İleri derecede düşük doğum ağırlıklı,intrauterin büyüme kısıtlılığı olan üç olguda fetal hiperekojenik barsak ve erken nekrotizan enterokolit

Amaç

Fetal hiperekojenik barsak ve perinatal izlemde umbilikal arter diastol sonu akımı kaybı ya da ters akım varlığı ile erken neonatal nekrotizan enterokolit ilişkisini, ileri derecede düşük doğum ağırlığı ve intrauterin büyüme kısıtlılığı bulunan olgular dolayısıyla tartışmak.

Olgu

İkinci trimesterde fetal hiperekojenik barsak tanısı alan ve perianatal izleminde Doppler ultrasonografide umbilikal arter diastol sonu akımı kaybı ya da ters akım varlığı saptanan gestasyonal haftaları 28 ile 30 hafta, doğum ağırlıkları ise 760 ile 930 g arasında olan ve postnatal yaşamlarının ilk gününde nekrotizan enterokolit gelişen üç olgu sunulmuştur.

Sonuç

Prenatal izlemde fetal hiperekojenik barsak ve Doppler ultrasonografi ile umbilikal arter diastol sonu akımı kaybı ya da ters akım bulguları, şiddetli intrauterin büyüme kısıtlılığı ile birlikte preterm bebekte yaşamı tehdit eden bir durumdur. Bu bebeklerde, kronik hipoksiye ikincil olarak gelişen nekrotizan enterokolitin, genelde görülme zamanının aksine yaşamın ilk gününde ortaya çıkabileceğini vurgulamak istedik.

Anahtar Kelimeler

Nekrotizan Enterokolit, hiperekojenik barsak,ileri derecede düşük doğum ağırlığı

Giriş

Nekrotizan enterokolit (NEK) yenidoğanda, intestinal mukozanın iskemik nekrozu ile giden, özellikle preterm bebeklerde daha sık rastlanan gastrointestinal sistemin acil sorunudur. Etiyopatogenezi kesin olarak bilinmemekle birlikte multifaktoriyal nedenli kabul edilir. Burada rol oynayan faktörler; iskemi ve/veya reperfüzyon hasarı, intrasellülar proinflomatuar oluşumun aktive olması ve bakteriyel invazyondur.[1] Doppler ultrasonografide umbilikal arter diastol sonu akımı kaybı ya da ters akım (Absent or reverse end-diastolic flow (AREDF) varlığı, özellikle intrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR) mevcut bebeklerde postnatal komplikasyonlara neden olur. Fetal hipoksi ve beyni korumak için artmış mezenterik vasküler direnç, doğum öncesinde intestinal hasar yapar.[2] Prenatal izlemde AREDF mevcut infantlarda, postnatal dönemde superior mezenterik arter kan akımında anormallikler devam eder.[2] Bu durum postnatal erken dönemde NEK için risk taşır.
Fetal hiperekojenik barsak (HEB) ikinci trimester ultrasonografik incelemede fetal barsakta artmış ekojenite şeklinde görülür ve postnatal NEK ile birlikte olabilir.[3,4]
Bu çalışmada, ikinci trimesterde fetal hiperekojenik barsak tanısı alan, prenatal izleminde AREDF saptanan, gestasyonal haftaları 28 ile 30 hafta, doğum ağırlıkları ise 760 ile 930 g arasında olan ve postnatal ilk günde NEK gelişen üç olgu sunulmuştur. Bu olguların üçü de yüksek riskli infant grubunda olmasına karşın herhangi bir morbidite olmaksızın tam şifa ile taburcu olmuşlardır. Bu olgularda erken dönemde NEK ve buna bağlı olarak intestinal perforasyon ve mortalite gelişme olasılığı fazladır. Bu bebeklere, ileri semptomlar oluşmadan NEK öngörüsüne uygun olan antibiyotik, ilk günden itibaren total parenteral beslenme (TPN) verilmesi, enteral beslenmenin geciktirilmesi, başlandıktan sonra ise çok yavaş arttırılması uygun olacaktır.

Olgu

Olgu 1
Prenatal takibi Başkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümünde (KHDB) yapılan ve izleminde fetal hiperekojenik barsak saptanan gebenin, 28. haftadaki kontrolünde, AREDF belirlendi. Yakın intrauterin izleme alınan bebek 29. gebelik haftasında fetal distres nedeniyle acil sezaryen (C/S) ile 760 g olarak doğurtuldu. Başkent Üniversitesi Yenidoğan Yoğun bakım Ünitesinde izleme alınan bebeğe respiratuar distres sendromu (RDS) nedeniyle sürfaktan verildi. Doğumu izleyen ilk saatler içinde, enteral beslenmemesine karşın abdominal distansiyon ve karın cildinde renk değişikliği oluştu. Radyolojik olarak, Bell sınıflamasına göre Evre II Nekrotizan Enterokolit (NEK) kabul edilen bebeğe uygun antibiyotik ve total parenteral beslenme (TPN) başlandı. Postnatal 29. günde enteral beslenmeye ancak minimal dozda geçilen bebeğin oral alımı çok yavaş artırıldı. Postnatal 81. günde tam şifa ile taburcu edildi.

Olgu 2
Prenatal izlemi Başkent Üniversitesi Hastanesinde olmayan ancak şiddetli preeklampsi, IUGR ve hiperekojenik barsak bulguları nedeniyle hastanemiz KHDB'e refere edilen gebenin Doppler incelemesinde AREDF mevcuttu. Acil C/S ile 28 haftalık ve 930 g olarak doğurtulan bebek Başkent Üniversitesi Yenidoğan Yoğun bakım Ünitesine kabul edildi. Postnatal ilk saatlerde RDS nedeniyle sürfaktan tedavisi verildi. Postnatal ilk günde abdominal distansiyon ve karında renk değişimi mevcut olan bebeğe izleminde çekilen ayakta direkt karın grafisi ile Evre II NEK tanısı konuldu. Uygun antibiyotik ve TPN başlandı. İzleminde aldığı TPN nedeniyle kolestasis gelişen bebeğin oral beslenmesine postnatal 23. günde minimal dozda başlandı ve çok yavaş olarak artırıldı. Bebek postnatal 59. günde tam şifa ile taburcu edildi.

Olgu 3
Prenatal izlemi Başkent Üniversitesitesinde olmayan ancak oligohidramnios, hiperekojenik barsak, şiddetli IUGR ve AREDF bulguları nedeniyle hastanemiz KHDB'e refere edilen gebe fetal distres nedeniyle 30 haftalık ve 850 g olarak acil C/S ile doğurtuldu. Bu olguya ait ultrasonda saptanan barsaktaki ekojenite artışı Resim 1’de görülmektedir. Başkent Üniversitesi Yenidoğan Yoğunbakım Ünitesine kabul edilen bebekte RDS bulgusu yoktu. Ancak abdominal distansiyon ve karında renk değişimi postnatal 1. günde gelişti. NEK Evre II nedeniyle antibiyotik ve TPN başlandı. Oral beslenmeye 24. günde minimal dozda geçilen bebeğin enteral beslenmesi çok yavaş olarak artırıldı. Bebek, postnatal 50. gününde tam şifa ile taburcu edildi.

Tartışma

Fetal hiperekojenik barsak (HEB) ikinci trimester ultrasonografik incelemede fetal barsakta artmış ekojenite şeklinde görülur.[3,4] Bu durum %0.1-1.8 oranında fetüste ikinci ve üçüncü trimesterlerde normal variant olarak da kabul edilebilir. Ancak HEB; kistik fibrosis, kromozomal anöploidiler, ince barsak obstüksiyonları, Hirschsprung's hastalığı, barsak atrezisi, intra- amniotic kanamalar ve oligohidramnios gibi durumlarla birlikte de saptanmıştır.[3,4] Bazı çalışmalarda HEB ikinci trimesterde suboptimal fetal büyüme için bir marker olarak gösterilmiştir. İntrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR) HEB ile birlikte %4-18 oranında görülebilmektedir.[5,6] Strocker AM ve ark.,[7] inceledikleri 131 gebenin 9'unda (%6,9), fetal HEB ile birlikte IUGR bulmuşlardır. Başka bir çalışmada ise HEB ve IUGR birlikteliğinin nedeni, barsaktaki kan akımının bozukluğu ve bazı bölgelerde oluşan iskemi olarak düşünülmüştür.[2]
Daha az olarak bulunan HEB ve sitomegalovirus, toksoplasmosis, parvovirus beraberliğinin yanısıra son zamanlarda metabolic hastalıkla olan birlikteliği de yayınlanmıştır.[8] Nyberg DA ve ark.,[3] yaptıkları prospektif çalışmada ikinci trimesterde HEB bulunan 95 gebeyi incelemişlerdir. Gebelerden fetusda HEB bulunan grubun 45 (%47)’inde kromozom anomalileri, IUGR, fetal kayıp ve diğer fetal anomaliler saptanmıştır. Kontrol grubunda bulunan (HEB mevcut olmayan grup) 8 (%7.2) olguda morbidite gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda (AREDF) ile birlikte yüksek olasılıkta NEK varlığı bildirilmiştir.[9,10] Doppler ultrason ile incelenen gebelerde anormal umbilikal arter kan akımı paterninde bozukluk varsa sonuçta hem pretematüre hem de IUGR doğan bebeklerde beslenme intoleransı, NEK ve mortalite riski de yüksek bulunmuştur.[10]
Nekrotizan enterokolit postnatal dönemde sık rastlanan akut abdominal sorun olup, prematüre bebeklerde çoğunlukla postnatal 2. haftadan sonra görülür. Aynı zamanda NEK semptomları gestasyonal yaşla ve fetal umbilikal arter hemodinamiği ile ilgili olarak variabilite gösterir. Malcolm G ve ark.,[8] AREDF mevcut olan fetüslarda düzeltilmiş mortalite oranı %37 olarak bulmuş olup, bu çalışmada bir bebeğin postnatal 42. günde fulminan NEK nedeniyle kaybedildiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda şiddetli IUGR ve HEB bulguları gebeliklerin 2. trimesterinde belirlenmiş ve 3 olguda da AREDF saptanmıştır. Tüm olgularda postnatal 1. günde Bell sınıflamasına göre evre I NEK daha sonraki günlerde progresif olarak ilerleyerek Evre II NEK gelişmiştir. Bebekler en az 3 hafta boyunca intestinal perforasyon riski nedeniyle beslenememişlerdir. Postnatal 3. haftadan sonra enteral beslenmelerine az miktarda başlanmış ve tamamen oral beslenmeyi izleyen günler içinde komplikasyonsuz olarak taburcu olmuşlardır. Marianne ve ark.,[11] 24-34 haftaları arasında ve gebeliğin- indüklediği hipertansiyon mevcut 65 gebeği prospektif olarak incelemişler. Fetüslerden, AREDF bulunan 1. grupdakiler erken doğmuşlar ve gastrointestinal komplikasyonlar, bronkopulmoner displazi, intraventriküler kanamalar ve hipotansiyon, AREDF bulunmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Birinci grupta mortalite oranı %30 iken, ikinci grupta mortalite saptanmamıştır.
Etiyopatogenezi multifaktoriyal olan ve oluşumunda iskemi ve/veya reperfüzyon hasarı önemli rol oynayan NEK, şiddetli IUGR mevcut olan fetal HEB ve AREDF bir arada bulunan bizim olgularımıza benzer durumlarda, erken neonatal dönemde gelişebilir.

Sonuç

Şiddetli IUGR mevcut olan, prenatal izlemde fetal HEB ve AREDF bir arada bulunan bizim olgularımıza benzer durumlarda, postnatal ilk günlerde NEK gelişme olasılığı yüksektir. Bu bebeklerin enteral beslenmesinin geciktirilmesi gereklidir. Beslenmenin başlandığı zaman ise çok yavaş arttırılması olası NEK, intestinal perforasyon ve mortalitenin engellenmesinde önemlidir.

Kaynaklar

1. Hackett GA, Campell S, Gamsu H, et al. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal necrotizing enterocolitis haemorrage and neonatal morbidity. BMJ 1987;294:13-6.
2. Dorling J, Kempley S, Leaf A. Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:359-63.
3.  Nyberg DA, Dubinsky T, Resta RG. Echogenic fetal bowel during the second trimester: clinical importance. Radiology 1993;188:527-531.
4. Marcus-Soekarman D, Offermans J, Van den AMW. Hyperechogenic fetal bowel: counseling difficulties. European Journal of Medical Genetics 2005;48:421-5.
5.  Eddleman KA, Stone JL, Berkowitz RL. Fetal echogenic bowel: the bottom line. Contemporary Ob/Gyn 1998;43:53-69.
6.  Simon-Bouy B, Satre V, Ferec C, Malinge MC, Girodon E, Denamur E. Hyperechogenic fetal bowel: a large French collaborative study of 682 cases. Am J Med Genet 2003;121:209-13.
7.  Strocker AM, Snijders RJ, Carlson DE, Greene N; Gregory KD, Walla CA. Fetal echogenic bowel: parameters to be considered in differential diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:519-23.
8. Lee M, Cook C. R, Wilkins I. A New Association of second-trimester echogenic bowel and metabolic disease of the neonate. J Ultrasound Med 2007;26:1119-22.
9.  Malcolm G, Ellwood D, Devonald K. Absent or reversed end diastolic flow velocity in the umbilical artery and necrotising enterocolitis. Arch Dis Child 1991;66:805-7.
10. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD. Is fetal hyperechogenic bowel on fetal sonogram an indication for amniocentesis? Obstet Gynecol 1994;83:647-51.
11.  Marianne E, Kari A, Pesonen E. Value of absent or retrograde end-diastolic flow in fetal aorta and umbilical artery as a predictor of perinatal outcome in pregnancy-induced hypertension. Acta Paediatrica 2008;82:919-24.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Olgu 3'e ait fetal hiperekojenik barsak görüntüsü okla işaretlenmiştir.