Gaziantep ili doğum hastanesi’nde karyotip analizi amacı ile amniyosentez ve koryon villus örneklemesi yapılan 268 olgunun retrospektif analizi

Amaç

İnvazif prenatal testler, günümüzde önemini ve vazgeçilmezliğini korumaya devam etmektedir. Gaziantep ili Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi’nde gerçekleştirdiğimiz amniyosentez ve koryon villus örneklemesi işlemlerinin endikasyon dağılımlarını, sonuçlarını ve komplikasyonlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntem

2010-2011 yılları arasında kliniğimizde karyotip analizi amacıyla genetik amniyosentez uygulanan 253 hasta ile koryon villus örneklemesi uygulanan 15 hastanın verileri, girişim endikasyonlarının dağılımı, genetik sonuçlar ve işlem esnasında karşılaşılan komplikasyonlar açısından retrospektif olarak analiz edilmiştir.

Bulgular

Serimizdeki amniyosentez yapılan olguların %6.8’inde (n=17), koryon villus örneklemesi yapılan 15 olgunun ise %26.6’sında (n=4) genetik anomali saptanmıştır. Amniyosentezde saptanan kromozom anomalilerinin %3.2’si sayısal anomaliler (n=8), bunlardan da en sık görüleni trizomi 21 idi (%2.8, n=7). Serimizde toplam fetal kayıp oranı, %0.7 (n=2) olarak belirlenmiştir.

Sonuç

Genetik anomali ve işlem komplikasyonları oranlarının literatürde bildirilen oranlarla benzerlik göstermesi, periferde yer alan üniversite ile eğitim ve araştırma hastanesi dışındaki merkezlerde eğitimli ve deneyimli personel tarafından bu uygulamaların yapılmasının yaygınlaşması açısından cesaret vericidir.

Anahtar Kelimeler

Amniyosentez, Koryon villus örneklemesi, karyotip, genetik analiz

Giriş

İnvazif prenatal testler, ultrasonografi teknolojisindeki ilerlemelere ve maternal kandan fetal DNA elde edilmesiyle ilgili yapılan yoğun çalışmalara rağmen önemini ve vazgeçilmezliğini korumaya devam etmektedir. Bu girişimler esnasında fetal kayıp ve nadir de olsa maternal komplikasyonlar yaşanabilmektedir.[1] Fetal karyotip tayininin rutin kullanıma girmiş invazif olmayan bir yöntemi olmamasına karşın, günümüzde çalışmalar bunun üzerine yoğunlaşmıştır. Bu çalışmada, Gaziantep İli Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi’nde amniyosentez ve koryon villus örneklemesi işlemlerinin uygulanmaya başlandığı 2010 yılından günümüze kadar gerçekleştirilen girişimlerin, endikasyon dağılımları, sonuçları ve komplikasyonları değerlendirilmiştir.

Yöntem

Gaziantep İli Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi’ne 2010-2011 yılları arasında başvuran ve karyotip analizi amacıyla genetik amniosentez uygulanan 253 hasta ile koryon villus örneklemesi uygulanan 15 hastanın verileri, girişim endikasyonlarının dağılımı, genetik sonuçlar ve işlem esnasında karşılaşılan komplikasyonlar açısından analiz edilmiştir. Tüm hastalara ve eşlerine girişimsel işlem uygulanmadan önce uygulama tekniği ve fetal kayıp oranları başta olmak üzere, işlemin riskleri ve komplikasyonları hakkında detaylı bilgi verilerek bilgilendirilmiş onam alınmıştır. İşlem öncesi tüm hastalara kan grubu incelemesi yapılarak Rh uygunsuzluğu bulunanlara işlem sonrası intramusküler olarak 300 mcg anti D immünglobulin uygulanmıştır.
Girişimlerde Mindray DP-9900 PLUS (Mindray Medical International Limited, China) ultrasonografi cihazı kullanılmıştır. Girişim öncesi fetal biyometri ölçümleri, fetal kalp aktivitesi ve plasentanın lokalizasyonu tespit edilerek kaydedilmiştir. Amniyosentezlerde 22 Gauge, koryon villus örneklemesinde ise 20 Gauge spinal iğne kullanılmıştır. Çalışma alanının sterilitesinin sağlanması amacıyla 2 kez %10’luk povidon iyod solüsyonu ile cilt temizliği yapılmış, ultrason probuna steril cerrahi eldiven tatbik edilmiş ve tüm uygulayıcılar işlem esnasında steril eldiven giymiştir. Girişim esnasında sedasyon ya da anestezi uygulanmamıştır. Tüm hastalar girişim sonrası hemen ve 1 hafta sonra ultrasonografi ile kontrol edilmiştir.
Amniyosentez için 16.-20. gebelik haftalarında gebelik haftası başına 1 cc amniyon sıvısı örneği alınmıştır. Tek seferde amniyosentez işlemi gerçekleştirilemeyen hastalara maksimum iki kez girişim denenmiş ve tüm hastalarda başarılı olunmuştur. Uygulama esnasında uygun sıvı cebinde fetal kısım ve kordon bulunmamasına dikkat edilmiş, transplasental geçişin zaruri olduğu durumlarda plasenta yüzeyine dik olarak geçilmiştir. Amniyon sıvısı 20 ml’lik enjektörle negatif basınç uygulanarak aspire edilmiştir.
Koryon villus örneklemesi işlemi 11.-14. gebelik haftaları arasında yapılmıştır. Transabdominal yolla, 20 ml’lik enjektör yardımıyla, 10 mg kadar fetal doku negatif basınç yardımıyla alınarak transport medyumuna aktarılmıştır. Transservikal yolla hiç koryon villus örneklemesi yapılmamıştır. Koryon villus örneklemesi yapılan hastaların tümünde tek seferde işlem başarılı olmuş ve hepsinden yeterli fetal doku elde edilmiştir. Amniyon sıvısında sitogenetik inceleme için alınan materyaller Gaziantep Üniversitesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı’nda uzun süreli hücre kültürü yöntemiyle GTL, CBG bantlama ile, CVS materyalleri ise GTL bantlama ile incelenmiştir (bant düzeyi 400/450). Sonuçların istatistiksel analizi SPSS 16.0 programı (SPSS Inc., Chicago) ile gerçekleştirilmiştir.

Bulgular

Kliniğimizde 2010-2011 yılları arasında toplam 253 hastaya genetik inceleme amaçlı amniyosentez ve 15 hastaya koryon villus örneklemesi işlemleri uygulanmıştır. Amniyosentez yapılan gebelerin ortalama gebelik haftası (±SS) 17.6±1.5, ortalama yaşları ise (±SS) 33.29±6.57 idi ve hastaların %3.2’si sigara kullanmaktaydı. Koryon villus örneklemesi yapılan gebelerin ise ortalama gebelik haftası 12.64±0.8, ortalama yaşları 32.3±6.8 idi ve hastaların hiçbiri sigara içmiyordu.
En yüksek sıklıkta görülen endikasyonlar üçlü testte yüksek risk (n=212, %83.8) ve ileri maternal yaş (≥35) (n=28, %11.1) idi. Genetik amaçlı amniyosentez ve koryon villus örneklemesi yapılan hastaların endikasyonlarının dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Üçlü testte yüksek risk olarak eşik değer 1/270 olarak alınmıştır. Anomalili doğum öyküsü, Down sendromlu çocuk doğurma hikayesi (n=7, %11.1), anormal ultrason bulgusu ise bir gebede saptadığımız omfaloseli olan fetus idi. En sık koryon villus örneklemesi endikasyonumuz kombine testte yüksek risk saptanmasıydı (n=12, %80). Kombine testte eşik değer olarak yine 1/270 kullanılmıştır. Bunun sebebi hastanemizdeki ultrason cihazlarıyla duktus venozus doppleri ve triküspid regürjitasyonunu değerlendirmemizin mümkün olmamasıdır. Anormal ultrasonografik bulgu nedeniyle koryon villus örneklemesi yaptığımız bir hastada ise kistik higroma saptanmıştır.
Prenatal tanı amacıyla yapılan 253 amniyosentez olgusunun 10’u hariç tamamında (%96.3) tek denemede, 10 hastada ise ikinci denemede işlem başarı ile gerçekleştirilmiştir. Hiçbir hastada ikiden fazla girişim denemesi gerekmemiştir. Bir hastada ise (%0.3) kültür başarısızlığı nedeniyle (maternal kontaminasyon) genetik sonuç elde edilememiştir. Koryon villus örneklemesi yapılan hastaların tamamında ilk girişimde başarılı olunmuş ve hiçbir hastada işleme bağlı fetal kayıp izlenmemiştir.
Prenatal tanı amaçlı amniyosentez yapılan 253 olgunun 2’si ikiz gebelik olup, birincisi ileri anne yaşı, diğeri ise anormal ultrasonografik bulgu (bilateral koroid pleksus kisti) saptanması nedeniyle dış merkezlerden hastanemize refere olarak gelen olgulardı. Her iki olgunun da amniyosentez sonucu normal olarak elde edilmiş olup bu olgular analiz dışında bırakılmıştır. İkiz gebelikler dışında kalan olgularımızın %6.8’inde (n=17), koryon villus örneklemesi yapılan 15 olgunun ise %26.6’sında (n=4) genetik anomali saptanmıştır (amniyosentezde endikasyonlara göre kromozom anomali oranları Tablo 2’de, koryon villus biyopsisinde endikasyonlara göre kromozom anomali oranları ise Tablo 3’de gösterilmiştir). Amniyosentezlerde saptanan kromozomal anomalilerinin %47’sinin sayısal olduğu saptandı (n=8), sayısal anomalilerin en sık görüleni ise trizomi 21 idi (%87.5, n=7). Serimizde saptanan tüm kromozom anomali sonuçları Tablo 4’te gösterilmiştir.
Yapılan 253 amniyosentezden ikisinde eski kanama ile uyumlu koyu renkli amniyon sıvısı aspire edilmiştir ve bu hastalardan birinde daha sonra fetal kayıp gelişmiştir. Serimizde başka bir hastada da membran rüptürü nedeniyle fetal kayıp gelişmiştir. Toplam fetal kayıp oranı, %0.7 (n=2) olarak belirlenmiştir. Bir hastada amniyon sıvısında geçici azalma saptanmış olup takip esnasında normal seviyelere ulaşmış, bu gebelik koryoamniyonit gelişmeksizin sağlıklı olarak miyada ulaşmıştır. Hiçbir olguda fetal yaralanma ya da maternal komplikasyon görülmemiştir.

Tartışma

1800’lü yıllardan bu yana uygulanan amniyosentez en sık gerçekleştirilen prenatal invazif testtir.[2] Bugünkü anlamda genetik amniyosentezin rutin kullanıma girmesi ise 1970’de Naddler’in amniyon sıvısında fetal hücre kültürü yaparak ‘genetik bozuklukların intrauterin teşhisinde amniyosentezin yeri’ başlıklı makaleyi yayınlamasıyla başlamıştır.[3] İlk zamanlarda körlemesine transabdominal yolla yapılan amniyosentez, 1980’li yıllardan itibaren ultrasonografi eşliğinde yapılmaya başlanmıştır.[4] Koryon villus örneklemesi ise ilk olarak 1968 yılında İskandinavya’da Mohr tarafından transservikal yolla körlemesine yapılmıştır.[5] Ultrasonografi eşliğinde koryon villus örneklemesi ile ilgili çalışma ise Kazy ve ark. tarafından 1980’de yayınlanmıştır.[6] 1990’lı yıllarda amniyosentezle koryon villus örneklemesi arasında karşılaştırmalar yapılmış, komplikasyonlar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.[7] Nukal saydamlık ölçümünün Nicolaides ve ark. tarafından 11 hafta ile 13 hafta 6 gün arasında b-Hcg ve PAPP-A’yı da içeren kombine test ile rutin tarama haline getirilmesiyle, bu dönemde yapılan koryon villus örneklemesi en erken prenatal invazif test halini almıştır.[8]
Prenatal invazif testlerin yaygınlaşmasının yanısıra, bunların öğrenme güçlüğü, riskleri ve komplikasyonlarının varlığından dolayı prenatal tanı amaçlı non invazif testlerle ilgili araştırmalar da devam etmiştir. Maternal dolaşımdaki fetal hücrelerin varlığı ilk olarak Alman patofizyolog Georg Schmorl tarafından 1893 yılında eklamptik gebelerin postmortem akciğerlerinde plasental orijinli multinükleotid dev sinsityal hücrelerin varlığının keşfedilmesiyle bulunmuştur.[9] Hücresel ve moleküler genetik alanındaki gelişmeler sayesinde 1997’de hücre-serbest fetal DNA[10] ve 2000’de maternal plazmada yüzen fetal mRNA saptanmıştır.[11] 2000’li yılların başlarında maternal kandan elde edilen fetal eritrositlerden fetal Rh tayini ve fetal cinsiyet tayini yapılmıştır.[12,13] 2011’de İngiltere, Hollanda ve Hong Kong’da Nicolaides’in de katıldığı 753 yüksek riskli gebenin bulunduğu çok merkezli bir çalışmada, çoklu maternal DNA sıralaması yöntemiyle %98 oranında başarılı sonuçlar alınmış ve 76 tane trizomi 21 genotipli fetus saptanmıştır.[14] Bu bilgiler ışığında non invazif testlerin çok hızlı gelişeceği ve maliyetinin azalarak yaygınlaşacağını öngörmek pek de zor olmayacaktır. Ülkemiz şartlarında prenatal invazif tanı yöntemlerinden olan amniyosentez nispeten yaygın olmasına karşın, koryon villus örneklemesi hala sadece belirli merkezlerde yapılma özelliğini korumaktadır. Bunun nedeni, amniyosentezin sonuçlarının ve komplikasyonlarının daha iyi anlaşılmış ve öğrenme eğrisinin diğer prenatal invazif testlere göre daha kısa olmasıdır. Şener ve ark.,[15] Api ve ark.,[16] ve Yüce ve ark.’nın[17] serilerinde de olduğu gibi, kliniğimizde yapılan genetik amaçlı amniyosentez girişimlerinde de ilk iki sırayı üçlü testte artmış risk ve ileri maternal yaş almıştır. Üçlü test günümüzde artık antenatal Down Sendromu için en etkin tarama yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Ancak İngiltere gibi gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere birçok ülkede üçlü test hala pratikte oldukça sık kullanılmaktadır.[18] Bizim kliniğimize Güneydoğu Anadolu Bölgesi’ndeki birçok ilden üçlü testte yüksek risk saptanan hastalar ve 35 yaş üstü gebeler amniyosentez için merkezimize refere edilmektedir. İlimiz de dahil olmak üzere bu bölgede kombine testin yeterli oranda yaygınlaşamadığı görülmektedir. Bunun sebebi, NT ölçümünün zaman alabilmesi ve periferdeki il ve ilçelerdeki hastanelerde bulunan ultrason cihazlarının NT ölçümü için yetersiz olması olabilir. Amniyosentez yapılan hastaların sayısının koryon villus örneklemesi yapılan hastalardan çok fazla olmasının bu nedenlere bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Yaptığımız koryon villus örneklemelerinin tümünün kombine testteki risk analizleri merkezimizde yapılmıştır. Biz kliniğimizde ACOG’un 2007’de yayınladığı gibi bütün gebelere yaş sınırı olmaksızın rutin taramayı yapmaktayız.[19] Ancak çevre illerden 35 yaş sınır olarak alınıp merkezimize yönlendirilen hastaların büyük bir kısmı, doğrudan amniyosentez talebi ile gelmiş ve kliniğimizde bu işlemi yaptırmak istemiştir, bu yüzden serimizde yer alan ileri anne yaşı endikasyonu doğum zamanında 35 yaşın üzerindeki gebeleri kapsamaktadır.
Genel olarak genetik inceleme sonuçlarımız değerlendirildiğinde, amniyosentez yapılan olgularımızın %6.8’inde, koryon villus örneklemesi yapılan olgularımızın ise %26.6’sında genetik anomali saptanmıştır. Literatüre bakıldığında, amniyosentez yapılan olgularda kromozomal anomali saptanma sıklığının Api ve ark. tarafından %3.9, Ermiş ve ark. tarafından ise %6 oranında olduğu saptanmıştır.[16,20] Bizim serimizde amniyosentezde elde edilen kromozomal anomali oranları da yaklaşık olarak bu oranlarla benzerlik göstermektedir. Serimizde CVS sonucunda yüksek oranda kromozom anomalisi saptanmıştır, ancak toplam vakamızın 15 tane olması realistik bir oran karşılaştırması yapmayı engellemiştir.
Literatürde amniyosenteze bağlı fetal kayıp oranları için %0.2- %2.1 arasında değişen veriler bildirilmiştir.[21-23] Fetal kayıp oranını Api ve ark. %1.9, Yıldırım ve ark. ile Şener ve ark. ise %0.78 olarak bildirmişlerdir.[15,16,24] Biz serimizde amniyosenteze bağlı fetal kaybı %0.7 (n=2) olarak saptadık. Bu oran literatürle uyumludur. Bu hastalardan birinde fetal kaybın nedeni amniyotik sıvı sızıntısı olarak saptandı. Amniotik sıvı sızıntısı amniyosentez sonrası yaklaşık 4 kat daha fazla görülmektedir.[21] Konservatif izlem yeterli olmakla birlikte, uzamış olgularda maternal kan ile amniopatch uygulanması tekniği kullanılabilir.[22] Diğer fetal kaybımız ise amniyosentezde eski kanamayla uyumlu koyu renkli sıvı aspire edilen hastaydı. Amniosentezde kanlı sıvı elde ediliyorsa spontan abortus sayısının 5 kat arttığı bildirilmiştir.[23]

Sonuç

Bütün gelişmelere rağmen günümüz şartlarında non invazif testlerin rutin kullanıma girmesi ve yaygınlaşmasının zaman alacağı ve hala invazif testlerin yüksek riskli gebelerde tüm dünyada kullanılıyor olması, invazif testlerin önemini koruduğunu göstermektedir. Biz de ülkemizde amniyosentez ve koryon villus örneklemesinin perifer bir merkezde başarıyla yapıldığını sonuçları ile birlikte göstererek paylaşmayı istedik. Genetik anomali ve işlem komplikasyonları oranlarının literatürde bildirilen oranlarla benzerlik göstermesi, periferde yer alan üniversite ile eğitim ve araştırma hastanesi dışındaki merkezlerde bu uygulamaların yapılmasının yaygınlaşması açısından cesaret vericidir.

Kaynaklar

1. Thorp JA, Helfgott AW, King EA, King AA, Minyard AN. Maternal death after second trimester genetic amniocentesis. Obstet Gynecol 2005;105:1213-5.
2. Lambl D. Ein seltener Fall von Hydramnios. Zentralblatt Gynaekologie 1881;5:329.
3. Nadler HL, Gerbie AB. Role of amniocentesis in intrauterine detection of genetic disorders. N Engl J Med 1970;282:596-9.
4. Schmidt W, Gabelmann J, Müller U, Voigtlander T, Hager HD, Schroeder TM, et al. Genetic amniocentesis: technique and results in 1,000 first trimester amniocentesis. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:761-8.
5. Mohr J. Foetal genetic diagnosis. Development of techniques for early sampling of foetal cells. Acta Pathologica Microbiologic 1968;73:73-7.
6. Kazy Z, Rozovsky I, Bakhaeve V. Chorion biopsy in early pregnancy; a method of early prenatal diagnosis for inherited disorders. Prenat Diagn 1982;2:39-45.
7. Young SR, Shipley CF, Wade RV, Edwards JG, Waters MB, Cantu ML, et al. Single-center comparison of result of 1000 prenatal diagnosis with chorionic villus sampling of diagnosis with 1000 diagnosis with amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:255-63.
8. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231-7.
9. Schmorl G. Pathologisch-anatomische Untersuchungen über Puerperal-Eklampsie. Leipzig: Verlag FCW Vogel; 1893.
10. Von Eggeling F, Michel S, Günther M, Schimmel B, Claussen U. Determination of the origin of single nucleated cells in maternal circulation by means of random PCR and a set of length polimorphisims. Hum Genet 1997;99:266-70.
11. Cunningham J, Yates Z, Hamlington J, Mason G, Mueller R, Miller D. Non-invasive RNA-based determination of fetal Rhesus D type: a prospective study based on 96 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1023-8.
12. Bianchi DW, Simpson JL, Jackson LG, Elias S. Fetal gender and aneuploidy detection using fetal cells in maternal blood: analysis of NIFTY I data. National Institute of Child Health and Development Fetal Cell Isolation Study. Prenat Diagn 2002;22:609-15.
13. Costa JM, Benachi A, Gautier E, Jouannic JM, Ernault P, Dumez Y. First trimester fetal sex determination in maternal serum using real-time PCR. Obstet Fertil 2002;30:953-7.
14. Chiu RW, Akolekar R, Zheng YW, Leung TY, Sun H, Chan KC, et al. Non- invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. BMJ 2011;11:342:c7401.
15. Şener KT. Kliniğimizde 7 yıllık amniosentez sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2006;14:170-5.
16. Api O, Özyapı AG, Cengizoğlu B, Ünal O, Turan MC. Yedi yıllık ikinci trimester genetik amniyosentez sonuçlarımız. Perinatoloji Dergisi 2009;17:1-7.
17. Yüce H, Çelik H, Gürateş B, Erol D, Hanay F, Elyas H. Karyotip analizi amacıyla genetik amniyosentez uygulanan 356 olgunun retrospektif analizi. Perinatoloji Dergisi 2006;14:73-6.
18. Reynolds T. The triple test as a screening technique for Down syndrome: reliability and relevance. International Journal of Women’s Health 2010;2:83-8.
19. ACOG Practice Bulletin No. 77. Screening for fetal chromosomal. Obstet Gynecol 2007;109:217-27.
20. Ermiş H. 11.-14. gebelik haftası trizomi tarama testinin klinik rutine oturtulması. İstanbul Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2000;4:52- 8.
21. Tabor A, Jerne D, Bock JE. Incidence of rhesus immunization after genetic amniocentesis. Br Med J 1986;293:533-6.
22. Şener T, Özalp S, Hassa H, Yalçin OT, Polay S. Maternal blood clot teraphy: a model for post amniocentesis amniorrhea. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1535-6.
23. Andreasen E, Kristofferson K. Incidence of sponteneos abortion after amniocentesis: influence of placental localisation and past obstetric and gynecologic history. Am J Perinatol 1989;6:268-73.
24. Yıldırım G, Aslan H, Gül A, Güngördük K, Aktaş FN, Çakmak D ve ark. İkinci trimester genetik amniyosentez sonrası gebelik sonuçları: 1070 olgunun değerlendirmesi. Perinatoloji Dergisi 2006;14:117-121.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Genetik amaçlı amniyosentez ve koryon villus örneklemesi yapılan hastaların endikasyonları nın dağılımı
	Tablo 2. Amniyosentezde endikasyonlara göre kromozom anomali oranları.
	Tablo 3. Koryon villus biyopsisinde endikasyonlara göre kromozom anomali oranları.
	Tablo 4. Anomali saptanan tüm kromozom analiz sonuçları.