Plasenta akreta: Tanı ve yönetimi

Giriş

Plasenta akreta (PA) hayatı tehdit eden ve yönetiminde de multidisipliner bir yaklaşım gerektiren obstetrik bir tablodur. PA insidansı sezaryen artışına paralal olarak artmaktadır. Antepartum PA tanısının konulması multidisipliner planın yapılmasına, potansiyel maternal-neonatal morbidite ve mortalitelerinin azalmasına yol açar.

Tanı

PA genel olarak klinik bir terimdir; plasentanın uterin duvara invaze olmasını ve ayrılmamasını ifade eder. PA tanısı için Grayscale ultrasonografi yeterli kabul edilmektedir. Diğer üst segment ultrasonlarla daha kolay tanı konur. Belirsiz olgularda MRI da yardımcı olabilir.
PA doğumda masif kanama ve sorunlara yol açabilir; Disseminated intravascular coagulopathy (DIC), histerektomi, üreter yaralanması, mesane yarlanması, barsak yaralanması, nörovasküler yapıların yaralanması, adult respiratory distress syndrome (ARDS), akut transfüzyon reaksiyonu, elektrolit imbalansı ve böbrek yetmezliği görülebilir. PA olguları doğumda 3000-5000 ml kan kaybedebilirler. PA olgularının %90’ı kan transfüzyonuna ve bunların %40’ı 10 ünitenin üzerinde eritrosit süspansiyonuna gereksinim duyarlar. PA olgularında maternal mortalite oldukça yüksek ve %7 olarak verilmiştir. Maternal mortalite optimal transfüzyon yönetimi ve cerrahi girişime rağmen gelişebilir.

Patogenez

PA’nın üç tipi vardır:
1. Plasenta akreta: %75-78oranında görülür ve plasenta myometriuma yapışmış ancak penetre olmamıştır.
2. Plasenta inkreta: %17. Plasenta myometriuma penetre olmuştur.
3. Plasenta perkreta: %5-7. Plasenta miyometriuma, serozaya ve hatta pelvik organlara da penetre olmuştur.

Insidans

Plasenta akreta insidansı sezaryen doğum artışına paralel olarak artmaktadır. 1960’larda 1/30.000 doğum, 1985-1994 arasında 1/ 2.510 doğum, 1982-2002’de 1/533 doğum, günümüzde insidans çok daha artmıştır

Risk Faktörleri

Tekrarlayan sezaryen doğumlar (en sık), ileri anne yaşı, multiparite, geçirilmiş myomektomi, Asherman sendromu, submuköz leiomyomlar, termal ablasyon ve uterin arter embolizasyonu. Sezaryen doğum yapan kadınlarda myometrial hasar ve skar oluşur. Plasenta previa bu uterin skar üzerine yerleşirse plasenta akreta için büyük risk taşır. Uterin cerrahi skarı olmayan plasenta previa olgularında plasenta akreta riski %1-5’tir. Tekrarlayan sezaryen doğum sayısı ile PA riski artar: ilk CS %3, ikinci CS %11, üçüncü CS %40, dördüncü CS %61 ve beşinci CS %67.

Prepartum Tanı

Multidisipliner planın yapılmasını, potansiyel maternal ve neonatal morbidite ve mortalitenin azalmasını sağlar. Tanı genellikle ultrason ile konur, nadiren ve belirsiz olgularda MRI da kullanılabilir.

Ultrasonografi

Transvaginal sonografi (TVS) ve transabdominal sonografi (TAS) tanıda tamamlayıcı yöntemlerdir. TVS alt uterin segment ve plasenta previa tanısı için tamamlayıcıdır. Normal bir plasentanın yapışma yeri plasenta ile mesane arasında hipoekoik bir sınırla ayrılır. Gebeliğin 15-20 haftaları arasında plasenta içinde lacun sayısında artış PA tanısı için en prediktif değerdir. Bu lacunlar güve yeniği veya İsviçre peyniri görünümünü verir ve Grayscale ultrason PA tanısı için yeterlidir.
Ultrasonografi bulguları: düzensiz şekilli plasental lacun (vascular spaces), plasentayı saran ince myometrium, retroplasental doku kaybı «clear space», mesane içine doğru protruze olan plasenta, uterin seroza ve mesane arayüzünde damarlanma artışı ve C/P Doppler US’de lacun içine kan tribülansı izlenebilir.
Magnetic Resonance Imaging (MRI): MRI ultrasona göre pahalı bir yöntemdir. PA tanısında US ile MRI tanısal değeri benzerdir. MRI, US tanısına çok az şey katabilmektedir. Tanı için deneyim gerektirir. MRI, belirsiz olgularda (posterior PA gibi) ve parametrial invazyonu göstermede yararlı olabilir.

Yönetim

Genel yaklaşım: PA tanısı konulan olgular, yeterli ve deneyimli obstetrik timi, kan bankası ve yandal desteği olan tersiyer perinatal bakım merkezine transfer edilmelidir. Massif kan kaybı riski nedeniyle preoperatif annenin hemoglobin ve hematokrit değerlerine bakılmalıdır. PA olgularının çoğunda ani başlayan masif kanama nedeniyle acil preterm doğum gereksinimi doğabilir.
Doğum planı içinde kimler olmalı? Hasta güvenliğini artırmak için eğer mümkünse: deneyimli obstetrik takımı: Anestezist, Obstetrisyen, Jinekolojik Onkolog, Yoğun bakımcı, Maternal-fetal Tıp Uzmanı, Neonatolog, Urolog, Hematolog, Girişimsel radyolog.
Doğumun planlanması: PA olgularının doğumları bireyselleştirilmelidir. Bu karar hasta, obstetrisyen ve neonatolog ile birlikte verilmelidir.
Hasta danışmanlığında: hasta ve eşine muhtemel histerektomi riski, masif kanama riski ve maternal morbidite-mortalite riski anlatılmalıdır. Burada temel prensip planlı doğumdur. Acil doğumun planlı doğuma göre kan kaybı ve komplikasyonları daha fazladır. Planlı doğuma rağmen her hasta için acil durum ortaya çıkabilir ve maternal hemoraji için şu protokol takip edilmelidir:
1. Doğum zamanı bireyselleştirilmelidir, hastanın tercihine ve koşullarına bağlı olmalıdır.
2. Bir seçenek amniyosentez ile fetal akciğer maturitesini saptandıktan sonra doğurtmaktır.
3. Ancak son zamanlarda stabil hastalarda amniyosentez yapmadan 34. haftada doğum önerilmektedir.
4. Antenatal steroid kararı ve uygulama zamanı bireyselleştirilmelidir.
Planlı doğumdaki prosedürler: intraoperatif olası komplikasyonlara karşı önlemler alınır
1. Preoperatif anestezist değerlendirmesi
2. Anestezi tipi (genel veya lokal) hastanın ve klinik durumuna göre seçilmelidir
3. Profilaktik antibiyotik ve tekrar doz cerrahiden 2-3 saat sonra veya tahminen 1500 cc kan kaybından sonra verilmelidir
4. Preoperatif üreteral stent takılması cerrahi yaralanmaya karşı koruyucu olabilir
5. Mesane irrigasyonu ve drenajı için üç girişi olan foley kateter takılabilir
6. Massif hemorajiye karşı preoperatif kan bankası haberdar edilmeli ve desteği alınmalıdır.
7. Taze kan ve TDP ve koagulasyon faktörleri verilmelidir

Cerrahi Yaklaşım

ACOG temelde iki yaklaşım belirlemiştir, bunlar; preterm sezaryen histerektomi ve plasenta yerinde bırakılmasıdır. Aslında birçok hasta için özellikle çocuk arzusu olan kadınlarda en temel yaklaşım konservatif yaklaşım olmalıdır.
1. Konservatif yaklaşım: fertilitesini tamamlamamış olgular için ideal olan yöntemdir. Ancak her zaman başarılı olmayabilir. Burada cerrahın ve cerrahi timin deneyimi ve becerisi rol oynar. Fetüs çıkarıldıktan sonra plasenta çıkarılır, uygun mekanik kompresyon ve dikiş yapılır. Öncelikle kanama kontrol altına alınır. Hastanın durumuna göre ve cerrahın başarısına göre uygulanabilecek pek çok yöntem vardır.
2.  Preterm sezaryen histerektomi: Bu yaklaşım çocuk arzusu olan kadınlarda ilk seçenek olmamalıdır. Bu olgularda insizyon seçimi hastanın durumuna bağlı olmakla beraber midline insizyon, transfundal klasik insizyon önerilmektedir.
3.  Plasenta yerinde bırakılması: Kord kısa kesilip çıkarıldıktan sonra, plasenta yerinde bırakılır. Sonradan histerektomi riski ~%20’dir. Başarılı gebelikler de bildirilmiştir.]
4.  Girişimsel radiolojik yöntemler: bu yöntemin yararı kanıtlanamamış ve pratik değildir.
5. Methotrexate (MTX): Folat antagonistidir. PA tedavisinde genel görüş; trofoblastik aktivite durduğu için inefektif olduğu kabul edimektedir.

Sonuç ve Öneriler (ACOG)

1. Daha önce serzaryen doğum nedeniyle myometrial hasar gelişen, plasenta previa anterior veya posteriordan uterin skar üzerine yerleşen kadınlar PA için büyük risk altındadır.
2. Plasenta akreta olgularında maternal mortalite %7 dolaylarındadır.
3. PA tanısı için ultrasonografi yeterlidir.
4. PA olguları, doğum için yeterli pratiği ve deneyimi olan, diğer branşlardan destek alabilen hastanelere (tertiary perinatal care center ) refere edilmelidir.
5. Hasta güvenliğini artırmak için deneyimli obstetrik time (obstetri cerrah, ürolog, genel cerrah, jinekolojik onkolog) gereksinim vardır.
6. PA olgularının doğumu, spesialize tersiyer merkezlerde daha güvenlidir.
7. Bu kadınlara histerektomi, masif kanama ve maternal mortalite riski olabileceği preoperatif anlatılmalıdır.
8. Planlı doğum amaçlanmalıdır, ancak acil doğum olasılığı her hasta için unutulmamalı ve önlem alınmalıdır.
9. Doğum zamanlaması hasta koşullara bağlı olarak, kişiye özel olmalıdır.
10. Stabil hastalarda amniyosentez yapmaksızın anne ve yenidoğan sonuçları birlikte optimize edildiğinde 34. haftada doğurtulmalıdır.
11. Antenatal kortikosteroid kullanımı ve zamanı bireyselleştirilmelidir.
12. Genel olarak PA olgularında; plasentanın içerde bırakılması ciddi kanamalara yol açması ve planlı preterm sezaryen histerektomi önerilen yönetimdir.
13. PA olgularında cerrahi yönetim bireyselleştirilmelidir

Anahtar Kelimeler

Plasenta akreta: Tanı ve yönetimi