Preterm erken membran rüptürü olan gebelerin perinatal sonuçlarının değerlendirilmesi

Amaç

Kliniğimize başvuran, preterm erken membran rüptürü olan gebelerin perinatal sonuçlarının değerlendirilmesinin yapılması.

Yöntem

Çalışma, kesitsel bir araştırma olarak planlandı. Çalışmaya katılan olgular, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı ve Gebe Polikliniğine Ocak 2009 - Temmuz 2011 tarihleri arasında başvuran erken membran rüptürü olan gebeler arasından seçildi. Çalışmaya 26.-37. gestasyonel hafta arasındaki, obstetrik ve maternal patolojik bulgusu olmayan 40 preterm erken membran rüptürü (PEMR) olgusu dahil edildi.

Bulgular

Preterm erken membran rüptürü olan 40 olgunun yaş ortalaması 31.2 idi. Preterm erken membran rüptürü gelişen olguların, membran rüptürünün gerçekleştiği gebelik haftası ortalaması 32.5 idi. İzlem süreleri ortalama 5.8±2.6 gün olan olgularımızın ortalama doğum haftası 33.5±3.19 olarak bulundu. Preterm erken membran rüptürü olgularında neonatal sepsis gelişme sıklığı %20.0 (8/40) olarak bulundu.   

Sonuç

Preterm erken membran rüptürü, perinatal sonuçları etkileyen bir obstetrik problemdir. Hastalar çok dikkatli bir şekilde değerlendirilerek gebelik haftası ve enfeksiyon bulguları başta olmak üzere tüm faktörler göz önüne alınmalı ve uygun tedavi yöntemi planlanmalıdır. Özellikle PEMR olguları, yenidoğan yoğun bakım servisinin olduğu ileri merkezlerde takip ve tedavi edilmelidir.  

Anahtar Kelimeler

Preterm erken membran rüptürü, perinatal sonuçlar, neonatal sepsis.

Giriş

Preterm eylem ve doğum, tıp ve teknolojideki gelişmelere karşın çağdaş obstetrikte halen güncelliğini korumakta ve perinatal morbidite ve mortaliteye neden olan sorunların başında gelmektedir. Çağdaş obstetrik anlayışının gelişmesi ile diğer obstetrik komplikasyonların oranında azalma meydana geldiği halde preterm eylem tedavisi için bugüne kadar geliştirilen tedavi yöntemleri ile preterm doğum ve preterm erken membran rüptürü insidansı azaltılamamıştır. Bu nedenle erken
doğuma bağlı morbidite ve mortalite insidansında göreceli bir artış meydana gelmiştir.[1] Preterm eylem sonucu doğan bebeklere ait mortalite oranı konjenital anomaliler dışlandığında, perinatal ölümlerin %85’ini oluşturmaktadır.[2]
Erken membran rüptürü (EMR) fetal zarların doğum başlamasından en az bir saat önce yırtılması ve amniyon sıvısının akmasıdır, böylece fetus ve dış ortam arasındaki bariyer yıkılmış olur. Otuzyedinci gebelik haftasından önce meydana gelirse, preterm erken membran rüptürü (PEMR) denir. Etyoloji, komplikasyon ve sonuçlar açısından PEMR ve EMR benzemektedir; ama PEMR'de membran yırtılmasında asıl rol oynayan nedenin koriyodesidual bölgedeki enfeksiyon olduğu düşünülmektedir.[3-7]
Erken membran rüptürü, tüm gebeliklerin %10’unda görülmekle birlikte olguların %60-80’i term gebelerde, %20-40’ı 37. haftadan küçük gebelerde meydana gelmektedir.[6] Preterm EMR tüm doğumların %2-3’ünde görülmekte olup, preterm doğumun en sık nedenidir.[8] Otuzikinci haftadan önce spontan erken preterm doğumlar sıklıkla klinik veya subklinik enfeksiyon bulgularına eşlik ederler. Yenidoğanda uzun dönem morbidite ile beraberdir. Sonraki gebeliklerde yineleme oranı daha fazladır.
Otuzikinci haftadan sonraki spontan preterm doğumlar uterin kontraksiyon frekansında artma ve artmış uterin hacim (polihidroamnios, çoğul gebelik) ile sıklıkla ilişkilidir. Çok az olasılıkla infeksiyon ile komplikedir. Prematürite ile ilişki kurulan mikroorganizmalar Neisseria gonorrhea, B grubu streptokoklar, Bacteriodes türleri ve diğer anaeroblar, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis ve mikoplazmalardır.[5,6,9-12] Birçok çalışmada bakteriyel vajinozis ile preterm doğum ve PEMR arasında ilişki bulunmuştur.[1,5]
Preterm EMR’de en önemli komplikasyonlar, erken doğum dolayısıyla prematürite, maternal ve fetal enfeksiyonlar, umbilikal kord basısına veya kordon sarkmasına bağlı hipoksi ve asfiksi, pulmoner hipoplazi ve fetal deformitelerdir.[4,6]
Preterm EMR tanısı kesinleştikten sonra, acil doğumu gerektirecek maternal ve/veya fetal endikasyonlar araştırılmalıdır. Fetal endikasyonlar içinde en acil olanlar, kord prolapsusu ve kompresyonuna bağlı bradikardi; maternal endikasyonlar içinde ise, koriyoamnionittir. Preterm EMR’de tedavi, acil doğum ile bekle gör arasında çok geniş bir yelpazede gerçekleşmektedir. Bu geniş dağılımı gebelik yaşı, latent periyod süresi, eşlik eden medikal ve obstetrik komplikasyonlar, enfeksiyon, mekonyum varlığı, pozitif vagina kültürü, reaktif olmayan non-stres test (NST), variable deselerasyon, serviks olgunluğu ve prezentasyon şekli etkilemektedir.[6] Preterm EMR’de tedavide temel yaklaşım prematür doğumu engellemek, bu arada fetus ve anne için enfeksiyon riskini azaltmak, amniyotik sıvı kaybını ve fetal distres gelişimini önlemektir.
Çalışmamızda kliniğimize başvuran, PEMR olan gebelerin perinatal sonuçlarını literatür bilgileri ışığında inceledik. 

Yöntem

Çalışma kesitsel bir araştırma olarak planlandı. Çalışmaya katılan olgular, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı, Perinatoloji Bilim Dalı ve Gebe Polikliniğine Ocak 2009 - Temmuz 2011 tarihleri arasında başvuran, PEMR olan gebeler arasından seçildi. Çalışmaya 26.-37. gestasyonel hafta arasındaki obstetrik ve maternal patolojik bulgusu olmayan gebeler dahil edildi. Gebeler belirlemiş olduğumuz maternal (diabetes mellitus, kalp hastalığı, preeklampsi- eklampsi, plasenta dekolmanı, çoğul gebelik, polihidroamnios, akut ateşli hastalık) ve fetal (ağır intrauterin gelişme geriliği, ölü fetus, yaşamla bağdaşmayan fetal anomali) faktörlerin varlığında çalışmaya dahil edilmedi.
Preterm EMR tanısı; hastanın anamnezi dikkate alınarak, kuru vaginal spekulum muayenesinde aktif su gelişi gözlenmesi ile konuldu. Aktif su gelişi gözlenmeyen hastalarda ise; ek olarak vaginal turnusol kağıdı ile pH ölçümü yapılarak tanı konuldu. Ek olarak bütün hastalarda tanı, daha hassas bir yöntem olan AmniSure testi yapılarak doğrulandı (AmniSure, N-Dia Inc., New York, NY, ABD; tek basamaklı immunoassay testtir. Test, membran rüptürü olduktan sonra serviko-vaginal bölgede bulunan az miktarda plasental alfa mikroglobulin [PAMG- 1] proteinini tespit etmek üzere monoklonal antikor çiftlerinin kullanılmasından oluşmaktadır. PAMG- 1, plasentanın desidual kısmındaki hücreyle tarif edilen bir proteindir. Gebelik sırasında PAMG- 1 amniyon sıvısı içinde bulunur.). Eğer hasta aktif doğum eyleminde ise veya koriyoamniyonitin klinik bulguları yatış anında tespit edilmişse çalışmaya dahil edilmedi. Gestasyonel hafta son adet tarihine göre belirlendi. Ek olarak gebenin son adet tarihi, 1. trimesterde yapılan baş- popo mesafesi (CRL) ölçümü ile doğrulandı.
Bütün hastalar çalışma ile ilgili önceden hazırlanmış olan aydınlatılmış onam ile bilgilendirildi. Bütün hastalar hastaneye yatırılarak takip edildi. Bütün hastalar doğum servisinde; vital bulgular, uterin hassasiyet ve günlük NST ile takip edildi.
Bütün hastalara ampirik olarak ampisilin 4 g/gün başlandı. İdrarda koloni sayımında 100.000’in üzerinde koloni tespit edilen hastaların, antibiyogram sonuçlarına göre kullanılan antibiyotiği değiştirildi. Antibiyoterapiye kesintisiz yedi gün devam edildi. Otuzdördüncü gebelik haftasının altındaki bütün gebelere fetal akciğer matürasyonunu sağlamak amacı ile 12 saat ara ile toplam 2 doz 12 mg betametazon intramuskuler olarak yapıldı.
Aktif doğum eylemi başladığında, fetal distres durumu tespit edildiğinde ve koriyoamnionit bulguları saptandığında (38 derecenin üzerinde maternal ateş, uterin hassasiyet, kötü kokulu akıntı, maternal taşikardi, fetal taşikardi ‘160 atım/ dakika ve üzeri’, beyaz küre yüksekliği ‘15.000 lökosit/ mikrolitre ve üzeri’, artmış CRP) konservatif yönetime son verildi. Hastalar obstetrik endikasyonlar doğrultusunda normal doğum, indüksiyonlu normal doğum ve sezaryen ile doğurtuldu. Doğum sonrasında hastaların doğum bilgileri (gebenin yaşı, parite, PEMR zamanı, PEMR takip süresi, indüksiyon yapılıp yapılmadığı, doğum şekli, sezaryen endikasyonu, doğum kilosu, bebeğin 1. ve 5. dakika Apgar skoru, bebeğin cinsiyeti) kayıt edildi. Neonatal sepsis tanısı; klinik bulgular (solukluk, letarji, irritabilite, apne, respiratuar distres, bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, kusma, ateş) ve/veya pozitif kan ve mide aspiratı kültürü eşliğinde konuldu. Tanımlayıcı analizde yüzdeler, ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerler kullanıldı.

Bulgular

Çalışmamızda, PEMR olan 40 hasta klinik gebelik takibine alındı. Olgularımızın yaş ortalaması 31.2±5.3, gravida ortalaması 2.1±1.3, parite ortalaması 0.7±0.3 idi (Tablo 1). Preterm EMR gelişen olguların, membran rüptürünün gerçekleştiği gebelik haftası ortalaması 32.5±3.3 (minimum: 26.0 - maksimum: 36.0) idi. Olgularımızın ortalama doğum haftası ise 33.5±3.19 (minimum: 27.0 - maksimum: 37.0) idi (Tablo 1). Preterm EMR olgularının izlem süreleri ortalama 5.8±2.6 (minimum: 3.0 - maksimum: 15.0) gündü.
Preterm EMR olgularının %75.0’inde (n=30) maternal CRP yüksekti. Maternal beyaz küre yüksekliği olguların %80.0’inde (n=32) vardı.
Preterm EMR olgularının %57.5’i indüksiyonlu normal doğum ile, %12.5’i normal doğum ile, %30’u ise sezaryenle doğurtuldu (Tablo 2). Sezaryen endikasyonlarının %41.7’si fetal distres, %33.3’ü eski sezaryen, %25.0’i baş pelvis uygunsuzluğu idi.
Bebeklerin cinsiyetlerine göre PEMR varlığı incelendiğinde erkek bebek varlığında PEMR %59.1 görülürken, kız bebek varlığında %43.8 görülmektedir. Bebek cinsiyetleri arasında PEMR görülmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p=0.186).
Olgularımızın ortalama doğum kilosu 2184.38±757.8 (minimum: 400.0 - maksimum: 3280.0) idi (Tablo 1). Olgularımızın 1. dakika Apgar skoru ortalaması 5.74, 5. dakika Apgar skoru ortalaması ise 7.25 olarak bulundu. Preterm EMR olgularında neonatal sepsis gelişme sıklığı %20.0 (8/40) olarak bulundu.

Tartışma

Erken membran rüptürü, etyolojisi belirsiz ve tanısı zor, ciddi maternal, fetal ve neonatal riskler ile ilişkili, yaklaşım stratejileri çok çeşitli ve tartışmalı olan bir obstetrik sorundur.
Olguların çoğu 37. gebelik haftasından sonra görülmekle beraber EMR’nin genellikle tüm gebeliklerin %10’unda oluştuğu kabul edilir.[13] Preterm EMR ise tüm gebeliklerin yaklaşık %2’sinde görülür.[14-16] Herhangi bir hastane için kaydedilmiş PEMR insidansı sağlanan perinatal bakım seviyesi ile ilişkili olup fetal-maternal olguları kabul eden bir hastane için bu insidans doğum yapan tüm gebeliklerin %5’i kadar olabilir.[17] Erken membran rüptürü olgularında sıklıkla karşılaşılan durum aniden oluşan devamlı ya da aralıklı, az ya da çok miktarda vaginadan sıvı gelmesidir. Sadece anamnez ile tanı koymak çok kolay değildir. Steril spekulum ile muayene, Valsalva manevrası ve nitrazin testi uygulamaları yapılarak teşhise yardımcı olunabilir. Mümkün olduğunca digital muayeneden kaçınılmalıdır.[18-20] Çalışmamızda da; tanı ilk olarak anamnez ve spekulum muayenesi ile konulmaya çalışıldı. Şüphede kalınan olgularda AmniSure (tek basamaklı immunoassay test) testi ile tanı doğrulandı.
Preterm EMR ile ilişkili perinatal morbidite ve mortaliteyi arttıran en önemli faktör prematüritedir. Pek çok çalışmada; gebelik haftasındaki küçük değişikliklerin bile, yenidoğanın mortalite ve morbiditesini önemli derecede etkilediği gösterilmiştir.[21] Termde doğum membran rüptürünü takiben ilk 24 saat içinde %90 oranında başlarken, 28-34 gebelik haftalarında doğumların %50’si ilk 24 saat içerisinde, %80-90’ı ilk bir hafta içerisinde gerçekleşmektedir.[22-24] Çalışmamızda ise; hastaların ortalama izlem süresi 5.8±2.6 gün (minimum: 3 gün - maksimum: 15 gün) olarak görüldü.
Yapılan son çalışmalarda PEMR olan olgularda bildirilmiş neonatal sepsis insidansı %2 ile %4 arasındadır.[25-27] Çalışmamızdaki neonatal sepsis insidansı hesaplandığında ise %20 (8/40) olarak bulundu. Literatür ile karşılaştırıldığında kliniğimizin oranının daha yüksek olduğu gözlendi. Ortaya çıkan bu sonucun; neonatal sepsis tanısını koyarken kullanmış olduğumuz bazı subjektif kriterlere (solukluk, letarji, irritabilite, apne, kusma, ateş gibi ) ve olgularımızın gebelik haftalarının düşük olmasına (ortalama PEMR zamanı 32. gebelik haftası) bağlı olduğunu düşündük.
Çalışmamızdaki olguların demografik verileri incelendiğinde; PEMR’li olguların yaş ortalamalarının daha yüksek olduğu, buna rağmen düşük gravida ve parite sayılarına sahip oldukları gözlendi. PEMR gelişen olguların ortalama 32. gebelik haftasında (minimum: 26. hafta - maksimum: 36. hafta) olduğu görüldü (Tablo 1). Çalışmamızda; PEMR’li olan olgulara, fetusun cinsiyetine göre bakıldığında olguların %65’inin erkek fetus, %35’inin ise kız fetus olduğu gözlenmiştir. Fetus cinsiyetleri arasında PEMR görülmesi açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0.186). Neonatal sepsis görülen fetuslar cinsiyetlerine göre incelendiğinde ise; erkek fetuslarda neonatal sepsis görülme oranı %27.3 iken, kız fetuslarda bu oran %0 olarak bulunmuştur. Cinsiyetler arasında neonatal sepsis görülmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p=0.001). Bu sonucu çalışmamızdaki preterm EMR olan erkek fetuslerin gebelik haftasının daha düşük olması ile ilişkilendirdik.
Preterm EMR tespit edilen hastaların hospitalizasyonu; anne ve fetüsün klinik gözlem altında tutulmasını kapsar. Yatak istirahatinin rolü tartışmalı olup, amniyon mayinin posterior fornikse göllenmesini sağlayarak, tanıya yardımcı olabilir. Kardiyotokografi (non stres test) ve biyofizik profil ile fetal iyilik halinin değerlendirilmesi savunulmaktadır.[28] Çalışmamızda da PEMR olan tüm olguların izlemi hastaneye yatırılarak, fetal iyilik halinin izlemi ise non stres test ile yapılmıştır.
Preterm EMR tedavisinde fetal akciğer matüritesinin sağlanması için 34. gebelik haftasından önce kortikosteroidlerin verilmesi yönünde sağlam kanıtlar mevcuttur.[29] Fakat uzamış latent fazlı PEMR olan kadınlarda tekrarlayan dozlarda kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır.[30] Çalışmamızda da; kliniğimizin rutin protokolüne uygun olarak 34. gebelik haftasından önce PEMR saptanan tüm olgulara oniki saat ara ile toplam iki doz olmak üzere kortikosteroid tedavisi uygulanmıştır.
Tokolitik ajanlar göz önüne alındığında; aşikar enfeksiyonun olmadığı durumlarda, maternal kortikosteroid uygulaması gerekli ise en az 48 saat tokoliz yapılabilir. Fakat bu yaklaşımı destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Bu koşullar altında tokolitik tedavi başlanacaksa intrauterin enfeksiyon açısından dikkatli ve şüpheci olunmalıdır. Uygun bir üçüncü merkeze maternal-fetal transferi kolaylaştırmak için tokolitiklerin kullanımı desteklenmektedir. Fakat elimizdeki kanıtlar sınırlıdır.[31-33] Çalışmamızda; kliniğimizin rutin uygulaması doğrultusunda, PEMR saptanan hiçbir olguya tokolitik tedavi uygulanmamıştır. Anneye antibiyotik verilmesi fetüste enfeksiyöz morbiditeyi önleyerek ve belki de latent dönemi uzatarak neonatal sonuçları iyileştirmektedir. Konservatif tedavi süresince, PEMR’de antibiyotik kullanımının asıl hedefi bu grupta ciddi risk oluşturan neonatal morbidite ve mortaliteyi önlemektir. Profilaktik olacak antibiyotikler, hem antenatal ve postnatal dönemde yenidoğanı enfeksiyona karşı korudukları, hem de intrauterin desidual enfeksiyon gelişimini önledikleri için gebelik süresinin uzamasına neden olurlar.[34-36] Preterm EMR’de antibiyotik kullanımı ile ilgili en son Cochrane derlemesinde,[37] maternal enfeksiyonda azalma, doğumda gecikme, neonatal enfeksiyonda azalma ve 28 gün içinde surfaktan ya da oksijen tedavisi gerektiren yenidoğan sayısında azalma saptanmıştır. Fakat nekrotizan enterokolit, majör serebral anormallik, respiratuar distres sendromu, ölü doğum veya neonatal ölüm hızlarında azalma görülmemiştir. Çalışmamızda; bütün olgulara PEMR tespit edildiği günden itibaren antibiyoterapi uygulanmıştır.
Preterm EMR olgularında; özellikle makat prezentasyonunda, gebelik yaşının 32 haftanın altında olduğu durumlarda ve tahmini fetal ağırlığın 1500 gramın altında olduğunda sezaryen ile doğum yaptırılması daha uygun görünmektedir.[38] Çalışmamızda da PEMR olgularının %30’u sezaryen ile doğurtuldu.

Sonuç

Sonuç olarak PEMR, perinatal sonuçları etkileyen bir obstetrik problemdir. Hastaların çok dikkatli bir şekilde değerlendirilerek gebelik haftası ve enfeksiyon bulguları başta olmak üzere tüm faktörler göz önüne alınmalı ve uygun tedavi yöntemi planlanmalıdır. Özellikle preterm EMR olguları, yenidoğan yoğun bakım servisinin olduğu ileri merkezlerde takip ve tedavi edilmelidir.

Kaynaklar

1. Roberts WE, Morrison JC, Cherly H, Wiser WL.The incidence of preterm labor and specific risk factors. Obstet Gynecol 1990;76:85S-89S.
2. Creasy RK. Preterm birth prevention: where are we?A m J Obstet Gynecol 1993;168:1223-30.
3. Morrison JC, Cherly H, Wiser WL. The incidence of preterm labor and specific risk factors. Obstet Gynecol 1990;76:85S-89S.
4. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD. The preterm prediction study: risk factors for indicated preterm births. Maternal-Fetal Medicine Units Network of the National Institute of Child Health and Human Development. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
5. Creasy RK, Merkatz IR. Preventation of preterm birth: clinical opinion. Obstet Gynecol 1990;76:2S-4S.
6. Cunninham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Williams Doğum Bilgisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2001. p. 689-727.
7. Arısan K. Doğum Bilgisi. Ankara: Güneş Kitabevi; 1989. p. 905-4.
8. Burrus DR, Ernest JM, Veille JC. Fetal fibronectin, interleukin-6, CRP are useful inestablishing prognostic subcategories of idiopathic preterm Iabor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1258-62.
9. Lookwood CJ. The diagnosis of preterm labor and the prediction of preterm delivery. Clin Obstet Gynecol 1995;38: 675-87.
10. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, Moawad AH, lams ID, Meis PJ. The preterm prediction study: a clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1885-9.
11. French JI, McGregor JA, Draper D, Parker R, McFee J. Gestational bleeding, bacterial vaginosis, and common reproductive tract infections: risk for preterm birth and benefit of treatment. Obstet Gynecol 1999;93(5 Pt1):715-24.
12. Farooqi A, Holmgren PA, Engberg S, Serenius F. Survival and 2-year outcome with Expectant management of second - trimester rupture of membranes. Obstet Gynecol 1998;92:895-901.
13. Mead PB. Management of the patient with premature rupture of the membranes: a review. Clin Perinatol 1980;7:243-55.
14. Gibbs RS, Blanco JD. Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1982;60:671-9.
15. Graham RL, Gilstrap LC, Hauth JC. Conservative management of patients of premature rupture of fetal membranes. Obstet Gynecol 1982;59: 607-10.
16. Cox SM, Williams ML, Leveno KJ. The natural history of preterm ruptured membranes: what to expect of expectant management? Obstet Gynecol 1988;71:558-62.
17. Women’s and Children’ s Hospital. Clinical information. Adelaide South Australia-Services Report; 1995.
18. Thomas J, Garite, MD. Premature rupture of membranes: the enigma of the obstetrician. Am J Obstet Gynecol 1985;151:1001-6.
19. Eeva MR, Tytti HK, Johanna L. Evaluation of a rapid striptest for insülin- like growth factor binding protein-1 in the diagnosis of ruptured fetal membranes. Clinica Chimica Acta 1996;253:91-101.
20. Schutte MF, Treffers PE, Klooterman GJ, Soepatmi S. Management of premature rupture of membranes. The risk of vaginal examination to the infant. Am J Obstet Gynecol 1983;146:395- 400.
21. Köşüş A, Köşüş N, Çapar M. Kliniğimizde erken membran rüptürü olan gebelerde perinatal sonuçlar. Türkiye Klinikleri 2007;17:152-8.
22. Taylor J, Garite TJ. Premature rupture of the membranes before fetal viability. Obstet Gynecol 1984; 64:615-20.
23. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative mangement. Am J Obstet Gynecol 1986;155:471-9.
24. Kişnişçi H, Gökşin E, Durukan T. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. p. 1481-9.
25. Knudsen FU, Steinrud J. Septicaemia of the newborn associated with ruptured foetal membranes, discoloured amniotic fluid or maternal fever. Acta Paediatr Scand 1976;65:725-31.
26. Cederqvist LL, Zervoudakis IA, Ewool LC, Litwin SD. The relationship between prematurely ruptured membranes and fetal immunoglobulin production. Am J Obstet Gynecol 1979;134:784-8.
27. Siegel JD, McCracken GH Jr. Sepsis neonatarum. N Engl J Med 1981;304:642-7.
28. Vintzileos AM, Campbell WA, Rodis JF. Antepartum surveillance in patients with preterm premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991;34:779-3.
29. Crowley P. Prophylactic corticisteroids for preterm birth (Cochrane Review). In the Cochrane Library. Oxford Update Software 2003; Issue 2.
30. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50:515-25.
31. Keirse MJNC, Ohlsson A, Treffers PE, Kanhai HHH. Prelabour rupture of the membranes preterm. In: Chalmers. I, Enkin MW, Keirse MJNC, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Vol 1. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 666-92.
32. Harlass FE. The use of tocolytics in patient with preterm premature rupture of membranes. Clin Obstet Gynecol 1991;34:751-8.
33. Gratacós E, Figueras F, Barranco M, Vila J, Cararach V, Alonso PL, et al. Spontaneous recovery of bacterial vaginosis during pregnancy is not associated with an animproved perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;77:37-40.
34. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes? Clin Obstet Gynecol 2007;50:487-96.
35. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
36. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol 2004;31:765-82.37. 
37. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001058
38. Carrol SG, Sebire NJ, Nicolaides K. Preterm prelabour amniorrhexis. Curr Opin Obstet Gynecol 1996;8:441-8.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Preterm erken membran rüptürü (PERM) olgularının demografik özelliklerine göre dağılımı.
	Tablo 2. Preterm erken membran rüptürü olgularının doğum şekline göre dağılımı.