Preeklampsinin şiddetini öngörmede trombosit volüm ölçümlerinin değerlendirilmesi ve önemi

Amaç

Bu çalışmanın amacı; preeklampsi tanısı ile takip edilen gebelerde trombosit volüm ölçümlerinin hastalığın şiddeti ile olan ilişkisini araştırmaktır

Yöntem

Bu çalışmaya, yaşları 17 ile 41 arasında, 28. haftayı doldurmuş, 58 gebe dahil edildi. Kontrol grubunda (Grup K) sağlıklı gebelerden oluşan 20 olgu, çalışma grubunda preeklamptik gebelerden oluşan 38 olgu vardı. Çalışma grubu; 20 hafif preeklamptik (Grup H) ve 18 ağır preeklamptik (Grup A) gebe içeren 2 gruba ayrıldı. Ayrıca trombosit sayıları da, <100,000/mm3 (1. Grup), 100,000-150,000/mm3 (2. Grup), >150,000/mm3 (3. Grup) şeklinde üç gruba ayrıldı ve ortalama trombosit hacim değerlerinin trombosit sayılarıyla ilişkisi araştırıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm gebelerde, 3. trimesterde ve doğumdan 6 hafta sonra olmak üzere iki kez hemogram çalışılarak, ortalama trombosit hacim değerleri ve trombosit sayıları kaydedildi. Ortalama trombosit hacmi değerinin, preeklampsinin şiddeti ve trombosit sayısı ile arasındaki ilişki incelendi. Hastaların demografik özellikleri, doğum sayısı, doğum haftası, yenidoğan ağırlığı, doğum şekli ve fetal biyometrik ölçümleri kayıt edildi.

Bulgular

Grup A’da ortalama trombosit hacim değerleri hem doğum öncesi hem de doğum sonrası, Grup H ve Grup K’ya göre daha yüksek izlendi. Grup K ve Grup H arasında ise hem doğum öncesi hem de doğum sonrası bakılan ortalama trombosit hacim değerleri arasında fark izlenmedi. Doğum öncesindeki trombosit değerleri, <100,000/mm3 (1. Grup), 100,000-150,000/mm3 (2. Grup) ve >150,000/mm3 (3. Grup) olarak 3 gruba ayrıldı, grupların ortalama trombosit hacim değerleri sırasıyla 10.11±0.72 fl (femtolitre), 9.18±0.48 fl, 7.82±0.53 fl olarak hesaplandı. MPV değerleri açısından, 2., Grup ile 3., Grup arasında anlamlı fark izlenmezken, 1. Grup ile 2. ve 3. Grup arasında anlamlı fark izlendi. Bu incelemeler sonucunda trombosit sayısı düştükçe ve klinik tablo ağırlaştıkça ortalama trombosit hacim değerinin yüksek olduğu izlendi.

Sonuç

Preeklampsi takip sürecinde kanıtlanmış prognostik faktörlerin yanında birde ortalama trombosit hacim değerinin kullanılması tablonun ciddiyetini takip etmede faydalı olabilir. Ancak literatür incelendiğinde yüksek ortalama trombosit hacim değerlerinin normal gebeliklerde de izlenebileceği unutulmamalıdır. Bu parametrenin preeklampsinin takip sürecinde tam olarak yer edinebilmesi için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olmaktadır

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi,ortalama platelet hacmi, trombositler

Giriş

Hipertansif hastalıklar gebelikte en sık görülen tıbbi komplikasyonlar olup, insidansı %5-10 arasında bildirilmektedir. Sağlıklı nullipar kadınlar arasında %2 ile %7 arasında izlenmektedir. Fetomaternal sağlık açısından tehtid oluşturan bu durumun henüz fizyopatogenezi net olarak bilinmemektedir. Fizyopatogenezi açıklamak için birçok teori öne sürülmüştür. Fakat bunların çoğu zaman içinde doğrulanamamıştır. Halen gündemde olan bazı teoriler; anormal trofoblastik invazyon, koagulasyon anormallikleri, vasküler endotel hasarı, kardiovasküler maladaptasyon, immünolojik olaylar, genetik yatkınlıktır.[1] Endotel hasarının trombositlerin aktivasyonunu arttırdığı ve mikrotrombüsler oluşturarak trombosit tüketimini arttırdığı bilinmektedir. Bu süreçte, trombosit tüketimini karşılamak için kemik iliğinde bulunan megakaryositlerden, perifere daha büyük hacimde ve daha aktif trombositler salınmaktadır. Bu çalışmada, preeklampsi geliştiren gebelerde ortalama trombosit hacminin (MPV) klinik bulguların şiddeti ile olan ilişkisini incelemek amaçlandı.

Yöntem

Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi'ne Ekim 2009-Mayıs 2010 tarihleri arasında başvuran 28. haftayı doldurmuş olan 58 gebe çalışmaya dahil edildi. Bu gebelerin 20'si sağlıklı (Grup K), 20’si hafif preeklamptik (Grup H) ve 18’i ağır preeklamptik gebe (Grup A) idi. Tüm gebelere çalışma ile ilgili bilgi verilerek onamları alındı.
Çalışma için hastane etik kurulundan çalışmanın yapılabilmesi için onay alındı.
Preeklampsi tanısı en az iki kez 6 saat arayla bakılan TA değeri ≥140/90 mmHg olan ve iki kez otomatik idrarda ≥1+ proteinürüsi olan gebelere preeklampsi tanısı kondu.[2]
Kan basıncı oturur pozisyonda, en az 10 dakika dinlenme periyodundan sonra, kol horizontal düzlemde kalp ile aynı seviyede iken, sağ kol kullanılarak bakıldı. Sistolik kan basıncı 1. Korotkoff oskültasyon sesi, diastolik kan basıncı 5. Korotkoff oskültasyon sesi esas alınarak kaydedildi. Kan basıncı yüksek olarak ölçülen hastalar dinlenmeye alınarak altı saat sonra tekrar tansiyonları ölçüldü. Kan basıncı 140/90 mmHg'ya eşit ya da daha yüksek olarak ölçülen gebeler hipertansif olarak değerlendirildi.
Spot idrar örnekleri saatten saate değişebileceğinden en az 6 saat arayla iki spot idrar örneği alındı. Spot idrar örneğinde proteinüri ile beraber enfeksiyon olanlar çalışmaya dahil edilmedi.
Gebelik öncesi bilinen hipertansiyon ve proteinüri öyküsü olmayan, gebeliğin 20. haftasından sonra sistolik kan basıncı <160 mmHg, diyastolik kan basıncı <110 mmHg, 24 saatlik idrarda ≥500 mg proteinüri, karaciğer fonksiyon testleri ve trombosit sayısı normal olan preeklamptik gebeler hafif preeklampsi grubuna alındı. Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg diastolik kan basıncı ≥110 mmHg, 24 saatlik idrarda ≥5 gr protein, oligüri (≤400 ml/24 saat) olması, serebral görsel değişiklikler, epigastrik ağrı, pulmoner ödem, karaciğer fonksiyon bozukluğu, trombositopeni varlığı ağır preeklampsi kriterleri olarak alındı. Hemoliz bulguları (anormal periferik kan yayması, bilirubin >1.2 mg/dl, laktat dehidrogenaz >600 IU/lt), artmış karaciğer enzimleri (SGOT >72 IU/lt) ve trombositopeni (trombosit sayısı <100,000/mm3) HELLP sendromu tanı kriterleri olarak kabul edildi.[2] Eklampsi ve HELLP sendromu geçirenlerde ağır preeklampsi grubuna dahil edildi.
Kronik hipertansiyonu, Tip 1-2 DM, bağ dokusu hastalığı, çoğul gebeliği, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği, sigara kullanımı, bilinen trombofilisi olan ve hematolojik hastalığı olanlar, aspirin, heparin başta olmak üzere hematolojik belirteçleri değiştirebilecek ilaç kullanımı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların yaş, parite, doğum sayısı gibi demografik özelliklerinin yanında doğum haftası, yenidoğan ağırlığı, doğum şekli gibi özellikleri kaydedildi Tüm gebelerin medikal ve cerrahi öyküleri alındı. Fetuslar ultrasonografi ile değerlendirilerek fetal biometrik ölçümler kaydedildi.
Hasta gruplarının karşılaştırılması için gebelik öncesi hipertansiyonu olmayan ve gebeliğinde preeklampsi geliştirmeyen 37. gebelik haftasından sonra sağlıklı bir bebek doğuran sağlıklı gebelerden kontrol grubu oluşturuldu.
Trombosit volüm ölçümü için steril şartlar sağlandıktan sonra antekübital vakutainer ile antekübital venden 20 ml kan EDTA'lı tüpe alındı. 2 ml'si hemogram bakılmak üzere hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarına gönderildi. Hemogram cihazı (Beckman Coulter Co.®Lh 780 Analyzer, Krefeld, Germany) ile çalışıldı. Kanların alınması ve çalışılması arasında geçen süre 45 dakikayı geçmedi. Hemogram çalışılarak elde edilen iki MPV değerlerinin ortalaması alındı. MPV değeri femtolitre olarak kaydedildi. Aynı hemogram ölçümünden hastaların trombosit değerleri de kaydedildi.
Doğum öncesi ve doğumdan 6 hafta sonrasında her üç grubun MPV değerleri karşılaştırıldı. Gruplar arasında fark olup olmadığı incelendi. Trombosit sayılarına göre <100,000/mm3, 100,000-150,000/mm3, >150,000/mm3 olarak üç grup oluşturuldu ve trombosit sayısı ile MPV arasındaki ilişki araştırıldı.
Elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanı sıra, gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalarda Oneway Anova ve Tukey HDS testleri, non-parametrik veriler için Mann-Whitney U testi ve Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında ve p’nin 0.05’ten küçük olduğu değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
 

Bulgular

Yaş ve parite gibi demografik özellikler kaydedildi. Grupların yaş ve pariteleri arasında anlamlı fark izlenmedi (Tablo 1).
Ağır preeklamptik grupta doğum haftası ve yenidoğan ağırlığı diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde küçük bulundu. Ağır preeklamptik grupta C/S (sezaryen) ile doğum oranı diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek izlendi.
Grupların trombosit sayıları arasındaki fark anlamlı olarak izlendi (p<0.05). Preeklampsi klinik tablosu ağırlaştıkça trombosit sayısında azalma izlendi.
Olguların doğum öncesi MPV ortalamaları ve trombosit sayıları ortalamaları arasındaki karşılaştırmada, trombosit sayısı 100,000/mm3 altında olan grupta ortalama trombosit hacmi, trombosit sayısı 100,000-150,000/mm3 arasındaki grup ve trombosit sayısı 150,000/mm3 üstündeki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak bulundu (p<0.05, Şekil 1, Tablo 2). Trombosit sayısının 100.000/mm3 altına düştüğü zaman MPV değerinin daha yüksek olduğu izlendi.
Doğum sonrası MPV değerlerin karşılaştırmasında ağır preeklampsi grubunda MPV değerleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05).
 

Tartışma

Preeklampsinin fizyopatogenezinden sorumlu tutulan endoteliyal aktivasyon trombosit agregasyonunun artışına yol açar. Bu durum preeklamptik hastalarda trombosit sayısının azalmasına neden olur. Yapılan çalışmalar maternal dolaşım içerisindeki trombosit yapımının ve yıkımının artmış aktivasyona bağımlı olarak arttığını göstermiştir. Artmış trombosit tüketimine kemik iliğinin yanıtı; kemik iliğinde var olan megakaryositlerden daha genç ve daha iri trombositleri perifere salmak olmaktadır. Sağlıklı insanlarda trombosit sayısı ile ortalama trombosit volumünün ters orantılı olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.[3,4] Bunun yanısıra yapılan çalışmalarda, iri trombositlerin daha aktif olduğu ve vasküler hastalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[5]
Bu çalışmanın sonucunda, preeklampsi şiddeti arttıkça MPV değerinde artış izlendi. Literatür incelendiğinde; ortalama trombosit volümünün preeklampsinin şiddeti ile olan ilişkisi ile ilgili farklı sonuçlar görüldü.
Boriboonhirunsarn ve ark. yapmış oldukları çalışma sonucunda, preeklampside trombosit sayısı henüz değişmeden MPV değerlerinde artış görüldüğü ve trombositlerdeki fonksiyon bozukluğunun tespiti için MPV'nin iyi bir gösterge olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Ancak preeklampsi tablosunun ya da şiddetinin belirteci olup olmadığının açıklanması için ileri çalışmalara gerek olduğunu belirtmişlerdir.[6]
Gioia ve ark., 57’si preeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği olan çalışma grubunu 145 normotansif gebeden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırarak yaptıkları bir çalışmada; çalışma grubunu fetal ve maternal arteriyel dopplerinde anormallik olup olmamasına göre 2 gruba ayırmışlar ve sonuçta anormal Doopler bulgularına sahip grupta MPV değerini anlamlı olarak daha yüksek olarak bulmuşlardır.[7]
Şahin ve ark., hafif preeklampsi, ağır preeklampsi ve eklampsi tanısıyla izlenen gebeler ile normal gebelerin ortalama trombosit hacmi değerlerinin dağılımını inceledikleri çalışmaya 45 hafif preeklamptik gebe, 31 eklamptik gebe, 50 adet normal gebeyi dahil etmişlerdir. Çalışmada, ortalama trombosit hacmini ağır preeklamptik grupta, hafif preeklamptik grup ve kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olarak izlemişlerdir. Bunun sonucunda, preeklampsi takibinde, MPV’deki değişimi incelemişler ve özellikle hastalığın şiddetini belirlemede bir gösterge olabileceği sonucuna varmışlardır.[8]
Ceyhan ve ark., 43 normal gebeden oluşan kontrol grubu ile 56 preeklamptik gebe içeren çalışma grubunu karşılaştırarak trombosit miktarı ve MPV başta olmak üzere tüm kan parametrelerini karşılaştırdığı bir çalışmada gruplar arasında MPV açısından anlamlı fark bulamamıştır. Bunu da otomatik kan sayım cihazlarında kullanılan ekipman ve metod farklılıklarına bağlamışlardır. Bu sonuç çalışmamızın sonucundan farklıdır.[9]
Järemo ve ark., 18 preeklamptik gebe ve 11 normal gebeden oluşan 3. trimesterde bulunan gebelerde; doğum öncesi, doğum sonu 3. ve 12. aylarda trombosit miktarı, MPV, nötrofil-monosit miktarı, sirkülasyondaki P-selektin, interlökin-6 ve myeloperoksidaz seviyelerini karşılaştıran bir çalışmada; preeklamptik kadınların normal gebelere göre daha düşük trombosit miktarına (p<0.001) ve daha yüksek MPV değerine sahip olduklarını saptamışlardır. Kontrol grubundaki gebelerin doğum sonrasında ölçülen MPV değerleri doğum öncesi ile benzer olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada yüksek maternal kan basıncının yükselmiş MPV değerleri arasında ilişki bulunmuştur (p<0.05).[10] Çalışmalarında, preeklampsinin şiddeti arttıkça trombosit sayılarının daha düşük olduğunun ve bununla birlikte MPV değerinin hem doğum öncesi hem de sonrasında daha yüksek olduğunun saptanmış olması, bizim çalışmamızın sonuçları ile benzer olarak izlenmiştir.
Dündar ve ark., 1336 gebe üzerinde yaptıkları bir çalışmada normotansif gebeler ile karşılaştırıldıklarında preeklamptik gebelerde ortalama trombosit hacminin aşamalı olarak arttığını bulmuşlardır.[11]
Doğumdan 6 hafta sonra her üç grup önce kendi arasında doğum öncesi ve doğum sonrası ve her üç grup birbirleri ile MPV değerleri açısından karşılaştırıldı. Yapılan incelemede grupların kendi içlerinde doğum öncesi ve doğum sonrasındaki değerler arasında fark izlenmedi (p>0.05). Ancak doğum sonrasında da, ağır preeklampsi geçiren kadınlarda MPV değeri diğer gruplara göre yüksek saptandı (p<0.02). Bu sonuç, ağır preeklampsi tablosunun aslında kalıcı bir endotel aktivasyonuna neden olduğu yönünde yorumlanabilir. Järemo ve ark.,’nın yaptığı çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuştur.[10]

Sonuç

Sonuç olarak; preeklampsinin şiddeti arttıkça MPV değerinin yüksek olduğu görüldü. Kolay uygulanabilir ve kolay ulaşılabilen bir teknikle bakılan MPV değeri yüksek bulunduğunda gebeliği takip eden hekime daha ayrıntılı bir inceleme yapması gerektiği hakkında bir uyaran olabilir. Preeklampsi takip sürecinde kanıtlanmış prognostik faktörlerin yanında birde MPV kullanılması tablonun ciddiyetini takip etmede faydalı olabilir. Ancak literatür incelendiğinde yüksek MPV değerlerinin normal gebeliklerde de izlenebileceği unutulmamalıdır. Bu parametrenin preeklampsinin takip sürecinde tam olarak yer edinebilmesi için daha fazla sayıda hasta içeren serilerle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olmaktadır.

Kaynaklar

1. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-99.
2. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2007. p. 864-75.
3. Bessman JD, Williams LJ, Gilmer PR. Thrombocyte size in health and hematologic disease. Am J Clin Pathol 1982;77:150-3.
4. Levin J, Bessman JD. The inverse relation between thrombocyte volume and thrombocyte number. J Lab Clin Med 1983;101:295-07.
5. Spaanderman MEA, Ekhart THA. Asymptomatic ex-preeclamptic women have latent hemodynamic abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2000;182:101-7.
6. Boriboonhirunsarn D, Atisook R, Taveethamsathit T. Mean thrombocyte volume of normal pregnant vomen and severe preeclamptic women in Sirirraj Hospital. J Med Assoc Thai 1995;78:586-9.
7. Gioia S, Piazze J, Anceschi M, Anceschi MM, Cerekja A, Alberini A, et al. Mean thrombocyte volume: assosiation with adverse neonatal outcome. Platelets 2007;18:284-8.
8. Şahin HG, Şahin HA, Zeteroğlu Ş, Kamacı M, Sürücü R, Güvercinci M. Preeklampsi ve eklampside ortalama trombosit hacmi düzeyleri. Türkiye Klinikleri Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2002;12:126-9.
9. Ceyhan T, Beyan C, Başer I, Kaptan K, Gungor S, İfran A. The effect of pre-eclampsia on complete blood count, thrombocyte count and mean thrombocyte volume. Ann Hematol 2006;85:320-2.
10. Järemo P, Lindahl TL, Lennmarken C, Forsgren H. The use of thrombocyte density and volume measurements to estimate the severity of pre-eclampsia. Eur J Clin Invest 2000;30:1113-8.
11. Dündar O, Yörük P, Tütüncü L, Erikçi AA, Muhcu M, Ergür AR, et al. Longitudinal study of thrombocyte size changes in gestation and predictive power of elevated MPV in developmentof preeclampsia. Perinat Diagn 2008;28:1052-6.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Gruplar arası ve grup içi, doğum öncesi ve doğum sonrası ortalama MPV değerlerinin karşılaştırması
	Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri, laboratuar bulguları ve doğum şekillerinin karşılaştırılması
	Tablo 2. Grupların trombosit sayıları ve MPV değerlerinin karşılaştırılması.