Amniosentez yapılan gebelerde fetal İntrakardiak ekojenik odak

Amaç

Normal karyotipli ve Down sendromlu fetüslerde saptanan intrakardiak ekojenik odakların görülme sıklığını araştırmak.

Yöntem

İleri maternal yaş, tarama testlerinde risk artışı, ultrasonografide yapısal anomaliler, aile öyküsü gibi nedenler ile amniosentez ve karyotiplemesi yapılan fetüslerde 2. düzey ultrasonografide saptanan intrakardiak ekojenik odaklar değerlendirildi.

Bulgular

Karyotip analizi yapılan 1350 fetüsun 1293’ü normal, 32’si Down sendromu, 10’u trizomi 18, 6’sı trizomi 13, 5’i Turner sendromu, 4’ü de değişik anöploidi tanısı aldı. Fetal intrakardiak ekojenik odak normal karyotipli fetüslerde %2.4, Down sendromlularda %12.5, trizomi 18’de %0, trizomi 13’de %16.6, Turner sendromu ve 4 değişik anöploidili fetüste %0 oranında saptandı. Down sendromlu olgulardaki görülme oranı normal karyotipli fetüslerden anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05).

Sonuç

Fetal intrakardiak ekojenik odak Down sendromlu olgularda normal karyotipli olgulara göre daha sık izlense de bir belirteç olarak kabul edilmesi için daha fazla çalışma yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Fetal intrakardiak ekojenik odak, Down sendromu, karyotip analizi.

Giriş

Yenidoğanlarda kromozom anomalisi görülme sıklığı yaklaşık 1/165'tir[1] İlerleyen anne yaşı ile birlikte kromozom anomalilerinin arttığı gösterilmiştir ancak sadece 35 yaş sonrası gebelerin tarama testine alınması fetal anöploidilerin %80’ninin gözden kaçmasına neden olabilir.[1,2] Anöploidi tanısında ultrason bulgularınında değerlendirilmesi riskli gebelikleri belirlemede kullanılmaktadır. Anöploidi markerı olarak bilinen en sık bulgular ekojenik intrakardiak fokus, ekojenik barsak, uzun kemiklerde kısalık ve renal pyelektazidir. Bu soft markerların tespiti trizomi 21 riskini arttırmaktadır.
Bu çalışmada farklı nedenlerle amniosentez ve karyotiplemesi yapılan normal ve Down sendromlu fetuslerde saptanan intrakardiak ekojenik odaklar gözden geçirilerek tartışılmıştır.

Yöntem

Hastanemizde son 1.5 yıl içinde ileri maternal yaş, tarama testlerinde risk artışı, daha önce kromozom bozukluğu olan bebek doğumu, aile öyküsü ve ultrasonografide yapısal anomaliler gibi endikasyonlar ile amniosentez yapılan olgular çalışma grubunu oluşturdu. Amniosentez öncesi tüm gebelere 16-20. gebelik haftalarında hastanemiz uzman doktorlarınca 2. düzey ultrasonografi yapıldı. Ultrasonografik incemelerde saptanan intrakardiak ekojenik odaklar ve diğer patolojiler bilgisayar kayıtlarına eklendi. Amniosentez sonrası karyotip analizlerine tam olarak ulaşılan olgular çalışma kapsamına alındı. Normal karyotipli fetusler ile başta Down sendromu ve diğer kromozom bozukluklarında saptanan fetal intrakardiak ekojenik odakların görülme oranları tartışıldı. Karyotip analizlerine ulaşılamayan olgular çalışma dışında bırakıldı.
İstatistiksel değerlendirmelerde chi-square test kullanıldı.

Bulgular

Çalışma grubumuzdaki 1350 olgunun karyotip analizleri sonucunda 1293’ünde normal kromozomal yapı saptandı. Otuz iki olguda trizomi 21 tanısı kondu (%2.4). Normal karyotip saptanan 1293 olgunun ultrasonografik incelemelerinde 39 olguda intrakardiak ekojenik odak saptandı (%2.4). Down sendromu tanısı alan 32 olgunun 4’ünde (%12.5) intrakardiak ekojenik odak tespit edildi. Normal karyotipli ve Down sendromlu fetüslerdeki ekojenik odak oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). On olguda trizomi 18 tanısı kondu. Bu olgularda intrakardiak ekojenik odak izlenmedi. Altı olguda trizomi 13 tanısı kondu. Bu olgulardan birinde ekojenik odak izlendi (%16.6). Beş Turner sendromlu bir Klinefelter Sendromu ve 3 anöploidi olgusunda ekojenik odak izlenmedi (Tablo 1).
Ekojenik odak izlenen toplam 44 fetüste kromozom bozukluğu oranı (5 fetüs) %11.4 olarak tespit edildi.
 

Tartışma

Fetüslerin genelde %2-5’inde intrakardiak ekojenik odak izlenmektedir.[3-5] Odak genellikle sol ventrikülde izlenmekte ancak sağ ventrikülde veya her ikisinde de görülebilmektedir. Tek veya çok sayıda olabileceği gibi odakların %95’i 3. trimesterde kaybolmaktadır.[6]
Bazı yazarlar ekojenik odağın Down sendromu için marker olmasını ileri sürerlerken[3,7,8] bazı yazarlar da odak ile Down sendromu arasında ilişki bulamamışlardır.[4,7,9]
Ultrasonografi ile fetal kalpte saptanan intrakardiak ekojenik odakların papiller kas mineralizasyonuna bağlı olduğu Brown ve ark., tarafından tespit edilmiştir.[10] Bromley ve ark., 1995’te yaptıkları bir çalışmada 1334 fetüste %4.9 oranında intrakardiak ekojenik odak saptamışlardır. Trizomi 21 olgularında bu oranı %18 olarak oldukça yüksek oranda tespit etmişler ve intrakardiak ekojenik odağın trizomi 21 riskini 4 kez arttırdığını ileri sürmüşlerdir.[3] Petriskovsky ve ark., normal karyotipli 1139 olguda intrakardiak ekojenik odak oranını %3.6 olarak bildirmiş, ekojenik odak ile kötü perinatal sonuçlar arasında bir ilişki saptamadıklarını açıklamışlardır.[6,11] Bizim çalışmamızda da normal karyotipli 1293 fetüste intrakardiak ekojenik odak oranı bu çalışmalara benzer oranda %2.4 saptandı.
Bromley ve ark., intrakardiak ekojenik odak tespit edilen 290 fetüsteki anöploidi oranını %4.8 olarak bildirmişlerdir.[12] Bizim çalışmamızda da ekojenik odağın izlendiği 44 fetüste kromozom bozukluğu izlenme oranı %11.4 idi.
Smith-Bindman ve ark.'nın 2001 yılında yayınladıkları, 130,365 sağlıklı ve 1930 Down sendromlu fetüsü içeren 56 çalışmanın incelendiği bir metaanalizde, Down sendromunun tanısı için ultrasonogrofik markerlerin yapısal malformasyonlar ile birlikte izlendiği olgularda sensitivite %16 saptanırken bu oran yapısal bozuklukların izlenmediği olgularda %1 seviyelerinde kaldı. İntrakardiak ekojenik odağın özellikle araştırıldığı beş çalışmada 5,948 olguda saptanan ekojenik odak oranı %7.3 idi. Yazarlar intrakardiak ekojenik odak varlığında amniosentez önerilecek olursa Down sendromlu fetüsün kesin tanısını koymak için düşük riskli hasta grubunda 2, yüksek riskli hasta grubunda da 1 fetüsün amniosentez komplikasyonlarına bağlı olarak kaybedileceğini ileri sürülmüşlerdir.[13] Bizim çalışmamızda Down sendromlu 32 olguda saptanan intrakardiak ekojenik odak oranı (%12.5) normal karyotipli olgulardan (%2.4) anlamlı olarak yüksekti. Ancak trizomi 13 olgularında bu oran en yüksek seviyede %16.6 oranını bulurken trizomi 18 tanısı alan 10 olguda ise bu marker hiç izlenmedi. Roberts ve ark., Down sendromlu olgularda %16 oranında ekojenik odak saptarken bu oranı normal popülasyonda %2 oranında bildirmişlerdir.[5] Benzer şekilde Bromley ve ark. da Down sendromlularda %18, normal fetüslerde ise %5 oranında intrakardiak ekojenik odak saptadıklarını bildirmişlerdir.[3]
Winter ve ark., karyotip analizi ve ultrasonografi yaptıkları 3,303 gebelikte normal fetüslerde %4.6, trizomi 21’li fetüslerde ise %30 oranında intrakardiak ekojenik odak saptamışlardır. Yazarlar oldukça yüksek oranda saptanan izole intrakardiak odağın trizomi 21 relatif riskini 4.8 kez arttırdığını ileri sürmüşlerdir.[14]
Nyberg ve ark.'nın yaptıkları bir çalışmada 186 Down sendromlu fetüs ile 8,728 kontrol olgusunu incelediklerinde ve majör anomaliler çıkarıldığında etkilenmiş fetüslerde tespit edilen intrakardiak ekojenik odak oranı %7.1 idi.[15] Rebarber ve ark.'nın bir çalışmasında ortalama 30.7 yaşındaki 148 Japon gebede intrakardiak fetüs oranı %14.8 olarak saptanmış ancak anormal karyotip saptanmamıştır.[16] Bu veriler Bromley ve Winter tarafından ileri sürülen izole intrakardiak odağın trizomi 21 riskini arttırdığı görüşleri ile çelişmektedir. Bu çelişkide farklı toplumlarda yapılan ultrasonografik incelemelerde farklı sonuçlar alınmasının bir neden olup olmayacağı sorusunu akla getirmektedir.
Coca ve ark., 12,672 gebede intrakardiak ekojenik odağı araştırdıkları çalışmalarında %90.4 izole olmak üzere toplam 479 fetüste ekojenik odak saptamışlardır. 11 olguda Down sendromu tespit ettiler (%0.09) Bu olguların 8'inde ekojenik odak izlenmezken 3’ünde ekojenik odak tespit etmişlerdir. Sadece 1 fetüste trizomi 21 ile birlikte izole ekojenik odak saptanmıştır. Yazarlar istatistiksel analizlerin ekojenik intrakardiak odaklı fetüslerdeki anöploidi riskini arttırdığını ancak düşük riskli grupta izole intrakardiak ekojenik odak saptandığında amniosentez yapılmasına gerek olmadığını vurgulamışlardır.[17] 62,111 gebelikte saptanan 2,223 intrakardiak ekojenik odağın incelendiği bir başka çalışmada da Down sendromu 218 fetüste oldukça yüksek oranda (%0.4) saptanmıştır. 35 yaştan genç gebeliklerde izole ekojenik odağın tespit edilmesinin trizomi 21 riskini arttırmadığı vurgulanmıştır.[18] Ancak tek intrakardiak ekojenik odak ile multiple ekojenik odakların anöploidi riskini karşılaştıran bir çalışmada multiple ekojenik odakların görüldüğü 71 fetüsün 6'sında (%8.5) Down sendromu saptanırken tek ekojenik odağın izlendiği 171 fetüsün 1'inde (%0.6) Down sendromu saptanmıştır.[19]
 

Sonuç

Sonuç olarak intrakardiak ekojenik odak, Down sendromlu olgularda normal karyotipli olgulara göre daha fazla izlense de Down sendromunun bir belirteci olarak saptanması için daha fazla çalışmanın yapılması uygun olacaktır.

Kaynaklar

1. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Ultrasound screening for fetal chromosome anomalies. Am J Med Genet 2000;90:98-107.
2. Hook EB. Cromosome abnormalities in older women by maternal age-evaluation of regression derived rates in chorionic villus biops specimens. Am J Med Genet 1990;35:184-7.
3. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, Benaceraff BR. Echogenic intracardiac focus: a sonogrophic sing for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995;86:998-1001.
4. Merati R, Lovotti M, Norchi S, et al. Prevalence of fetal left ventricular hyperechogenic foci in a low risk population. Br J Obstet Gynecol 1996;103:1102-4.
5. Roberts DJ, Genest D. Cardiac histologic pathology choracteristic of trisomies 13 and 21. Hum Pathol 1992;23:1130-40.
6. Petrikovski BM, Challenger M, Wyse LJ. Natural history of echogenic foci within ventricles of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:92-4.
7. Simpson JM, Cook AC, Sharland GK. The significance of echogenic foci in the fetal heart: a prespective study of 228 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:225-8.
8. Sepulveda W, Cullen S, Nicolaidis P, et al. Echogenic foci in the fetal heart: a marker of chromosomal abnormality. Br J Obstet Gynecol 1995;102:490-2.
9. How HY, Villafane J, Parihus RR, Spinnato JA 2nd. Small hyperechoic foci of the fetal cardiac ventricle: a benign sonographic finding? Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:205-7.
10. Brawn DL, Roberts DJ, Miller WA. Left ventricular echogenic focus in the fetal heart: Pathologic correlation. J Ultrasound Med 1994;13:613-6.
11. Petrikovsky B, Challenger M, Gross B. Unusual appearances of echogenic foci within the fetal heart: are they benign? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:229-31.
12. Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The incorporation of maternal age into the sonographic scaning index fort he detection at 14-20 weeks of fetuses with Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:321-4.
13. Smith-Bindman R, Hosmer W, Feldstein VA, Deeks JJ, Goldbery JD. Second trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome: a meta-analysis. JAMA 2001;285: 1044-55.
14. Winter TC, Anderson AM, Cheng EY, Komarniski CA, Souter VL, Uhnich SB, Nyberg DA. Echogenic intracardiac focus in second trimester fetuses with trisomy 21: usefulness as a US marker. Radiology 2000;216:450-6.
15. Nyberg DA, Souter VL, El Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. Ultrasound Med 2001;20: 1053-63.
16. Rebarber A, Levey KA, Funai E, Monda S, Paidas M. An ethnic predilection for fetal echogenic intracardiac focus identified during targeted midtrimester ultrasound examination: a retrospective review. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:12-6.
17. Coco C, Jeanty P, Jeanty C. An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12672 unselected patients. J Ultrasound Med 2004;23:489-96.
18. Shanks AL, Odibo AO, Gray DL. Echogenic intracardiac foci: associated with increased risk for fetal trisomy 21 or not? J Ultrasound Med 2009;28:1639-43.
19. Towner D, Gerscovich EO, Chiong BB, Morris LR, Mc Gahan JP. Comparison of single versus multiple echogenic foci in the fetal heart regarding risk of aneuploidy. J Ultrasound Med 2010;29:1061-7.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. 1350 olgunun karyotip ve intrakardiak ekojenik odak sonuçları.