Plasenta previa perkretanın konservatif yönetimi: İki olgu sunumu

Amaç

Bu makalede, sezaryen ile fetüs doğurtulduktan sonra plasentaları yerinde bırakılan ve postoperatif dönemde metotreksat uygulanarak başarılı bir şekilde takip ve tedavileri yapılan plasenta previa perkretalı olguların tartışılması amaçlandı.

Olgu

Daha önceki doğumlarının da sezaryenle olması nedeniyle acil şartlarda operasyona alınan her 2 olgu da doğum eyleminin başlaması nedeniyle kliniğimize başvurdu. İntraoperatif plasenta perkreata tespit edilen bu hastalarda plasentanın çıkarılması, morbiditeyi artırabileceğinden plasentalar uterin kavite içinde bırakıldı. Konservatif metotreksat tedavisi ile takibe alınan hastalar, postoperatif serum beta human koryonik gonodotropin (hCG) düzeyleri, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile takip edildi. Tedavi ile serum betahCG düzeylerinde, plasentanın boyut ve vaskülarizasyonunda belirgin azalma izlendi.

Sonuç

Plasenta perkreta, ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan gebeliğin oldukça önemli komplikasyonlarından biridir. Morbiditeyi azaltmak ve fertiliteyi korumak amacıyla konservatif tedavi öncelikle düşünülebilir.

Anahtar Kelimeler

Plasenta previa perkreata, konservatif tedavi, metotreksat

Giriş

Plasenta previa; plasentanın internal servikal osu kısmen ya da tamamen kapatması olarak tanımlanır. Obstetrik kanamaların önemli bir nedeni olup yaklaşık yılda 1,000 doğumda %4.8 oranında görülmektedir.[1] Plasenta previa; akreata, inkreta ve perkreta gibi plasentasyon anomalileri ile komplike olduğunda morbidite ve mortalite riski artmaktadır. Cerrahi doğum sayısının artışına bağlı olarak plasenta previa perkreta insidansı her geçen gün artmaktadır.[2]
Plasenta kreta (anormal plasentasyon), desidua bazalisin bölgesel ya da yaygın yetersizliği ile karakterize bir durumdur. Villusların myometriyuma yüzeyel tutunduğu ancak invaze olmadığı plasenta akreata, miyometriyuma invaze olduğu plasenta inkreta ve plasentanın myometriyumu tümü ile geçerek serozaya kadar ulaştığı plasenta perkreta olmak üzere 3 tipi vardır.[3,4]
Plasenta perkreta, uterusun serozal tabakasını invaze etmesi ve komşu pelvik organları da invaze etme potansiyaline sahip olması nedeniyle en şiddetli formudur. Sezaryen histerektomi genellikle hayatı tehdit eden kanama kontrolü için gereklidir. Hemodinamik olarak stabil olan seçilmiş hastalarda konservatif tedavi uygulanabilir. Böylece hastanın fertilitesinin korunması yanında morbidite ve kan transfüzyon miktarı da azaltılmış olacaktır.[5]
Bu olgu sunumunda, sezaryen ile fetüs doğurtulduktan sonra plasentanın yerinde bırakıldığı, postoperatif dönemde metotreksat uygulanan ve başarılı bir şekilde takip ve tedavisi yapılan plasenta previa perkretalı iki olguyu tartışmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Olgu 1

36 yaşında, g3 p2 y2, daha önceki her 2 doğumu da sezaryenle olan hasta ağrılarının başlaması ve vajinal kanama şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan ultrasonografik incelemesinde, fetal biyometrik ölçümleri 36. gebelik haftası ile uyumlu tek canlı fetüs ve total plasenta previa tespit edildi. Aktif vajinal kanaması ve kontraksiyonları olan hasta bu bulgularla acil operasyona alındı. Eksplorasyonda uterus alt segmentte seroza ve mesaneyi invaze eden yapı izlenerek plasenta perkreta düşünüldü (Resim 1). Uterusun 1/3 üst kısmından transvers insizyon ile girilerek makat prezentasyonlu, 2500 g, 1. dakika Apgar skoru 7 olan kız bebek doğurtuldu. İntraoperatif hemodinamik durumu stabil olan hastaya konservatif tedavi için postoperatif metotreksat tedavisi verilmesi kararlaştırıldı. Bebek doğurtulduktan sonra göbek kordonu kesilerek plasentaya yakın yerden bağlandı ve plasenta uterin kavitede bırakıldı (Resim 2). Hastanın postoperatif dönemde vajinal kanama olasılığı nedeniyle postoperatif 1. saat 15 dakikada bir, daha sonra 30 dakikada bir ve postoperatif 3. saatten sonra ilk 24 saat boyunca saatlik vajinal kanama takibi yapıldı. Postoperatif 1, 3, 5 ve 7. günlerde 50 mg/gün metotreksat ve postoperatif 2, 4, 6, 8. günlerde 0.1 mg/kg/gün folik asit verildi. Hastaya 2 hafta süreyle ampisilin-sulbaktam (2 g/gün, 2 x1g) ve metronidazol (1,500 mg/gün, 3x500 mg) intravenöz (i.v.) tedavileri uygulandı. Hasta postoperatif dönemde haftalık serum b-hCG düzeyi, ultrasonografi ve aylık manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile takip edildi. Postoperatif dönemde‚ hCG düzeyleri sırasıyla 1. gün 9,258 mlU/ml, 1. hafta 3,398 mlU/ml, 2. hafta 1,068 mlU/ml, 1. ayın sonunda 18 mlU/ml ve 2. ayın sonunda 4 mlU/ml olarak tespit edildi. Operasyondan sonra progresif olarak azalan b-hCG düzeyleri postoperatif 3. ayda 1.2 mlU/ml olarak saptandı. Yapılan ultrasonografik incelemelerde plasentanın boyut ve vaskülarizasyonunda belirgin azalma olduğu izlendi. Postoperatif 4. gün ultrasonografisinde plasenta boyutları 112x80x56 mm boyutlarındayken 1 ay sonraki ultrasonografide 94x55x25 mm olarak ölçüldü. Postoperatif 3. ayda yapılan yapılan manyetik rezonans görüntülemesinde plasental doku hacminde regresyon izlendiği rapor edildi.

Olgu 2

21 yaşında, g2 p1 y1, ilk doğumu sezaryen olan hasta doğum ağrılarının başlaması şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan ultrasonografik incelemesinde, 38. gebelik haftası ile uyumlu tek canlı fetüs ve total plasenta previa tespit edildi. Aktif kontraksiyonları olan hasta bu bulgularla acil operasyona alındı. Plasentanın yerleşim yeri nedeniyle uterusun sol üst yan kısmından transvers insizyon ile uterusa girilerek baş prezentasyonlu, 3,700 g, 1. dakika Apgar skoru 5 olan erkek bebek doğurtuldu ve plasenta uterin kavitede bırakıldı. Hastanın postoperatif dönemdeki vajinal kanaması ilk 1 saatte 15 dakikada bir, 2. saatte 30 dakikada bir ve 3. saatten sonra 24 saat boyunca saatlik olarak takip edildi. Hasta ve hasta yakınlarına konservatif tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi verilerek onamları alındıktan sonra postoperatif 1, 3, 5 ve 7. günlerde 50 mg/gün metotreksat ve postoperatif 2, 4, 6, 8. günlerde 0.1 mg/kg/gün folik asit verildi. Postoperatif 1 hafta süreyle sefazolin (2 g/gün 2 x1g) ve metronidazol (1,500 mg/gün 3x500 mg) tedavisi uygulandı. Postoperatif 10. gününde taburcu edilen hastanın postoperatif 20. günde ateşinin 38°C ve lekelenme tarzında vajinal kanamasının olması nedeniyle hasta tekrar hospitalize edildi. Ateşinin düşmemesi ve vajinal kanamasının devam etmesi nedeniyle postoperatif 23. günde ameliyathane şartlarında plasenta dokusunun çıkarılması, aşırı kanama olması durumunda acil histerektomi yapılması kararı alınarak hasta ve hasta yakınlarına ayrıntılı bilgi verildi. Ameliyathane şartlarında yaklaşık 5x4 cm’lik rest plasenta dokusu kürete edilen hastanın takiplerinde ateşi ve kanaması olmadı. Postoperatif 29. günde bakılan b-hCG düzeyinin 1.2 mlU/ml tespit edilmesi üzerine hasta taburcu edildi.
 

Tartışma

Plasenta perkreta, sezaryen operasyonlarının insidansındaki artışa bağlı olarak insidansı günden güne artan ve hayatı tehdit eden bir durumdur.[5] Risk faktörleri arasında geçirilmiş uterin cerrahi (sezaryen, myomektomi) veya D&C, plasenta previa, maternal yaş, multiparite, Asherman Sendromu, submuköz leiomyom sayılabilir. Morbiditeyi azaltmak açısından renkli Doppler ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ile erken ve doğru tanı koymak ve uygun yönetim oldukça önemlidir.[6-9] Manyetik rezonans görüntülemenin sensitivitesi %80-88, spesifitesi %65-100 olarak bildirilmiştir.[10] Ancak, bizim olgularımız antenatal takipsiz gebeler olup acil şartlarda sezaryene alındığı için preoperatif değerlendirmemiz mümkün olmadı. Manyetik rezonans görüntüleme, antepartum dönemde tanıyı desteklemede oldukça yararlı olup postoperatif süreçte uterin kavitede bırakılan plasentanın takibi daha ucuz bir yöntem olan ultrasonografi ile yapılabilir.
Plasenta perkreta yönetimi için histerektomi ve konservatif tedavi olmak üzere iki strateji tanımlanmıştır. Geçmişte kanama kontrolünde genellikle histerektomiye ihtiyaç duyulurken, perkreta olgularında kanamayı kontrol etmekte tek başına histerektomi bazı olgularda başarısız kalabilmekte ve bu durum maternal morbidite ve mortalite artışına yol açabilmektedir. Buna karşın hemodinamik olarak stabil olan plasenta perkreta olguları konservatif olarak metotreksat ile tedavi edilebilir. Uterin arter embolizasyonu, fertilitesini korumak isteyen olgularda uygulanabilecek diğer bir konservatif yöntemdir.[11,12]
Tedaviye metotreksat eklenmesi ile ilgili olarak literatürde az sayıda çalışma bildirilmiştir. Bu çalışmalardan Heiskanen ve ark. plasenta perkretanın metotreksat ile konservatif tedavisinin, aktif kanaması olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda gelecekteki fertiliteyi korumada uygun bir tedavi yöntemi olduğunu bildirmişlerdir.[13] Mussalli ve ark. mesane invazyonu olan plasenta perkretalı hastalarda, mesanenin vasküler invazyonunun hızla rezolüsyonunda metotreksatın önemli rol oynadığını vurgulamışlardır.[14] Benzer şekilde Sonin de plasenta perkreatalı bir olgunun metotreksat ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini bildirmiştir.[15] Bu makalede sunulan her iki olguda da risk faktörü olarak, önceki sezaryen operasyonlarına ait uterin skar ve total plasenta previa hali mevcuttur. Her iki olgumuzda da plasenta yerinde bırakılarak metotreksat tedavisi ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Konservatif yaklaşım ile histerektomiye bağlı gelişebilecek morbidite ve mortalite riski en aza inmiştir.

Sonuç

Sonuç olarak plasenta perkreta, ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan gebeliğin oldukça önemli komplikasyonlarından biri olup, pelvik organlara invazyon olduğu durumlarda morbiditeyi azaltmak ve fertiliteyi korumak için konservatif tedavi düşünülebilir.

Kaynaklar

1. Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, Koonin LM, Lawson HW, Atrash HK. The epidemiology of placenta previa in the United States, 1979 through 1987. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1424-9.
2. Chan BCP, Lam HSW, Yuen JHF, Lam TPW, Tso WK, Pun TC, et al. Conservative management of placenta previa with accreta. Hong Kong Med J 2008;14:479-84.
3. Comstock CH. Antenatal diagnsis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89-96.
4. Breen JL, Neubecker R, Gregori CA, Franklin JE. Placenta accreta, increta and percreta: a survey of 40 cases. Obstet Gynecol 1977;49:43-7.
5. Henrich W, Fuchs I, Ehrenstein T, Kjos S, Schmider A, Dudenhausen JW. Antenatal diagnosis of placenta percreta with planned in situ retention and methotrexate therapy in a woman infected with HIV. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:90-3.
6. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997;205:773-6.
7. Rao AP, Bojahr H, Beski S, MacCallum PK, Renfrew I. Role of interventional radiology in the management of morbidly adherent placenta. J Obstet Gynaecol 2010;30:687-9.
8. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. The morbidly adherent placenta: an overview of management options. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89:1126-33.
9. Teo TH, Law YM, Tay KH, Tan BS, Cheah FK. Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion. Clin Radiol 2009;64:511-6.
10. Elsayes KM, Trout AT, Friedkin AM, Liu PS, Bude RO, Platt JF, et al. Imaging of the placenta: a multimodality pictorial review. Radiogaraphics 2009;29:1371-91.
11. Silver LE, Hobel CJ, Lagasse L, Luttrull JW, Platt LD. Placenta previa percreta with bladder involvement: new considerations and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:131-8.
12. Yumru E, Bozkurt M, Özdemir F, Ayanoğlu T, Tuzlalı P. Plasenta perkreta: olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi 2005;13: 44-8.
13. Heiskanen N, Kroger J, Kainulainen S, Heinonen S. Placenta percreta: methotrexate treatment and MRI findings. Am J Perinatol 2008;25:91-2.
14. Mussalli GM, Shah J, Berck DJ, Elimian A, Tejani N, Manning FA. Placenta accreta and methotrexate therapy: three case reports. J Perinatol 2000;20:331-4.
15. Sonin A. Nonoperative treatment of placenta percreta: value of MR imaging. Am J Roentgenol 2001;177:1301-3.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Plasentanın mesaneye invazyonu siyah okla gösterilmiştir.
	Resim 2. Plasenta içeride bırakıldıktan sonra uterusun sütüre edilmiş hali.