Kliniğimizdeki Preeklampsi Olgularına Ait Göz Dibi Bulgularının Araştırılması

Amaç

Bu çalışmada, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde son 5 yılda preeklampsi tanısıyla takip ve tedavileri yapılmış hastaların göz dibi bulgularının incelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Eylül 2005 ile Eylül 2010 tarihleri arasında, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde preeklampsi tanısıyla hospitalize olan ve göz konsültasyonu istenen 193 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelenmiş ve 148’ inin göz dibi muayene bulgularına ulaşılabilmiştir. 

Bulgular

Göz dibi muayenesi yapılan hastalarda en sık baş ağrısı, epigastrik ağrı, bulanık görme ve gözlerde sinek uçuşması şikayetlerine rastlanılmıştır. Doksan sekiz hastanın göz dibi muayenesi normal olarak değerlendirilirken 50 hastanınkinde patolojik bulgular saptanmıştır. Patolojik göz dibi muayenesi olan 50 hastanın 24’ünde hipertansif retinopati, 4’ünde bilateral retina dekolmanı, 3’ünde sağ retina dekolmanı ve 1’inde sol retina dekolmanı görülmüştür. 

Sonuç

Retina dekolmanı, hipertansif retinopati ve hemoraji bulguları preeklampsi şiddetinden bağımsız olarak hastalarda tespit edilebilmekle birlikte makülopati ve makülada ödeme, şiddetli preeklamptik hastalarda daha fazla rastlanılabilir. 

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi; göz dibi bulguları; retina dekolmanı

Giriş

Preeklampsi; gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon (140/90 mmHg ve üzeri) ve proteinüri (300 mg/gün) ile karakterizedir. Primiparlarda daha sık olmak üzere tüm gebeliklerin yaklaşık %5-10’unda görülebilir.[1,2]
Preeklampsinin gözler dahil tüm organ ve sistemler üzerinde etkisi vardır.[3] Görsel semptomları; fotopsi, görme alanı defektleri, ani gelişen odaklama yetersizliği, bulanık görme, görmede azalma ve şiddetli vakalarda komplet körlüğü içerir.[4,5] Şiddetli preeklamptik kadınların %25' inde görme bozuklukları gelişmesine rağmen bu hastalarda tam körlük nadirdir ve insidansı %1-3 arasındadır.[4,6,7] Ancak Cunningham ve ark., körlüğün çok daha yaygın olduğunu ve insidansının %15 civarında olduğunu bildirmişlerdir.[5,7,8] Bu körlük oksipital korteks ya da retina tutulumuna bağlı olabilir.[9] Preeklampsi vakalarının %30-100’ünde retinal vasküler değişiklikler bulunur. En sık görülen oküler değişiklik retinal arteriyollerin vazokonstriksiyonudur. Koroidal vaskülarizasyonun tutulumu ile oluşan eksudatif retina dekolmanı preeklampsi sendromunda görme kaybının nadir bir nedenidir.[3] Preeklampsili hastaların %1-2’sini etkiler, sıklıkla bilateral ve serözdür. Gebeliği sırasında seröz dekolmanı bulunan hastalarda klinik yönetimle doğumdan sonra haftalar içinde tam iyileşme görülür ve herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek kalmaz.[10]
Bu çalışmada, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde son 5 yılda preeklampsi tanısıyla hospitalize edilerek tedavileri yapılmış hastaların göz dibi bulgularının incelenmesi amaçlanmıştır.
 

Yöntem

Eylül 2005 ile Eylül 2010 tarihleri arasında, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde preeklampsi tanısıyla hospitalize edilmiş ve göz konsültasyonu istenmiş 193 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelenmiş ve 148 hastanın göz dibi bulgularına ulaşılabilmiştir. İstatistiksel değerlendirme Fisher’s exact testi ile yapılmış ve p değerinin 0.05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
 

Bulgular

Hastaların en küçüğü 18, en büyüğü 47 yaşındadır. Ortalama yaş 30 ve ortalama gebelik haftası 32’dir. Hastaların ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümleri 174/107 mmHg olarak hesaplanmıştır. 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı ortalama 3809.14 mg/l/gün olarak bulunmuştur. Yüzonbir hastaya sezaryenle, 62 hastaya normal spontan vajinal yolla doğum yaptırılırken 20 hasta izlem sırasında taburcu olmuş ya da yakını tarafından başka bir merkeze götürülmüştür.
Hastalarda en sık baş ağrısı, epigastrik ağrı, bulanık görme ve gözlerde sinek uçuşması şikayetlerine rastlanılmıştır. Yüzdoksanüç hastadan 148’ inin göz dibi muayene bulgularına ulaşılabilmiştir. Doksansekiz hastanın göz dibi muayenesi normal olarak değerlendirilirken 50 hastanınkinde patolojik bulgular tespit edilmiştir. En sık patolojik göz dibi bulgusu hipertansif retinopati olarak tespit edilmiş ve patolojik göz dibi bulgusu ile preeklampsi şiddeti arasındaki ilişki Tablo 1’ de özetlenmiştir. Göz dibi bulgusu olarak retina dekolmanı, hipertansif retinopati ve hemoraji saptanması preeklampsi şiddetinden bağımsız bulunmuştur (p>0.05). Makülada ya da papillada ödem ve makülopati, şiddetli preeklampsi tanısı konulan hastalarda hafif preeklamptiklere göre daha fazla tespit edilmiştir (p=0.01).

Tartışma

Preeklamptik hastaların %30-100’ünde görme sistemi etkilenebilir.[10] Preeklampside görme ile ilişkili semptomlar; görmede azalma, fotofobi ve görme alanı defektlerini kapsamaktadır. Preeklampside karşılaşılan en yaygın 3 görme komplikasyonu; hipertansif retinopati, eksudatif retina dekolmanı ve kortikal körlüktür. Bu komplikasyonların olası nedenleri arasında; eşlik eden ya da önceden var olan sistemik vasküler hastalık, hormonal değişiklikler, endotel hasarı, anormal otoregülasyon, hipoperfüzyon iskemi ve hiperperfüzyon ödem bulunabilir.[5]
Çalışmamızda, preeklamptik hastaların %33.7’sinde görme sisteminin etkilendiği tespit edilmiştir. Bu hastalarda görme ile ilgili en sık şikayet; gözlerde sinek uçuşması, bulanık görme ve görmede azalma iken en sık görülen komplikasyonlar hipertansif retinopati ve retina dekolmanıdır.
Hipertansif retinopati, hastaların %60’ında görülmekle birlikte gelişen preeklampsinin ve eklampsinin en sık oküler komplikasyonudur.[11] Fokal arteriyolar spazm ve diffüz retinal ödem, hemoraji, eksuda ve sinir lifinde infarktlar gibi sekonder değişikliklerle ilişkili olabilir.[12] Arteriolar daralma hastaların çoğunda geri dönüşümlüdür.[13] Bizim çalışmamızda da patolojik göz dibi bulguları olan hastaların %48’inde hipertansif retinopati tespit edilmiştir.
Preeklamptik hastalarda görülen diğer bir komplikasyon retina dekolmanı olup insidansı %1-2’dir. Retina dekolmanı saptanan hastaların % 10’unun eklamptik olduğu gözlenmiştir. Doğumdan önce ya da sonra oluşabilmekle birlikte sıklıkla bilateral, büllöz ve seröz olup preeklampsinin vasküler değişiklikleri genellikle görülmez. Retina dekolmanının gelişmesinde yoğun arteriolar vazospazma sekonder koroidal iskemi suçlanmaktadır. Koroidal vasküler yetmezlik, retina pigment epitelinde lezyonlara, sıvı transüdasyonuna, şiddeti artan fokal retina dekolmanına yol açabilir. Gebeliğinde seröz retina dekolmanı tespit edilen hastaların çoğunda, klinik yönetim ile doğumdan sonra haftalar içinde tam iyileşme görülür ve herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek kalmaz. Ancak, pigment epitelindeki bazı maküler sekeller persiste edebilir.[10]
Çalışmamızda; hipertansif retinopati, ödem ve hemoraji yanında hastaların %16’sında retina dekolmanı tespit edilmiştir. Bu hastalarda saptanan en sık şikayet görme kaybı olup 5’inde şiddetli preeklampsi tanısı koyulmuştur. Şiddetli preeklamptik olan hastaların ortalama kan basıncı değerleri 174/110 mmHg, 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı ortalama 5.5 gr/gün’dür. Retina dekolmanı tespit edilen hastaların hepsinin antenatal takiplerinin olmadığı ve ağır klinik tablo ile acil olarak hastaneye başvurdukları görülmüştür. Göz muayenesi sonucunda; hastaların 4’ünde bilateral retina dekolmanı, 3’ünde sağ retina dekolmanı ve 1’inde sol retina dekolmanı saptanmıştır. Bu hastaların fundus muayenelerinde, retinal arterial yapılarda ağır hipertansif retinopati bulguları izlenmemiş ve hepsine genel olarak tansiyonun kontrol altına alınması gerektiği anlatılmıştır. Sadece bir vakada 1 mg/kg dozda sistemik steroid tedavisi başlanmıştır. Bu hastalarda doğumu takiben preeklamptik tablonun düzelmesi ile birlikte retina dekolmanının spontan olarak rezolüsyona uğradığı görülmüştür. Hastaların hepsi görme ile ilgili şikayetleri gerilemiş olarak taburcu edilmiş ve Göz polikliniğindeki ortalama 6 aylık takip sürecinde herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek duyulmamıştır.  
Preeklampsi olgularında, görme yollarının korteks bölümünden kaynaklanan görme kaybı da nadiren olabilmektedir. Dolayısıyla bu hastalarda fundus muayenesi ve pupil refleksi normal bulunmaktadır. Kortikal görme kaybının nedeni ise oksipital bölgede (görme merkezi) peteşial kanama, iskemi veya fokal ödemdir ve genellikle geri dönüşümlüdür. Hastaların büyük kısmında antihipertansif ve antiödem tedavisi ile gerilemektedir. Bu çalışmada akut kortikal körlük olgularımızda saptanmamıştır.[14]
 

Sonuç

Preeklamptik hastalarda görme ile ilgili şikayetlerin varlığında hipertansif retinopati dışında diğer göz dibi bulgularına da rastlanılabilir. Retina dekolmanı, hipertansif retinopati ve hemoraji bulguları preeklampsi şiddetinden bağımsız olarak hastalarda tespit edilebilmekle birlikte makülopati ve makülada ödeme, şiddetli preeklamptik hastalarda daha fazla rastlanılabilir. Preeklampsi şiddeti ve patolojik göz dibi bulgularını inceleyen daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Fodor A, Gyorffy A, Orosz L, Major T. Hemorheological changesand their clinical revelance in in preeclampsia. Orv Hetil 2011;152:205-11.
2. Yılmaz A, Pata Ö, Öz Ö, Yıldırım Ö, Dilek S. Preeklampside iki taraflı seröz retina dekolmanı. Retina-Vitreus 2005;13:307-10.
3. Mihu D, Mihu CM, Talu S, Costin N, Ciuchina S, Malutan A. Ocular changes in preeclampsia. Ophthalmologia 2008;52:16-22.
4. Jyotsana, Sharma AK, Bhatt S. Reversible blindness in severe preeclampsia and eclampsia. JK Science 2004;6:43-5.
5. Bona M, Wong A. The eyes in pregnancy. Ophthalmology Rounds 2007;5(3). http://www. ophthalmologyrounds.ca (baskıda).
6. Swende TZ, Abwa T. Reversible blindness in fulminating preeclampsia. Annals of African Medicine 2009;8:189-91.
7. Tung CF, Peng YC, Chen GH, Chow WK, Yang DY, Hu WH. Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count (HELLP) syndrome with acute cortical blindness. Chin Med J (Taipei) 2001;64:482-5.
8. Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1291-8.
9. Llovera I, Roit Z, Johnson A, Sherman L. Cortical blindness, a rare complication of pre-eclampsia. J Emerg Med 2005;29:295-7.
10. Prado RS, Figueiredo EL, Magalhaes TV. Retinal detachment in preeclampsia. Arq Bras Cardiol 2002;79:183-6.
11. Schultz K, Birnbaum A, Goldstein D. Oculer disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol 2006;16:308-14.
12. Tadin I, Bojic L, Mimca M, Karelovic D, Dogas Z. Hypertensive retinopathy and pre-eclampsia. Coll Antropol 2001;25:77-81.
13. Sunness J. The pregnant woman’s eye. Surv Ophthalmol 1988;32:219-38.
14. Köken G, Yaman M, Yılmazer M, Oruç S. Ağır preeklampside akut görme kaybı. Tıp Araştırmaları Dergisi 2007:5:36-8.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Patolojik göz dibi bulgusu saptanan preeklamptik hastaların dağılımı