Servikal yetmezlikte serklajın önemi

Amaç

Servikal yetmezlik olgularında profilaktik serklajın etkinliğini değerlendirmek.

Yöntem

Ocak 2007- Aralık 2010 tarihleri arasında profilaktik servikal serklaj yapılan olgular değerlendirildi. Çalışmanın yapıldığı merkezlerde yaptırılan doğum sayısı belirlendi. Hastalar; servikal serklaj işlemi esnasındaki gebelik haftası ve gebelik sonlanma haftası açısından irdelendi. Çalışmaya serklaj işlemi gerçekleştirilen tekil gebelikler alındı. Servikal serklaj uygulanan gebelikte, doğum haftası ve bebeğin yaşayıp yaşamadığı telefon ile hastalara ulaşılarak öğrenildi.

Bulgular

Çalışma süresince servikal yetmezlik nedeniyle profilaktik serklaj yapılan 25 olgu olduğu ve 88,814 doğum yaptırıldığı saptandı. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 29.8±5.7 ve serklaj uygulama haftası 13.6±1.80 idi. Ondokuz hastanın obstetrik öyküsünde en az 2 ve üzeri ikinci trimester gebelik kaybı mevcuttu. Ondokuz hastada gebelik terme ulaşmıştı. Yirmi dört hastada canlı doğum olduğu ve 22 bebeğin yaşadığı öğrenildi.

Sonuç

Profilaktik servikal serklaj işlemi, servikal yetmezlikte faydalı bir tedavi yöntemidir

Anahtar Kelimeler

Serviks yetmezliği, serklaj, gebelik sonuçları

Giriş

Servikal yetmezlik; serviksin fonksiyonel veya yapısal zayıflığına bağlı olarak, ikinci trimesterde ağrısız servikal silinme ve dilatasyonu takiben gebeliğin terme ulaşmadan kaybına neden olan bir patolojidir.[1] Preterm doğum, perinatal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerinden biridir. Servikal yetmezliğin, 16-28 hafta arasındaki kayıpların %15’inden sorumlu olduğu belirtilmektedir. En az 3 ikinci trimester kaybı veya erken doğum öyküsüyle beraber iki ikinci trimester gebelik kaybı öyküsü olan, etiyolojide başka bir neden saptanamayan olgular servikal cerrahi tedaviden fayda görürler.[2] Servikal yetmezliği olan olgularda, sonraki gebelikte, Shrodkar veya McDonalds cerrahi yöntemi uygulanmalıdır. Servikal yetmezliğe bağlı servikal değişiklikler olmadan yapılan işleme primer süturasyon (proflaktik), servikal değişiklikler olduktan sonra yapılan işleme sekonder süturasyon (terapötik), ilerleyen silinme-dilatasyon ve prolabe membran oluşumundan sonra yapılan işleme tersiyer süturasyon (acil) denir.[3] Bu çalışmadaki amacımız servikal yetmezlik nedeniyle primer serklaj işlemi uygulanan olgulardaki gebeliklerin seyrini, sonuçlarını, uygulanan serklaj işleminin başarısını değerlendirmektir

Yöntem

Ocak 2007 ile Aralık 2010 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Diyarbakır Doğumevi ve Özel Genesis Hastanesi’nde, servikal yetmezlik nedeniyle servikal serklaj yapılan olgular çalışmaya alındı. Çalışmanın yapılmış olduğu üç sağlık merkezi il ile birlikte aynı zamanda çevre illerede sağlık hizmet vermektedir. Hasta ve operasyon verileri, hastane arşivleri ve hasta dosyalarından alındı. Servikal serklaj işlemi uygulanan merkezlerde yaptırılan doğum sayısı belirlendi. Tüm hastalarda serklaj materyali olarak mersilen tape ve teknik olarak McDonald serklaj tekniği uygulanmış olduğu saptandı. Hastalar; yaş, gravida, parite, abortus, yaşayan çocuk sayısı, servikal serklaj işlemi esnasındaki gebelik haftası ve gebelik sonlanma haftası açısından değerlendirildi. Tüm hastalara fetal viabilite ve erken anatomik anomaliler açısından ultrasonografik değerlendirme yapılmış ve işlem öncesi tek doz antibiyotik profilaksisi verilmişti. Çalışmaya serklaj işlemi gerçekleştirilen tekil gebelikler alındı, çoğul gebelikler, terapötik ve acil serklaj uygulanan vakalar çalışmaya dahil edilmedi. Servikal serklaj uygulanan gebelikte, doğum haftası ve bebeğin yaşayıp yaşamadığı telefon ile hastalara ulaşılarak öğrenildi. Çalışma için Dicle Üniversitesi etik kurulu onayı alındı.

Bulgular

Çalışma süresince 88,814 doğum olduğu görüldü ve servikal yetmezlik nedeniyle 42 servikal serklaj işlemi yapıldığı saptandı. Servikal yetmezlik nedeniyle servikal serklaj uygulanma oranı 1/2,114 doğum olarak saptandı. Onüç hastada terapötik veya acil serklaj uygulanmıştı, acil serklaj uygulanan 6 hastada beraberinde ikiz gebelik olduğu izlendi, ayrıca 4 hastanın doğum verilerine ve/veya telefon ile kendilerine ulaşılamadığından çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya profilaktik serklaj yapılan 25 olgu alındı. Servikal yetmezlik tanısı için 18 hastada anamnez, 7 hastada ise anamneze ek olarak hegar bujisi kullanılmış olduğu saptandı. Ondokuz (%76) hastanın obstetrik öyküsünde en az 2 ve üzeri ikinci trimester veya erken doğuma bağlı gebelik kaybı mevcuttu. Altı (%24) hastada obsterik öyküde servikal yetmezlik düşündüren bir gebelik kaybı mevcuttu ve kaybedilen gebelik sonrasındaki herhangi bir luteal dönemde 8 nolu hegar bujisi ile servikal yetmezlik tanısı konulmuş olduğu gözlendi. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 29.8±5.7 ve serklaj uygulama haftası 13.6±1.80 olarak izlendi (Tablo 1). Altı (%24) hastada daha önceki gebeliklerinde en az bir kez servikal serklaj işlemi yapılmıştı. Profilaktik serklaj uygulanan 19 (%76) hastada gebelik terme ulaşmıştı. Yirmi dört (%96) hastada canlı doğum olduğu ve 22 (%88) bebeğin yaşadığı, 1 (%4) hastanın servikal serklaj işleminden 3 hafta sonra abortus yapmış olduğu öğrenildi (Tablo 2).
 

Tartışma

Çalışmamızda servikal yetmezlik insidansı 1/2,114 doğum olduğu izlendi. Servikal yetmezlik insidansı tam bilinmemekle beraber literatürde 1/200 ve 1/2,000 arasında olduğu rapor edilmektedir, insidansın çalışmalarda geniş bir aralıkta olması tanı konmasında objektif bir kriter olmamasına bağlı olabilir.[4] Servikal yetmezlik tanısında en önemli yöntem geçmiş obstetrik anamnez ve klinik muayenedir. Gebelik öncesi dönemde tanıda histerosalfingografi, servikal dilatörler ve kateter balonları kullanılmaktadır. Gebelik esnasında ultrasonografi ile servikal uzunluk ölçümü, tanı ve takipteki yöntemdir ancak gebelikte servikal uzunluk, değerlendirilmesinin 16. haftadan sonra yapıldığı bilinmelidir.[2] Berghella ve ark., yayınladıkları metaanalizde daha önce erken doğum yapan, tekil gebeliği mevcut ve kısa servikal uzunluk saptanan olgularda serklajın faydalı olabileceğini rapor etmişlerdir.[5]
İsaoğlu ve ark.[6] 16 profilaktik, 13 terapötik serklaj uygulanmış hastaları retrospektif olarak incelemişlerdir. Serklaj uygulama haftasının ortalama 17.4±4.2 olduğunu ve 5 hastanın gebeliğinin 37 hafta ve üzerine ulaştığını saptamışlardır. Öktem ve ark.[7] serklaj uygulama haftası, 17.2±5.0 olan 15 servikal serklaj vakası sunmuşlardır. Sekiz hastaya profilaktik, 7 hastaya terapötik serklaj uygulanmış olduğunu ve 8 hastada gebeliğin 37 hafta sonrasına ulaştığını bildirmişlerdir.
İsaoğlu ve Öktem’in çalışmalarında bildirilen sonuçlar, profilaktik ve terapötik/acil serklaj vakaları ayırtedilmeden sunulmuştur. Bu çalışmada sadece profilaktik serklaj uygulanan olguların sonuçları bildirilmiştir.
Servikal yetmezlik nedenleri belirsiz olmakla beraber servikse yönelik cerrahi operasyonlar, travma, dilatasyon ve küretaj, bağ doku patolojileri veya uterusun konjenital anomalilerinden kaynaklanabileceği üzerinde durulmaktadır. Servikal yetmezliğin cerrahi tedavisinde transvajinal yolla uygulanan Shrodkar veya McDonalds’ın tarif ettiği cerrahi teknik kullanılmaktadır, bu yöntemlerde serviks ağzı büzülecek şekilde sütüre edilmektedir. Literatürde iki yöntemin başarısı benzer olarak rapor edilmektedir, yöntem seçimi cerrahın bilgi ve tecrübesine bağlıdır. Konjenital olarak kısa, aşırı ampute edilmiş, ciddi skarlı veya lasere servikste transabdominal serklaj operasyonu yapılabilir.[8]
Acil serklaj uygulanan vakalarda membran rüptürü, korioamnionit riski artmakta ve obstetrik sonuçlar açısından profilaktik serklaj uygulanan vakalara göre başarı oranının düşük olduğu bildirilmektedir. Servikal yetmezlik vakalarının önceden tespit edilip, profilaktik serklaj ile tedavi edilmesinin gebelik prognozunu iyileştirdiği rapor edilmektedir. Bununla birlikte ilerlemiş gebelik haftalarında terapötik veya acil serklaj uygulanan vakaların, konservatif yaklaşılan (yatak istirahati ve/veya tokoliz) vakalara göre perinatal sonuçlarının daha iyi olduğu rapor edilmektedir.[9-12]
Elektif servikal serklaj işlemi devam eden gebelik ve/veya sonraki gebelikler için %9’a kadar varabilen bazı riskler taşımaktadır; serviksin cerrahi manipülasyonu, uterin kontraksiyonları başlatabilir, kanama, enfeksiyon ve erken eyleme neden olabilir. Servikal laserasyon, servikal distozi, vezikovajinal fistül, uterin rüptür ve anesteziye bağlı riskler göz önünde bulundurulmalıdır.[2,8] Cerrahi müdahele sonrası proflaktik tokolitik tedavi ve enfeksiyon profilaksisi için antibiyotik kullanımı ile ilgili görüşbirliği yoktur.[2] Çalışmamızda bir hastada işlemden 3 hafta sonra gebelik kaybı mevcuttu.
Profilaktik servikal serklaj işlemi sonrası gebeliğin terme ulaşma oranının literatürde %87 civarında olduğu saptanmıştır.[13] Çalışmamızda termde doğum oranı %76 idi ve yaşayan çocuk oranını %88 olarak izledik, çalışmamızdaki sonuçlar literatür ile uyumludur. Profilaktik serklaj işlemi geleneksel olarak 12-15 gebelik haftalarında yapılmaktadır. Servikal yetmezlikte 13-14 haftalarda elektif olarak uygulanan serklajın sonraki haftalara göre daha başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.[1,11] Çalışmamızda cerrahi işlem ortalama 13.6±1.80 haftada uygulanmıştı.
 

Sonuç

Sonuç olarak retrospektif olarak sunduğumuz makalede bölgemiz için çok net olmamakla birlikte servikal yetmezlik insidansını 1/2114 doğum olarak izledik. Obstetrik öykü ile servikal yetmezlik düşündüren uygun seçilmiş hastalarda profilaktik servikal serklaj işleminden hastaların yarar göreceği kanısındayız.

Kaynaklar

1. Woensdregt K, Norwitz ER, Cackovic M, Paidas MJ, Illuzzi JL. Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies who undergo cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2008;198: 396.e1-7.
2. Debbs RH, Chen J. Contemporary use of cerclage in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2009;52:597-610.
3. Althuisius SM, van Geijn HP. Strategies for prevention-cervical cerclage. BJOG 2005;112:51-6.
4. American College of Obstericians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003;102:1091-9.
5. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9.
6. İsaoğlu Ü, Yılmaz M, Kadanalı S. Tek merkezde beş yıllık sürede uygulanan servikal serklaj sonuçları. Klinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi 2010;1:104-7.
7. Öktem M, Eroğlu D, Yanık FB, Kaya D, Kuşçu E, Zeyneloğlu HB. Preterm doğumları önlemede servikal serklaj. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi 2005;2:295-9.
8. Iams JD. Cervical Insufficiency. In: Creasy RK, Resnik R (Eds). Creasy&Resnik Maternal-Fetal Medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2009. p. 583-95.
9. Bachmann LM, Coomarasamy A, Honest H, Khan KS. Elective cervical cerclage for prevention of preterm birth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:398-404.
10. Nelson L, Dola T, Tran T, Carter M, Luu H, Dola C. Pregnancy outcomes following placement of elective, urgent and emergent cerclage. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:269-73.
11. Kurup M, Goldkrand JW. Cervical incompetence: elective, emergent, or urgent cerclage. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:240-6.
12. Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF. Prognostic factors and complication rates for cervical cerclage: a review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991;165:555-8.
13. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313-27.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri.
	Tablo 2. Doğum haftaları.