Term ve preterm makat doğumlarda doğum şeklinin apgar skorları üzerine etkisi

Amaç

Bu çalışmada term ve preterm makat doğum gerçekleştirilen olgularda Apgar skorlarının doğum şekillerine göre değerlendirilmesi amaçlanmıştır

Yöntem

Ocak 2003 ile Aralık 2010 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran, makat doğum gerçekleşen olgulara ait veriler retrospektif olarak incelendi.

Bulgular

Toplam doğum sayısı 22,666 olup bunların %3.72’si (850 olgu) makat doğum idi. Makat gelişi olguların yaş ortalaması 29.0±6.9 iken %23.8’i 35 yaş üstü idi. Vaginal makat doğum yapanların yaş ortalaması 30.6±7.2, sezaryen makat doğum grubunun ise 28.6±6.7 idi. Makat geliş olguların %29’u primigravid, %71’i multigravid idi. Sırasıyla sezaryen ve vaginal makat doğum oranı %76.8 ve %23.2 olarak tespit edildi. Nulliparların ortalama doğum ağırlıkları 2,536±768 gr iken multiparların 2,750±943 gr idi. Olguların %3.1’inde uterin anomali tespit edildi. En sık görülen anomali uterus septus idi. Makat sezaryen doğumda birinci ve beşinci dakika Apgar skorları vaginal doğumdan daha yüksek idi.

Sonuç

Çalışmamızda preterm ve term makat vajinal doğum grubunda Apgar skorları, sezaryan grubuna göre daha düşük bulundu.

Anahtar Kelimeler

Term, preterm makat doğum, Apgar skorları, sezeryan, vajinal doğum

Giriş

Makat doğumlar tüm doğumların %2-4’ünü oluşturup, sefalik presentasyonla karşılaştırıldığında makat prezentasyonda hem anne hem de fetus yüksek risk altındadır. Artmış morbidite ve mortalite preterm doğum, konjenital anomaliler, doğum travması ve kord basısı ile ilişkilidir.[1-3]
Günümüzde makat doğumların şekli konusunda hala tartışmalar devam etmektedir. Özellikle preterm ve term doğumlarda sezaryen, vaginal doğum seçimi yayınlarda sıklıkla tartışılmıştır. Son 30 yıllık sürece bakıldığında günümüzde gelinen nokta doğum kararı alırken, gebeliğin durumu, gebelik haftası, klinisyenin tecrübesi gibi parametreler ön plana çıkmaktadır.[2-5]
Bu çalışmanın amacı term ve preterm makat doğum gerçekleştirilen olgularda doğum şekline göre Apgar değerlerinin karşılaştırılmasıdır.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına Ocak 2003 ile Aralık 2010 tarihleri arasında başvuran ve makat doğum gerçekleşen hastalara ait veriler retrospektif olarak incelendi. Olguların doğumla ilgili özellikleri klinik medikal kayıtlarından incelendi. Yirmidört ve üzeri gebelik haftasındaki makat doğumları, çalışmaya dahil edildi. Gebelik haftalarının belirlenmesinde son adet tarihi ve başvuru tarihindeki ultrason ölçümleri kriter alındı. Uterin anomali tanısı yapılan ultrasonografi veya sezaryen sırasında konuldu. Letal konjenital anomaliler, fetal ölüm, fetal distres, preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, plasenta previa, hidrosefali, kordon sarkması, dekolman plasenta olguları çalışmaya dahil edilmedi. Preterm doğum eylemi başlayan hastalara tokolitik tedavi ve akciğer maturasyonu için steroid verildi. Eyleme giren bütün hastalar fetal kalp hızı monitörizasyonu ile takibe alındı.
Bu çalışmada erken perinatal morbiditenin değerlendirilmesi amacıyla Apgar skorlaması kulanıldı. Birinci ve beşinci dakika Apgar skorları, doğum ağırlığı ve sistemik muayenesi, vajinal ve sezaryen doğumlar sırasında çocuk doktoru tarafından değerlendirildi
Hasta verileri SPSS 11.5 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) analiz edildi. Çalışılan veriler ortalama, frekans dağılım şeklinde sunuldu. Normal dağılıma uyan değişkenlerin ikili karşılaştırmalarında Student t testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmanın gerçekleştiği tarihler arasında kliniğimizdeki toplam doğum sayısı 22,666 olup, 850 (%3.75) olgu makat doğum ile gerçekleşmiştir. Makat doğum gerçekleşen olguların yaş ortalaması 29.0±6.9 ve %23.8’i 35 yaş üstü idi (Tablo 1). Makat geliş olguların %29’u primigravid, %71’i multigravid idi. Vaginal ve sezaryen makat doğum yapanların yaş ortalaması sırası ile 30.6±7.2, 28.5±6.7 idi. Olgularımızda nulliparların ortalama doğum ağırlıkları 2,536±768 iken multiparların ortalama doğum ağırlıkları 2,750±943 tespit edildi ve iki grup arasında anlamlı fark var idi.
Makat doğumların sezaryen doğum oranı %76.8, vaginal doğum oranı %23.2 olarak tespit edildi. Olguların sezaryen endikasyonlarına göre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir. En sık endikasyon makat geliş olup bunu mükerrer sezaryen endikasyonu takip etmekte idi. Olguların %3.1’inde uterin anomali tespit edildi (Tablo 3). En sık görülen anomali uterus septus idi.
Term ve preterm makat doğum olgularında, sezaryen ve vaginal doğum olanlarda, birinci ve beşinci dakika skorları arasında anlamlı fark var idi. Sezaryen doğum olgularında birinci ve beşinci dakika Apgar skorları vaginal doğum gerçekleşen olgulardan daha yüksek idi (Tablo 4). Doğum ağırlığına göre sezaryen ile doğum gerçekleşen olgularda birinci ve beşinci dakika Apgar skorları vaginal doğum gerçekleşen hastaların Apgar skorlarından daha yüksek tespit edildi (Tablo 5)

Tartışma

Makat presentasyonlarda doğum şekli üzerinde hala tartışılan güncel bir sorun olarak devam etmektedir. Özellikle hangi doğum şeklinin seçilmesi gerektiği, preterm ve term doğumda seçilen doğum yönteminin fetal morbidite ve mortaliteyi arttırıp arttırmadığı yönünde tartışmalar sürmektedir.[2-5] Apgar skoru perinatal morbiditenin değerlendirilmesinde fetal asfiksinin kesin bir belirteci olmamasına rağmen basitliği ve tekrarlanabilirliği nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır.[6] Term makat doğumlarla ilgili retrospektif ve prospektif çalışmalara bakıldığında, vaginal makat doğumlarda perinatal mortalite ve kısa dönem neonatal morbidite riskinin elektif sezaryene göre arttığı söylenmiştir.[2,7-10] Ancak dikkatli seçilmiş ve doğum yönetimi uygun yönetilmiş vaginal makat doğumlarda erken neonatal sonuçlar elektif sezaryenle benzer rapor edilmiştir. Dikkatli seçilmiş ve vaginal makat yolla doğumun uygun olacağı öngörülen doğumlarda perinatal mortalite 1,000 doğumda 2, erken dönem neonatal morbidite yaklaşık %2 olarak saptanmıştır.[2] Term makat prezentasyonunda vaginal doğum kararı alınmasında; fetal büyüme kısıtlılığı, kord presentasyonu ve makrozomik bebek olmaması, uygun pelvis çatısı ve tahmini fetal ağırlığın 2,500-4,000 arası olması gibi kriterler önemlidir.[2] Term makat prezentasyonu vakalarında gerçekleştirilen makat vajinal doğum ve sezeryanle doğurtulan olgular karşılaştırıldığında bu çalışmada sezeryan doğum grubunda istastistiksel anlamlı olarak Apgar sonuçlarını yüksek saptadık.
Preterm makat doğumlarda son 30 yıllık süreçte doğum şekli konusunda çalışmalar hala tartışmalıdır. Özellikle erken preterm makat doğumlarda elektif sezaryen doğumu önerenler olduğu gibi,[7,9,10] bu çalışmalarda metodolojik hatalar, küçük veya heterojen gruplar seçilmesi gibi eleştirilerle vaginal doğumla arasında fark olmadığını belirten çalışmalarda vardır.[3,4] Kayem ve ark.'nın yaptığı çalışmada planlı vaginal doğumda, planlı sezaryen doğumla kıyaslandığında neonatal mortalite riskinin artmadığı gösterilmiştir.[3] Bu çalışmada preterm makat doğumlar gebelik hafta ve doğum kilolarına göre ayrıldığında, sezaryen makat doğum grubunda Apgar skorları vaginal makat doğuma göre daha yüksek bulundu.
Müllerian anomaliler bilindiği üzere malprezentasyon gibi obstetrik komplikasyonlara neden olabilir.[11] Olgularımızın %3.1’inde uterin anomali tespit edilmiş olup en sık gözlenen uterin anomali septat uterus olarak tespit edildi.
Makat doğumlar ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalar incelendiğinde vajinal makat doğum olgularında neonatal morbidite ve mortalitenin sezaryen doğumlara göre anlamlı olarak yüksek olduğu izlenmiştir.[12,13] Bu bulgular bizim çalışma grubumuzdaki bulgularla uyum göstermektedir.
Yapılan geniş randomize çalışmalara bakıldığında term makat doğumlarda, planlı sezaryen ve vaginal doğumlar sonrası 2 yaşına gelen çocuklar arasında ölüm ve nörogelişimsel gecikme açısından anlamlı fark bulunmamıştır.[5] Preterm makat doğum gerçekleşen olgularda term makat doğum kadar geniş randomize çalışmalar yeterince yoktur. Hatta yapılan bazı çalışmaların tekrar irdelenmesi ve yapı hatalarının tekrar değerlendirilmesi görüşünü savunan yazarlar bulunmaktadır.[3]

Sonuç

Sonuç olarak term veya preterm makat sezeryan doğumlarda, özellikle gebelik haftası ve doğum kilolarına göre gruplara ayrıldığında Apgar skorlarının vaginal makat doğuma göre daha yüksek olduğunu saptadık.

Kaynaklar

1. Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH. The characteristics and the perils of breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1974;118:700-12.
2. Kotaska A, Menticoglu S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:557-66.
3. Kayem G, Baumann R, Goffinet F, El Abiad S, Ville Y, Cabrol D, et al. Early Preterm breech delivery: is a policy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death? Am J Obstet Gynecol 2008;198:289.e1-6.
4. Malloy MH, Onstad L, Wright E. The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants. Obstet and Gynecol 1991;77:498-503.
5. Whyte H, Hannah ME, Saigal S. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized term breech trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864-71.
6. Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a population-based study in term infants. J Pediatr 2001;138:798-803.
7. Demol S, Bashiri A, Furman B. Breech presentation is a risk factor for intrapartum and neonatal death in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:47-51.
8. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized term breech trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:917-27.
9. Van Eyk EA, Huisjes HJ. Neonatal mortality and morbidity associated with preterm breech presentation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;15:17-23.
10. Karp LE, Doney JR, McCarthy T, Meis PJ, Hall M. The premature breech: trial of labor or cesarean section? Obstet Gynecol 1979;53:88-92.
11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC,  Gilstrap III LC, Wenstrom KD (Eds). Abnormalities of the reproductive tract. In: Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 949-70.
12. Dölen İ, Yıldırım A, Akyıl S, Karacadağ O, Hassa H, Özalp S. Kliniğimizde doğum yapan makat prezentasyonlu gebelik olgularının değerlendirilmesi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1987;19:819-27.
13. Seyisoğlu H, Yalçınkaya T, Erel C, Arvas M. Makat gelişlerinde doğum şeklinin neonatal mortalite üzerine etkisi. Perinatoloji Dergisi 1993;1:219-23.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Olguların genel özellikleri.
	Tablo 2. Sezaryen endikasyonları.
	Tablo 3. Uterin anomaliler
	Tablo 4. Gebelik haftalarına göre, sezaryen ve vaginal makat doğum 1. ve 5. dakika Apgar skorları.
	Tablo 5. Doğum kilo ve doğum şekline göre 1. ve 5. dakika Apgar skorları.