiyonu sistolik fonksiyonun değerlendirmesinde kullanılabilen bir yöntemken, E/A oranı diastolik fonksiyonun değerlendirilmesinde başvurulan bir tekniktir.
Hem sistolik hem de diastolik fonksiyon parametrelerini içinde barındıran myokardiyal performans indeksi gebelik haftasına bağlı olmayan ve ejeksiyon fraksiyonu ile güçlü korelasyon gösteren bir ölçümdür. Aşağıdaki formüle göre hesaplanır;
MPI=İzovolümetrik Kontraksiyon Zamanı (ICT) + İzovolümetrik Relaksasyon Zamanı (IRT) / Ejeksiyon Zamanı (ET).
MPI’nin 0.43’ün (%95 persentil) üzerinde olması anormal olarak kabul edilir. MPI gebelik haftası ilerledikçe hafif bir artış gösterebilir. Bunun nedeni gebelik haftası ilerledikçe ICT’de değişiklik olmazken, IRT’deki artış ve ET’deki azalmadır. MPI IUBK olan fetuslarda ortaya çıkan diastolik disfonksiyonun bir sonucu olarak bu fetuslarda artar.
Myokardiyal doku doppleri, geç başlayan IUBK veya SGA (Small for Gestational Age) olarak kabul edilen olgularda postnatal dönemde ortaya çıkmaya başlayan kardiyak problemlerin prenatal dönemde ortaya çıkmaya başladığını ortaya koymuştur. Bu yenidoğanlarda Atrial natriüretik peptid ve troponin I’in umbilikal kord kan örneklerinde saptanması myokardiyal hasarın prenatal dönemde ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir.
Triküspit ve mitral kapak annuluslarının sistolle beraber apikal hareketlerinde azalma IUBK olan fetuslarda tanımlanan bir diğer kardiyak disfonksiyon bulgusudur.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda myokardiyal performans indeksi konvansiyonel doppler bulgularından daha erken fetal kötüye gidişi ortaya koyabilmektedir. Öte yandan gerek doku doppleri, gerekse AV kapaklarda annuler hareketlerin değerlendirilmesi fetal kardiyak fonksiyonun direkt değerlendirme teknikleri olması nedeniyle MPI’a göre gelecekte daha fazla klinik fayda vadetmektedir.

Anahtar Kelimeler

İntrauterin büyüme kısıtlılığında fetal kalbin değerlendirilmesi