Glanzmann trombastenisi tanısı alan term gebenin yönetimi: Olgu sunumu

Amaç

Glanzmann trombastenisi tanısı alan ve sezaryen ile doğum yaptırılan olguyu tartışmayı amaçladık.

Olgu

Yirmibir yaşında Glanzmann trombastenisi tanısı alan hasta sezaryen ile doğurtuldu.

Sonuç

Glanzmann trombastenisi erken çocukluktan itibaren mukokutanöz kanama, epistaksi ve menoraji olarak kendini gösterir. Glanzmann trombastenili hastalarda trombosit adezyonundaki bozukluk nedeniyle ciddi hemorajiye neden olan mukokutanöz kanamalarla kendini gösterir.

Anahtar Kelimeler

Trombosit adezyonu, gebelik,doğum,trombasteni

Giriş

Glanzmann trombastenisi (GT) normal trombosit sayısı ve morfolojisine rağmen yetersiz ya da azalmış trombosit adezyonu ile karakterize, otozomal resesif nadir görülen bir kanama bozukluğudur.[1-5] Glikoprotein IIb/IIIa (GP) integrin proteinlerin miktar ve yapısal anormalliği, trombosit yüzeyindeki fibrinojen ve von Willebrand faktör (vWF)’nin adezyonunda eksikliklere neden olmaktadır. GP’ler üzerinde elliden fazla mutasyon tesbit edilmiştir.[6] Erken çocuklukta epistaksis, mukokutanöz kanama en sık semptomdur.
Laboratuar sonuçlarında ve periferik yaymada, uzamış kanama zamanı, kümeli trombositler ve normal ya da normale yakın trombosit sayıları görülmektedir. Ristosetin ile agregasyon görülür. GT hastalığı ek olarak flow sitometri ile de belirlenir. Günümüzde Glanzmann trombastenisine olan yaklaşımda flow sitometri ve glikoprotein sayımı tanıda oldukça başarılıdır. Flow sitometri ayrıca, hastanın otoantikorı ve hedef moleküllerin tespitinde kullanılır.
GT’nin üç alt tipi vardır. Birinci tipte GP IIa/IIIb ekspresyonu, yüzde beşten daha azdır ve alfa granül bozukluğu yüzünden koagülasyon oluşmamakta ve ciddi kanamalar görülmektedir. İkinci tipin ise tehlikesi daha azdır ve koagulasyon bozukluğuna neden olan GP IIa/IIIb miktarı yüzde 10 ile 20 arasındadır. Üçüncü tipte ise GP anormalliği yüzde elliden daha fazladır ve çok nadiren görülür. Akraba evliliklerinin fazla olduğu toplumlarda daha fazla görülen ciddi bir durumdur.[7]

Olgu Sunumu

Çocukluk çağlarında menoraji ve diş çekimi sonrası durdurulamayan kanama nedeniyle gittiği hematoloji kliniğinde Glanzmann trombasteni tip 1 tanısı alan hasta gebeliğinin 8. haftasından itibaren takip edildi. 21 yaşında olan hastanın ilk hamileliği Malatya Devlet Hastahanesinde indüksiyon esnasında fetal distress gelişmesi üzerine sezeryanla sonlandırılmış ve orada aFVII ve derivesi (Novoseven, 90 mcg/kg, operasyondan önce 2 gün günde iki defa) ve dört ünite donmuş plazma (FFP) ve 2 ünite eritrosit süspansiyonu verilmiş.
Hastanın özgeçmişinde, 15 yaşındayken ağır menstural kanaması, dişeti ve burun kanaması şikayetleri saptanan hastanın fizik muayenesinde patolojik bir bulguya rastlanmamış. Hemoglobin seviyesi 7.6 g/dl, trombosit sayımı normal olarak saptanmış. Ivy metodu ile kanama zamanı 16 dakika olarak belirtilmiş. Hastaya 6 ünite eritrosit süspansiyonu verilmiş ve günde 3 defa östrojen tableti ve Tranexamic acid 500 mg uygulanmış. Kliniğimizde prenatal dönemde son yapılan obstetrik ultrasonda; 38 haftalık gebeliği olup, laboratuar değerleri: Hemoglobin (hb): 11.9 mg/dl, kanama süresi 13.4 dk., WBC 11,300 cells/µL/cu mm, trombosit sayımı (PLT): 156.000/ml (APTT): 30.7saniye, INR değeri: 1.1, fibrinogen: 213,000 g/L.
Hasta önceki sezeryan ve Glanzman thrombasteni tanısı dahilinde sezeryana alınmıştır. Preoperatif dönemde, bir ünite manuel trombosit infüzyonu yapılmıştır. Thiopental 6 mg/kg ve süksinilkolin 1.5 mg/kg, kullanılarak anestezi uygulanmıştır. 3,300 gram sağlıklı erkek bebek doğurtulmuştur.
Operasyon süresince yapılan ilk tesbitlerde Hb değeri 7.3 g/dL ve trombosit değeri 209,000/mL seviyesindeydi. 2 ünite eritrosit süspansiyonu infüzyonu ile Hb değeri 8.4 gr/dL’ye çıkarıldı.
Hastaya 15 ünite manuel trombosit verilmiş ve 350 cc sero-hemorajik sıvı abdominal drenlerden gelmiştir. Hastanın operasyon bölgesindeki ekimotik deri bölgesi için polisülfat içeren pomad uygulanmıştır. Postoperatif dördüncü gününde genel durumu iyi olan hasta taburcu edilmiştir.
 

Tartışma

Glanzmann thrombastenisi hakkındaki bilgilerimiz günümüzde sınırlıdır. Tüm gebeliklerin yüzde 4’ünde trombositopeni görülmektedir. Bu hastaların trombosit sayımları 50,000/L’nın altında değildir ve acil önlemler gerekmemektedir. Bu tür hastaların,daha sık karşılaşılan gestasyonal trombositopeni ve ITP’dan ayrılması şarttır. Obstetrisyenin aynı zamanda aklından çıkarmaması gereken şudur ki; gestasyonal trombositopeni hamileliğin son dönemlerinde görülen ve müdahalesi olmayan bir durumdur.
Trombastenisi olan gebeler perinatal ve postnatal hemoraji yatkınlığı olan hastalardır ve Hematoloji uzmanlarının tavsiyelerine göre müdahale edilmelidir. 1981 yılında yapılan çalışmalarda peripartum kanamaları olan hastaların kanamaları uterotonik ajanların aşırı kullanımı ile azaltılmıştır.[8,9] Bu tür hastalarda operasyon öncesi ve sonrasında trombosit replasman tedavisi başarılı olmuştur. Başka bir çalışmada ise sezeryan sonrası postpartum 14. gününde aşırı kanaması olan hastada; prostoglandin, oksitosin, metilergometrin ve transamic asit replasmanına rağmen tedaviden fayda sağlanılamamıştır. Bu hastaya trombosit replasmanı sonrası kliniğinin iyileştiği ve kanamanın azaldığı rapor edilmiştir.[10]
Desmopressin (DDAVP) kullanılmış ve klinik olarak faydası ispatlanamamış bir hormondur.[11] Başka çalışmada ise kemik iliği nakli başarılı olmuştur.[12,13] Bunun yanında, desmopressin acetate (DDAVP) bazı trombosit fonksiyon bozukluğunda kanamayı önlemede etkili olduğu tesbit edilmiştir.[14] Ama trombosit replasmanı yapılan bazı hastalarda ise trombositlere karşı antikor oluşumu tesbit edilmiştir.[15] Bu hastalarda ise alternatif olarak plazmanın değiştirilmesi faydalı olduğu görülmüş ve antikor oluşumunu azalttığı anlaşılmıştır.[16] Faktör VII türevi uygulanması ise doku faktörleri aktive edilir ve yaralı damar bölgesinde pıhtılasma sistemini aktıfleyen faktör X oluşumunu sağlar.
1996 yılında Tengborn’un şiddetli burun kanamalarında aktif factor VII etkinliğini göstermiştir. Sonradan yapılan bir çok yayın etkisini ve önemini ispatlamıştır.[17] Sağlam hemostaz sistemleri olan hastaların bile faktor VIIa tedavisinden yarar ördüğü anlaşıldı.. hemofili hastalarının tedavisinde bu koagulasyon faktörünün geliştirilmesi, faktör VIII ya da IX’da kullanılmıştır. Aynı zamanda trombositopenisi olan hastalarda da kullanılmıştır.[18,19]
Recombinant activated factor VII (rFVIIa; NovoSeverP, Novo Nordisk, Denmark) hemofili A ve B hastalarında da tedaviyi kolaylaştırır. 2001 yılından beri rFVIIa standard dozlarında kullanılmaktadır. rFVIIa, trombosit yüzeyindeki trombin jenerasyonunu etkileyerek hemostazı sağlar. rFVIIa, trombosit replasman tedavisine göre daha mükemmel bir yöntemdir. Daha fazla araştırma yaparak rFVIIa’nın minimal efektif dozu belirlenmelidir.[20]
Trombasteni tanısı alan hastaların yönetiminde gerek rFVIIa,antifibrinolitik tedavi ya da trombosit replasman tedavisi kıyaslanarak; yapılacak gereksiz tedavinin eşzamanlı maliyeti de yükselteceği unutulmamalıdır.
 

Sonuç

Glanzman trombastenisi çocukluk çağında tanısı konan ve ciddi kanama diatezlerine neden olabilen bir kanama bozukluğudur. Çocukluk çağında tanı almamış hastaların gebeliklerinde gerek doğum esnasında gerekse de antenatal takiplerinde bu hastalık ciddi kanama bozuklukları yada anemiye neden olmaktadır. Bu olgu sunumunda olduğu gibi çocukluk çağında tanı alan hastaların antenatal takiplerinde ve doğum esnasında gerekli önlemler alındığı taktirde herhangi bir komplikasyona rastlanılmamaktadır.

Kaynaklar

1. O'Toole TE, Loftus JC,Plow EF. Efficient surface expression of platelet GPIIb-IIIa. Blood 1989;74:14-8.
2. Nurden AT, George JN. Inherited abnormalities of the platelet. In: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, George JN, Goldhaber S (Eds). Hemostasis and Thrombosis, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2006. p. 987-1010.
3. Poon MC, D'Oiron R, Von Depka M, Khair K, Négrier C, Karafoulidou A, et al.; International Data Collection on Recombinant Factor VIIa and Congenital Platelet Disorders Study Group. Prophylactic and therapeutic recombinant factor VIIa administration to patients with Glanzmann's thrombasthenia: results of an international survey.  J Thromb Haemost 2004;2:1096-103.
4. French DL, Coller BS. Hematologically important mutations: Glanzmann trombasthenia. Blood Cells Mol Dis 1997;23:39-51.
5. Bennett JS. Hereditary disorders of platelet function. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. (Eds). Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2005. p. 2327-46.
6. Pillitteri D, Pilgrimm AK, Kirchmaier CM. Novel mutations in the GPIIb and GPIIIa. Transfus Med Hemother 2010;37:268-77.
7. George JN, Caen JP, Nurden AT. Glanzmann’s thrombasthenia: the spectrum of clinical disease. Blood 1990;75:1383-95.
8. Rapaport SI. Coagulation problems in liver disease. Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11 Suppl 1:S69-74.
9. Ito K, Yoshida H, Hatoyama H, Matsumoto H, Ban C, Mori T, et al. Antibody removal therapy used successfuly at delivery of a pregnant patient with Glanzmann's thrombasthenia and multiple anti-platelet antibodies. Vox Sang 1991;61:40-6.
10. Kashyap R, Kriplani A, Saxena R, Takkar D, Choudhry VP. Pregnancy in a patient of Glanzmann’s trombasthenia with anti-platelet antibodies. J Obstet Gynaecol Res 1997;23:247-50.
11. Lethagen S, Nilsson IM. DDAVP-induced enhancement of platelet retention: its dependence on platelet-von Willebrand factor and the platelet receptor GP IIb/IIIa. Eur J Haematol 1992;49:7-13.
12. Bellucci S, Devergie A, Gluckman E, Tobelem G, Lethielleux P, Benbunan M, et al. Complete correction of Glanzmann’s thrombasthenia by allogeneic bone-marrow transplantation. Br J Haematol 1985;59:635-41.
13. Bellucci S, Damaj G, Boval B, Rocha V, Devergie A, Yacoub-Agha I, et al. Bone marrow transplantation in severe Glanzmann’s thrombasthenia with antiplatelet alloimmunization. Bone Marrow Transplant 2000;25:327-30.
14 DiMichele DM, Hathaway WE. Use of DDAVP in inherited and acquired platelet dysfunction. Am J Hematol 1990;33:39-45.
15. Sundqvist SB, Nilsson IM, Svanberg L, Cronberg S. Pregnancy and parturition in the patient weith severe Glanzmann’s Trombasthenia. Scand J Haematol 1981; 27:159-64.
16. Nurden AT, George, JN. Haemostasis and Thrombosis. In: Williams & Wilkins (Ed). Basic Principles and Clinical Practice. Williams & Wilkins. 2005;987-1010.
17. Tengborn L, Petruson B. A patient with Glanzmann thrombasthenia and epistaxis successfully treated with recombinant factor VIIa. Thromb Haemost 1996;75:981-2.
18. Peters M, Heijboer H. Treatment of a patient with Bernard-Soulier syndrome and recurrent nosebleeds with recombinant factor VIIa. Thromb Haemost 1998;80:352.
19. Lusher JM. Recombinant factor VIIa (NovoSeven) in the treatment of internal bleeding in patients with factor VIII and IX inhibitors. Haemostasis 1996;26 Suppl 1:124-30.
20. Kristensen J, Killander A, Hippe E, Helleberg C, Ellegard J, Holm M, et al. Clinical experience with recombinant factor VIIa in patients with thrombocytopenia. Haemostasis 1996;26 Suppl 1:159-64.