Anne-bebek ikilisinde perinatal D vitamini profilaksisinin önemi

Amaç

Anne-bebek ikilisindeki kalsiyum ve D vitamini metabolizmasını araştırarak, gebelerin özellikle son trimester beslenmesinde kalsiyum ve D vitamini uygulamalarının önemini belirlemeyi amaçladık.

Yöntem

Çalışmaya 30 gebe kadın ve onların yenidoğan sağlıklı term bebekleri ile aynı yaş grubunda ve benzer özellikler taşıyan 30 sağlıklı kadın kontrol grubu olarak alındı. Gebelerden (24 ve 36. haftalarda), kord’dan, bebeklerden (24, 48. saat ile 15. günde) ve kontrol grubundan alınan serum örneklerinde; kalsiyum (Ca), fosfor, alkalen fosfataz (ALP), paratiroit hormon, glukagon, 25-hidroksi vitamin D3 [25(OH)D] ve kalsitonin düzeyleri ölçüldü.

Bulgular

Maternal 36. haftadaki serum parametreleri; kontrol grubu ve 24. gebelik haftasındaki değerlerle ayrı ayrı karşılaştırıldığında, Ca ve 25(OH)D’de saptanan düşme ile glukagon ve kalsitonin düzeylerindeki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Yenidoğanların doğumlarının 24. ve 48. saatlerindeki Ca düzeyleri, kord kanındaki Ca ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak daha düşük saptandı (p<0.05).

Sonuç

D vitamini yetersizliği, anne ve bebekleri için önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. D vitamini yetersizliği ile ilgili olarak ailelerin erken dönemlerde bilgilendirilmesi, D vitamini yetersizliğinin riketsle birlikte diğer olumsuz sonuçlarının anlatılması, bebeklerinde D vitamini yetersizliğinin önlenmesi için annelere kalsiyumdan zengin beslenme eğitimleri verilmesi ve gebeliklerinin son trimesterinde profilaktik D vitamini kullanmalarının önerilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler

Yenidoğan, D vitamini eksikliği, 25-hidroksi vitamin D3.

Giriş

Fetüs ve yenidoğan bebekte kalsiyum metabolizması, annenin kalsiyum kaynaklarından desteklenir.[1] Gebelik süresince anneden bebeğe hızlı kalsiyum (Ca) geçişi olur ve Ca iyonlarının fetüse geçişi sırasında plasenta aktif rol oynar. Annede görülen hiperkalsemi veya hipokalsemi, yenidoğanlarda metabolik kemik hastalıklarına ve Ca metabolizmasında değişikliklere yol açabilir.[2]
Kalsiyum metabolizmasında, doğumdan sonraki dönemde en önemli rolü paratiroit hormonun (PTH) oynadığı bilinmektedir. Bununla birlikte, D vitamini ve metabolitlerinin, vücuttaki Ca konsantrasyonlarının ayarlanmasında etkileri büyüktür. Gebeliğin sonlarına doğru annelerde iyonize Ca düzeyleri normal kalmakla birlikte, total serum Ca düzeyleri azalır.[3] D vitamini alımı ve sentezi mevsime ve yaşanılan coğrafik bölgeye göre değişiklikler gösterebilir.[3,4] Annedeki Ca konsantrasyonu ve vitamin D içeriği, fetüste Ca, fosfor (P) dengesini sağlarken PTH düzeylerinin ayarlanmasında da etkilidir. Annede gebeliği süresince ortaya çıkan Ca ve D vitamini metabolizmasındaki değişiklikler, yenidoğan bebeğin hipokalsemi veya hiperkalsemi semptomları göstermesine neden olabilir. Kord kanındaki Ca değerleri, fetal Ca konsantrasyonlarını yansıtır.[2-5]
D vitamini alımı; sosyoekonomik düzeye, beslenme alışkanlıklarına, etnik, kültürel ve yaşanılan ortam farklılıklarına göre değişebilir. Ülkemiz güneşten zengin bir coğrafyaya sahip olmasına rağmen D vitamini yetersizliği gebe kadınları, bebekleri ve adolesan çağdaki çocukları etkileyen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Son zamanlarda kemik sağlığı ve D vitamini destek programlarının önemi yeniden gündeme gelmiş ve birçok ülkede bütün gebe kadınlara son trimesterde ve bebeklere günlük D vitamini desteği sağlanmasının önemli bir sağlık hizmeti olacağı kabul edilmiştir.[6,7] Ülkemizde son yıllarda sosyoekonomik düzeyde bir iyileşme olmakla birlikte maternal D vitamini yetersizliğinin sıklığında ve şiddetinde bir azalma olmadığı gösterilmiştir.[8-10] Bu nedenle Sağlık bakanlığı D vitamini eksikliğini önlemek için gebelere D vitamini destek programı başlatmıştır. Her gebeye günlük tek doz 1200 IU (9 damla) D vitamini, gebeliğin 12. haftasından itibaren doğum sonrası 6. aya kadar önermiştir.[11]
Bu çalışmayla anne–bebek ikilisindeki Ca ve D vitamini metabolizmasını araştırarak, gebelerin özellikle son trimester beslenmesinde Ca ve D vitamini uygulamalarının önemini belirlemeyi amaçladık.

Yöntem

Çalışmaya, 30 gebe kadın ve bebekleri (sağlıklı, term) ile tamamen sağlıklı, benzer yaş grubunda, gebe olmayan 30 kadın kontrol grubu olarak alındı.
Gebelerden (24 ve 36. haftalarda), kord’dan ve yenidoğanlardan (24 ve 48. saat ile 15. günde); hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), glukagon, total Ca, P, alkalen fosfataz (ALP), kalsitonin, PTH ve 25-hidroksi vitamin D3 [25(OH)D] düzeylerinin tayini için kan örnekleri alındı. Aynı şekilde kontrol grubundaki bireylerden de kan örnekleri alınarak aynı parametrelere bakıldı.
Serum 25(OH)D konsantrasyonu; >30 ng/mL normal, 21-29 ng/mL arsı yetersiz, <20 ng/mL ise vitamin D eksikliği olarak değerlendirildi. Serum 25(OH)D konsantrasyonu 11–20 ng/mL arasındaysa hafif, 5-10 ng/mL ise orta, <5 ng/mL ise şiddetli vitamin D eksikliği olarak sınıflandırıldı.[12]
Gebelerin rutin izleminde, hamileliğin son trimesterinde 500-1000 IU D vitamini içeren multivitamin preparatları başlandı.
Çalışmaya alınan gebe grubunu Kadın Hastalıkları ve Doğum servisinde Aralık-Ocak ayları arasında takip edilen sağlıklı gebeler oluşturdu. Gebelerin gebelik sayıları, canlı doğum, ölü doğum ve düşük sayıları öğrenildi. Tahmini doğum tarihleri, son adet tarihine ve ultrasonografik incelemelere göre belirlendi. Tüm gebelerin muayeneleri ve düzenli takipleri aynı hekim tarafından yapıldı.
Dubowitz skorlamasına göre bebeklerin gestasyonel yaşları hesaplandı ve term olarak kabul edilen sağlıklı bebekler çalışmaya alındı. Kemik metabolizmasını etkileyebilecek sistemik hastalık, ilaç kullanımı ve endokrin patoloji saptanan gebeler çalışmadan çıkarıldı. Gebelikleri sırasında takipleri düzenli yapılamamış olan gebeler ve bebeklerinde konjenital anomali, intrauterin büyüme geriliği olanlar çalışmaya alınmadı. Gebelerden 1 tanesi ikiz doğum yaptı ve toplam 31 bebek ile çalışmaya devam edildi.
Verilerin istatistiksel değerlendirmesi “SPSS for Windows 14.0” istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ±SD olarak sunuldu. Gruplar arası farkın önem denetimi student T ve Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Anne ve bebeklerin serum 25(OH)D düzeyleri arasında Spearman korelasyon analizi yapılmıştır. P<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.
Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun olur kararı ve Helsinki Deklarasyonu kurallarına uygun olarak yapıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan toplam 31 bebeğin 19’u kız (%61.3), 12’si erkekti (%38.7). Bebeklerin ortalama doğum ağırlığı 3248.4±715.2 g, ortalama doğum boyu 48.5±3.2 cm, doğumda ortalama baş çevresi 33.8±1.2 cm idi.
Annelerin yaş ortalamaları 24±4.7 yıl, gebelik sayıları 3±1.3, düşük sayısı 1±1.1, canlı doğum sayısı 1.8±0.5 ve ölü doğum sayısı 0.1±0.04 şeklindeydi. Kontrol grubunda ise bu değerler sırasıyla; 25±8.8, 3±1.1, 1±1.6, 1.6±0.4 ve 0.1±0.06 idi. Yaş, gebelik sayıları, düşük, canlı doğum ve ölü doğum sayıları açısından, kontrol grubu ile çalışma grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).
Gebelerin 24. haftadaki serum örneklerinde; total Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)D ve glukagon düzeyleri kontrol grubunun değerleri ile kıyaslandığında fark saptanmazken (p>0.05), kalsitonin düzeyleri açısından aradaki fark anlamlıydı (p<0.05).
Otuz altıncı gebelik haftasındaki gebelerin serum Ca ve 25(OH)D düzeyleri, kontrol grubu ve 24. gebelik haftasındaki gebelerin değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Yine 36. gebelik haftasındaki gebelerin serum glukagon ve kalsitonin düzeyleri, kontrol grubu ve 24. gebelik haftasındaki gebelerin değerleri ile kıyaslandığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). PTH düzeyi 36. gebelik haftasında artmış olmakla birlikte, her iki grupla ayrı ayrı karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0.05) (Tablo 2).
Bebeklerin kord kanı serum total Ca değerleri, doğumunun 48. saatindeki venöz serum Ca değerleri ile karşılaştırıldığında, Ca’da belirgin düşüş tespit edildi (p<0.05) (Tablo 3).
Bebeklerin kord kanı PTH değerleri, 24. saatteki venöz serumdaki değerlerle kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşerken, 48. saatte ve 15. günde anlamlı olarak yükseldi (p<0.05). Bebeklerin 15. günkü serum kalsitonin değerleri; kord kanındaki, 24. ve 48. saatlerdeki değerlerden anlamlı oranda düşüktü (p<0.05) (Tablo 3). Takip ettiğimiz gebelerin %10’unda serum 25(OH)D düzeylerinde (36. haftadaki) yetersizlik, %70’inde eksiklik tespit edildi. Yine benzer şekilde bebeklerin %16.1’inde kord kanındaki 25(OH)D düzeyi yetersiz, %61.2’sinde eksikti (Tablo 4).
Otuzaltıncı hafta gebe serumu ile kord kanı 25(OH)D düzeyleri arasında, kuvvetli pozitif korelasyon bulundu (r2=0.557, p<0.05). Buna göre 36. haftadaki gebe serumu 25(OH)D vitamini seviyesi arttıkça kord kanındaki 25(OH)D seviyesi de artmaktadır (Şekil 1).

Tartışma

D vitamini yetersizliğine bağlı klinik ve radyolojik bulguların oluşumuna kadar geçen dönemde, hipo/normo kalsemi, hipo/normo fosfatemi, ALP yüksekliği, PTH yüksekliği, 25(OH)D düşüklüğü, kalsitiriol düzeylerinin normal, yüksek ve düşüklüğü olabilir. Bu yüzden son yıllarda subklinik D vitamini yetersizliğinin önem kazandığı vurgulanmaktadır. D vitamininin özellikle kemik mineralizasyonunda önemli fonksiyonları vardır. Ayrıca iskelet kası, immün sistem, “nerve growth factor” gibi proteinlerin indüksiyonu ve hücre farklılaşmasında düzenleyici role sahip olduğu, merkezi sinir sisteminde nörotransmitter gibi hareket ettiği, D vitamini yetersizliğinin ve vitamin D reseptör polimorfizminin rikets başta olmak üzere diyabet, koroner kalp hastalığı, psöriazis, multipl skleroz ve tüberküloz gibi hastalıklar için de hazırlayıcı risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir.[8-11] Bu nedenle, son yıllarda gelişmiş ülkelerde kemik sağlığı ve D vitamini destek programlarının önemi yeniden gündeme gelmiş ve birçok ülkede kadınlara özellikle hamileliklerinin son trimesterinde D vitamini verilmesi gerektiği üzerinde durulmuştur.[13,14]
Takip ettiğimiz gebelerin ve bebeklerin büyük bir çoğunluğunda 25(OH)D düzeylerinin yetersiz olduğunu tespit ettik. Özellikle bebeklerinin ortalama kord kanı 25(OH)D düzeyleri 10 ng/mL’nin altında bulundu. Yine literatürle benzer bir şekilde, anne serumu ve umblikal kord kanı 25(OH)D düzeyleri arasında kuvvetli pozitif korelasyon vardı.[15,16] Bu bulgular gebelerde ve çocuklarında D vitamini eksikliğinin halen yüksek oranda olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni; gebelerin gebeliklerinin büyük bir kısmı bölgemizde güneşli günlerin sayısının az olduğu sonbahar ve kış aylarında geçmiş olmasına, giyim tarzlarına ve yeterli düzeyde D vitamini alamamış olmalarına bağlanabilir. Ancak, daha büyük vaka serileri ile yapılacak farklı çalışmalarla bulgularımızın desteklenmesine ihtiyaç vardır.
Erken neonatal hipokalseminin nedenleri arasında maternal Ca eksikliği ve maternal hiperparatiroidi gibi bulguların olabileceği bildirilmiştir.[7] Hsieh ve ark., erken neonatal hipokalsemisi olan üç olgunun annelerinde asemptomatik hiperparatiroidi olduğunu saptamışlar ve bu annelerde paratiroit adenomu olduğunu göstererek gebelik sırasında asemptomatik hiperparatiroidi olabileceğini ve annelerin biyokimyasal profilinin izlenmesinin önemli olduğunu vurgulamışlardır.[17] Çalışmamızdaki annelerin hiçbirinde hiperparatiroidi saptanmadı.
Glukagonun ana görevi açlıkta kan şekerini arttırarak dokuların glikoz ihtiyacını sağlamaktır.[18] Paratiroit hormon ve kalsitonin glukagon reseptörleri ile benzerlik gösterir. Glukagonun iki farklı yoldan hipokalsemiye neden olduğu bildirilmektedir. Bunlardan birincisi, kemik rezorbsiyonunun inhibisyonu, ikincisi ise kalsitonin düzeyinin arttırılmasıdır.[19,20] Maternal glukagon düzeyinde saptadığımız yükselmenin patogenezini açıklayabilen bir bulgu saptayamadık. Bununla birlikte, kontrol grubuna göre yüksek glukagon düzeylerinin kord kanı kalsitonini arttırarak erken neonatal hipokalsemiye neden olabileceğini düşünüyoruz. Ancak bu konu ile ilgili daha geniş kapsamlı çalışmalar gerektiği kanısındayız.
Kalsitoninin prenatal iskelet gelişiminde ve gebelikte annenin iskelet bütünlüğünü korumada önemli rolü olduğu sanılmaktadır. Yenidoğanlarda kalsitonin düzeyleri yüksektir, asfiksi ve pretermlerde ise daha da yükselir. Yüksek kalsitonin düzeyleri ile hipokalsemi arasında direkt bir ilişki genellikle saptanmaz. Bazı çalışmalar diyabetik annelerde görülen kalsitonin yüksekliğinin bebeklerde hipokalsemiye neden olabileceğini vurgulamışlardır.[21,22]
Venkataraman ve ark., maternal serum kalsitonin yüksekliğinin bebeklerde erken neonatal hipokalsemiye neden olduğunu göstermişlerdir.[20] Çalışmamızda, maternal ve kord kanında saptanan yüksek kalsitonin düzeyleri ile erken neonatal hipokalsemi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu gözlemledik.

Sonuç

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen D vitamini destek programı önemli bir yol almış olmakla birlikte, hastanemiz polikliniğinde az sayıda olgu ile yaptığımız bu çalışma her ne kadar da ülke genelini tam olarak yansıtmasa da, kanımızca D vitamini yetersizliği anne ve bebekleri için önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. D vitamini yetersizliği ile ilgili olarak ailelerin erken dönemlerde bilgilendirilmesi, D vitamini yetersizliğinin riketsle birlikte diğer olumsuz sonuçlarının anlatılması, bebeklerinde D vitamini yetersizliğinin önlenmesi için annelere kalsiyumdan zengin beslenme eğitimleri verilmesi ve gebeliklerinin son trimesterinde profilaktik D vitamini kullanmalarının önerilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Thomas AK, McVie R, Levine SN. Disorders of maternal calcium metabolism implicated by abnormal calcium in the neonate. Am J Perinatol 1999;16:515-20.
2. Prentice A. Micronutrients and the bone mineral content of the mother, fetus and newborn. J Nutr 2003;133(5 Suppl 2):1693S-9S.
3. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux FH. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr 2000;71:1317-24.
4. Hsu SC, Levine MA. Perinatal calcium metabolism: physiology and pathophysiology. Semin Neonatol 2004;9:23-6.
5. Halicioglu O, Aksit S, Koc F, Akman SA, Albudak E, Yaprak I, et al. Vitamin D deficiency in pregnant women and their neonates in spring time in western Turkey. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;26:53-60.
6. Waiters B, Godel Jc, Basu TK. Perinatal vitamin D and calcium status of northern Canadian mothers and their newborn infants. J Am Coll Nutr 1999;18:122-6.
7. Specker B. Nutrition influences bone development from infancy through toddler years. J Nutr 2004;134:691S-5S.
8. Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003:46:224-41.
9. Sarıkaya S, Çam H, Aydın A, Haktan M. Annede ve erken yenidoğan dönemindeki bebeklerde kan Ca, P, Mg, PTH ve vitamin D düzeyleri. Türk Pediatri Arşivi 1992;3-4:92-7.
10. Pehlivan I, Hatun S, Aydogan M, Babaoğlu K, Gökalp AS. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turk J Pediatr 2003;45:315-20.
11. http://www.saglik.gov.tr./TR/belge/1-12659/.gebelere-d-vitamini-destek-programi-rehberi.html.07.01.2012.
12. Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, Batch JA, Morley R, Cranswick NE, et al.; Paediatric Endocrine Group; Paediatric Bone Australasia. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. Med J Aust 2006;185:268-72.
13. Moy R, Shaw N, Mather I. Vitamin D supplementation in pregnancy. Lancet 2004;363:574.
14. Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2004;79:717-26.
15. Barrett H, McElduff A. Vitamin D and pregnancy: an old problem revisited. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010;24:527-39.
16. Weiler H, Fitzpatrick-Wong S, Veitch R, Kovacs H, Schellenberg J, McCloy U, et al. Vitamin D deficiency and whole-body and femur bone mass relative to weight in healthy newborns. CMAJ 2005;172:757-61.
17. Hsieh YY, Chang CC, Tsai HD, Yang TC, Chiu TH, Tsai CH. Primary hyperparathyroidsm in pregnancy – report of 3 cases. Arch Gynecol Obstet 1998;261:209-14.
18. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Radiographic scoring method for the assessment of the severity of nutritional rickets. J Trop Pediatr 2000;46:132-9.
19. Chernow B, Zaloga GP, Malcolm D, Willey SC, Clapper M, Holaday JW. Glucagon's chronotropic action is calcium dependent. J Pharmacol Exp Ther 1987;241:833-7.
20. Venkataraman PS, Tsang RC, Chen IW, Sperling MA. Pathogenesis of early neonatal hypocalcemia: studies of serum calcitonin, gastrin, and plasma glucagon. J Pediatr 1987;110:599-603.
21. Torella R, Giugliano D, Scognamiglio G, Passariello N, Tirelli A. Glucagon secretion in patients with hypoparathyroidism: effect of serum calcium on glucagon release. J Clin Endocrinol Metab 1982;54:229-32.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Gebelerin ve kontrol gurubunun önemli demografik özellikleri (ortalama ±SD).
	Tablo 2. Gebelerin ve kontrol grubunun biyokimyasal parametreleri (ortalama ±SD).
	Tablo 3. Bebeklerin biyokimyasal parametreleri (ortalama ±SD).
	Tablo 4. Gebelerin ve bebeklerinin 25 hidroksi vitamin D3 [25(OH)D] durumları.
	Şekil 1. Anne serumu ile kord kanı 25-hidroksi vitamin D3 [25(OH)D] düzeyleri (ng/mL) arasındaki korelasyon.