Operatif vaginal doğum: 5 yıllık deneyim

Amaç

Kliniğimizde forseps ve vakum uygulaması ile doğum yapan olguların perinatal sonuçlarının değerlendirilmesi.

Yöntem

Çalışma retrospektif bir araştırma olarak planlandı. Ocak 2006 - Aralık 2010 tarihleri arasında doğum yapan hastalar, arşiv bilgilerine ulaşılarak incelendi. Maternal komplikasyon ve fetal komplikasyon gelişen hastaların doğum sonrası takipleri, hasta dosyaları göz önüne alınarak değerlendirildi.

Bulgular

Ocak 2006 - Aralık 2010 tarihleri arasında kliniğimizde 6043 doğum gerçekleştirildi. Operatif vajinal doğum uygulanan olguların toplam sayısı 65 idi. Beş yıllık toplam operatif doğum oranı %1 olarak hesaplandı. Vakum uygulamalarındaki komplikasyon oranı %20.8, forseps ile doğumdaki komplikasyon oranı ise %21.9 olarak saptandı.   

Sonuç

Obstetrik forseps ve vakumun doğru kullanımı, anormal doğum seyri olan ve acil doğum gereken durumlarda güvenli ve zamanlı vajinal doğumun gerçekleşmesini sağlar. Operatif vajinal doğumda fetal yaralanma riski, genel olarak kullanılan enstrümana özeldir. Klinik durum ve operatörün tecrübesi, enstrümanın seçilmesinde birincil aşama olduğu için, obstetri eğitimini alan hekimlerin her iki enstrümanın da kullanımını ve endikasyonlarını çok iyi bilmeleri en büyük önemi taşımaktadır. 

Anahtar Kelimeler

Vakum, forseps, fetal komplikasyon, maternal komplikasyon.

Giriş

Obstetride kullanılan forseps ve vakum, obstetrik bakımı obstetrisyenlere has bir uygulama haline getiren enstrümanlardır. Bu aletlerin doğru kullanımı, anormal seyri olan ve acil doğum gereken durumlarda, güvenli ve zamanlı vajinal doğumu sağlar.[1] Sezaryen oranları, Birleşik Devletler’de, yaklaşık olarak tüm doğumların %32.9’u gibi bir orana ulaşarak yükselmiştir. Ancak operatif doğumlar (forseps, vakum) 1980 yılında %17.7 iken, 2000 yılında %4’lere kadar düşmüştür.[1-3] Operatif doğum uygulamalarını gerçekleştirmeden önce hangi aşamaların olduğunun bilinmesi gerekir. Operatif doğumda fetal başın pozisyon ve seviyesinin değerlendirilmesi ilk aşamayı oluşturmaktadır. İkinci aşama ise forseps veya vakum uygulaması için gerekli ön koşulların karşılanmasıdır. Bu ön koşullar fetal verteksin angaje olması, membranların yırtılması, tam açık serviks, fetal pozisyonun kesin olarak bilinmesi, anne pelvisinin değerlendirilmesi, anneye yeterli analjezinin sağlanması, mesanenin boşaltılması, tecrübeli operatör, gerektiğinde uygulamayı bırakabilme yetisi, bilgilendirilmiş onam formunun alınması, gerekli personel ve ekipmanın hazır bulunmasıdır. Gerekli ön koşullar sağlandıktan sonra operatif doğum için endikasyonlar ise şunlardır: Doğumun ikinci evresinin uzaması, fetal iyilik halinin acil veya potansiyel olarak bozulması, güven vermeyen fetal kalp atım trasesi ve anne yararı için doğumun ikinci evresinin kısaltılması (annenin yorulması, annedeki kardiyopulmoner veya serebrovasküler hastalık).[4]
Çalışmamızda; 2006 - 2010 yılları arasında kliniğimizde forseps ve vakum uygulaması ile doğum yapan olguların perinatal sonuçları literatür bilgileri ışığında değerlendirildi.  

Yöntem

Çalışma retrospektif bir araştırma olarak planlandı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde Ocak 2006 - Aralık 2010 tarihleri arasında doğum yapan hastalar, arşiv bilgilerine ulaşılarak incelendi. Forseps ve vakum uygulaması ile doğum yapan hastaların doğum bilgileri (yaş, gravida, parite, gebelik haftası, doğum kilosu, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, operatif doğum endikasyonu, bebeğin cinsiyeti) kayıt altına alındı. Forseps ve vakum uygulanan hastaların postpartum takipleri incelendi. Maternal komplikasyon (perine travması, üriner inkontinans, fekal inkontinans) ve fetal komplikasyon (sefal hematom, subgaleal kanama, intrakraniyal kanama, fasiyal paralizi) gelişen hastaların doğum sonrası takipleri, hasta dosyaları göz önüne alınarak değerlendirildi. Tanımlayıcı analizde yüzdeler, ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerler kullanıldı. Karşılaştırmalarda ise ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

Ocak 2006 - Aralık 2010 tarihleri arasında kliniğimizde 6043 doğum gerçekleştirildi. Operatif vajinal doğum uygulanan olguların toplam sayısı 65 idi. 2006 yılında 8 olguya (8/988, %0.81), 2007 yılında 13 olguya (13/1241, %1), 2008 yılında 14 olguya (14/1339, %1), 2009 yılında 15 olguya (15/1365, %1), 2010 yılında 15 olguya (15/1210, %1.2) operatif doğum uygulandı. Beş yıllık toplam operatif doğum oranımız %1 (65/6043) olarak hesaplandı. Operatif doğum endikasyonları sırasıyla; doğumun ikinci evresinin uzaması %30.7 (20/65), fetal distres %61.5 (40/65) ve maternal kalp hastalığı %7.8 (5/65) idi. Yirmi dört olguya (%36.9) vakum, 41 olguya (%63.1) ise forseps uygulandı. Operatif vajinal doğum yapan olguların yaş ortalamaları 26.4 (minimum 19 - maksimum 37), gravida ortalamaları 1.73 (minimum 1- maksimum 7), parite ortalamaları ise 0.38 (minimum 0 - maksimum 3) idi.
Olguların ortalama doğum haftaları 38.7±0.5 olarak hesaplandı. Olguların doğum tartılarının ortalaması 3643 (minimum 2670 - maksimum 4610) gram bulundu. Olguların 1. dakika Apgar skoru ortalamaları 4.7±0.3; 5. dakika Apgar skoru ortalamaları ise 6.1±0.4 olarak tespit edildi. Cinsiyet dağılımına göre bakıldığında da operatif doğum uygulanan olguların %53.1’i erkek, %46.9’u kız bebekti.
Vakum uygulaması yapılan olgular incelendiğinde; doğumun ikinci evresinin uzaması sebebiyle 14 (%58.3), fetal distres sebebiyle 10 (%41.7) olguya operatif doğum endikasyonu konulduğu görüldü. Vakum uygulanan olguların 1. ve 5. dakika Apgar skoru ortalamaları sırasıyla; 4.5±0.2 ve 5.9±0.4 idi.
Forseps uygulanan olgular incelendiğinde; doğumun ikinci evresinin uzaması sebebiyle 10 (%24.3), fetal distres sebebiyle 24 (%58.5) ve maternal kalp hastalığı sebebiyle 7 (%17) olguya operatif doğum endikasyonu konulduğu görüldü. Forseps uygulanan olguların 1. ve 5. dakika Apgar skorları sırasıyla 4.8±0.3 ve 6.2±0.4 olarak bulundu. Vakum uygulanan olguların doğum tartıları ortalaması 3759 (minimum 3170 - maksimum 3950) gram, forseps uygulanan olguların doğum tartıları ortalaması ise 3680 (minimum 2670 - maksimum 4610) gram bulundu.
Vakum uygulanan olgulardaki komplikasyon oranları incelendiğinde; 4 olguda (%16.6) sefal hematom, 1 olguda (%4.1) intrakraniyal kanama tespit edildi. Toplam vakum uygulamalarındaki komplikasyon oranımız ise %20.8 olarak hesaplandı. Forseps uygulanan olgulardaki komplikasyon oranları incelendiğinde; 7 olguda (%17) ağır perine travması (3. veya 4. derece laserasyon), 1 olguda (%2.4) ilerleyen dönemde fekal inkontinans, 1 olguda da (%2.4) sefal hematom gelişti. Forseps ile doğumdaki toplam komplikasyon oranı ise %21.9 olarak hesaplandı.

Tartışma

Ülkemizde 2009 yılında Türkiye İstatistik Kurumu’nun açıkladığı verilere göre 1.241.617 doğum gerçekleşmiştir. Özellikle son yıllarda artış gösteren medikolegal problemler, hasta isteği ve doğumda gerçekleşen komplikasyonlar sonrası hekimin düşürüldüğü durum sezaryen oranının artışıyla sonuçlanmış gibi görünmektedir. Operatif doğum basit tanımıyla vakum ya da forseps kullanılarak yaptırılan vajinal yolla doğumdur. Türkiye verileri incelendiğinde, sağlıklı bir operatif doğum oranı vermek mümkün değildir. ABD’deki 2000 yılı sonrası verilere bakıldığında bunun yaklaşık %5 olduğu görülmektedir.[5,6] Çalışmamızda 5 yıllık tecrübemiz göz önüne alındığında operatif doğum oranımız %1 olarak bulundu. Oranımız görüldüğü gibi ABD verilerinin çok altında kalmaktadır. Bu sonucu, son yıllarda ciddi artış gösteren, doğum hekimlerinin yaşadığı medikolegal problemlere bağladık. 2006 ve 2010 arasında yıllara göre oranlarımız değerlendirildiğinde; yıllar arasında operatif doğum oranımızın benzer olduğunu gördük (%0.81, %1, %1, %1, %1.2).
Operatif doğumda uygun enstrüman seçimi, klinik bulgulara ve klinisyen tecrübesine göre değişir. Literatür incelendiğinde; forseps uygulaması artmış maternal morbidite (ciddi perineal travma), vakum uygulaması ise artmış fetal morbidite ile (skalp yaralanması, sefal hematom) ilişkilidir.[7-9] Kliniğimizde; olguların %63.1’inde enstrüman olarak forseps kullanılmıştır. İki enstrüman arasındaki seçim farkının ana nedeni geçmiş yıllarda kliniğimizin forseps tecrübesinin daha fazla olmasına bağlıdır. Johanson ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, kullanılan enstrüman tipinin komplikasyon riski açısından önemli olmadığı gözlenmiştir.[10]
Çalışmamızda vakum ve forsepsin komplikasyon oranlarına bakıldığında (vakum komplikasyon oranı %20.8; forseps komplikasyon oranı %21.9) istatistiksel anlamlı fark gözlenmedi. Vakum uygulanan olgularda neonatal komplikasyonlar (sefal hematom, intrakraniyal kanama) öne çıkarken, forseps uygulanan olgularda maternal komplikasyonlar (perine travması, fekal inkontinans) ön plana çıkmıştır. Vakum ve forseps uygulama endikasyonlarını aynı şekilde değerlendirmek gerekir. Çünkü iki enstrümanın da uygulama ön koşulları aynıdır. Çalışmamızda, vakum uygulanan olguların en sık endikasyonu %58.3 ile doğumun ikinci evresinin uzaması iken, forseps uygulanan olgularda en sık endikasyon %58.5 ile fetal distres olmuştur. Maternal kalp hastalığı sebebiyle operatif doğum endikasyonu konulan olguların tümüne forseps uygulanmıştır. Bu endikasyonda forsepsin seçilmesinin sebebi de, forseps uygulamasının vakuma göre daha seri ve hızlı bir prosedür olmasıdır. Kümülatif olarak operatif doğum endikasyonlarımız göz önüne alındığında fetal distres (%61.5) ilk sırayı almaktadır.
Vakum ile forsepsi karşılaştıran bir çalışmada 9 aylık takipte baş çevresi, kilo, görme-duyma testlerinde ve hastaneye yatış oranlarında fark saptanmamıştır. İlerleyen dönemdeki takiplerde uzun dönem kognitif fonksiyonlarında kalıcı hasar gözlenmemiştir.[11] Çalışmamızda da vakum ve forseps uygulanan bebeklerin 1. ve 5. dakika Apgar skorları incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Vakum ve forsepsin ardışık kullanılması, olumsuz perinatal sonuçları, her bir enstrümanın rölatif riskinin toplamından daha fazla arttırır.[12] American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) de vajinal doğumda birden fazla enstrüman kullanmayı önermemektedir.[13] Kliniğimizde de literatür bilgileri ile uyumlu olarak, olguların hiçbirinde birinci enstrümanın başarısız olduğu hallerde ikinci enstrümanın uygulanması denenmemiştir.
Son dönemlerde sezaryen oranını düşürmeye yönelik uygulamalar operatif doğumların yeniden ön plana çıkmasını sağlayacaktır. Obstetrik forseps ve vakumun doğru kullanımı, anormal doğum seyri olan ve acil doğum gereken durumlarda güvenli ve zamanlı vajinal doğumun gerçekleşmesini sağlar. Kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde çalışan obstetri asistanlarının eğitim süreci boyunca operatif doğumu uygulama sayıları; günümüzde gelişen medikolegal problemler sebebiyle minimum seviyelere inmiştir. Operatif vajinal doğumda fetal yaralanma riski, genel olarak kullanılan enstrümana özeldir. Klinik durum ve operatörün tecrübesi, enstrümanın seçilmesinde birincil aşama olduğu için, obstetri eğitimini alan hekimlerin her iki enstrümanın da kullanımını ve endikasyonlarını çok iyi bilmeleri en büyük önemi taşımaktadır. 

Sonuç

Günümüzde uygun eğitim ve dikkatli hasta seçimi sonrasında vakum veya forseps ile vajinal doğum halen obstetri pratiğinde önemli yeri bulunan iki prosedürdür.

Kaynaklar

1. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Normal and Problem Pregnancies: Obstetrics. İstanbul: Nobel-Güneş; 2009. p. 344-63.
2. Kozak LJ, Weeks JD. US trends in obstetric procedures 1990-2000. Birth 2002; 29:157-61.
3. Kochanek KD, Kirmeyer JE, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2009. Pediatrics 2012;129:338-48.
4.  Meniru GI. An analysis of recent trends in vacuum extraction forceps delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:168-70.
5.  Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, et al.; Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Births: final data for 2005. Nat Vital Stat Rep 2007;56:1-103.
6.  Clark SL, Belfort MA, Hankins GD. Variation in the rates of operative delivery in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 526.e1- 5.
7.  Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000224.
8. Smit-Wu MN, Moonen-Delarue DM, Benders M. Onset of vacuum-related complaints in neonates. Eur J Pediatr 2006; 165:374-9.
9. Robertson PA, Laros RK Jr, Zhao RL. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and midpelvic operative deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1436- 42.
10. Johanson RB, Heycock E, Carter J. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomized controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 544-9.
11. Carmody F, Grant A, Mutch L. Follow up of babies delivered in a randomized controlled comparison of vacuum extraction and forceps delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:763- 6.
12. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C. The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes.  Am J Obstet Gynecol 2001;185:896-902.
13. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Technical Bulletin 196. Washington, DC: ACOG;1994.¬