Postpartum kanamada klinik ve hipovolemik şok

Giriş

Her yıl dünyada yaklaşık 14 milyon postpartum hemoraji (PPH) olgusu görülürken 529 000 anne hayatını kaybetmektedir. Hayatını kaybedenlerin yaklaşık %20-60’ında neden PPH olarak kaydedilmektedir.
Primer Postpartum Hemoraji; Doğumu takip eden ilk 24 saat içinde ortaya çıkan ve 500 ml’den fazla olan kanamayı tanımlarken, Sekonder PPH doğumdan sonraki 24 saat ile 6 hafta arasında ortaya çıkan ve ve 500 ml’den fazla olan kanamayı tanımlamaktadır. Termde plasental kan akımının 600 ml/dak olduğu hatırlanırsa, PPH olgularında kliniğin ne kadar hızlı gelişebileceği ve ne kadar acil yaklaşım gerektireceği daha iyi anlaşılacaktır.
Ortalama Kan Kayıpları, vaginal doğumda yaklaşık 500 ml ikeni sezaryen ile doğumda 1000 ml, tekrarlayan sezaryen ile birlikte histerektomide 1500 ml, acil histerektomide de 3500 ml kadar tahmin edilmektedir.
Gebelerde PPH sınıflaması aşağıdaki tablodaki (Tablo 1) gibi yapılabilir.

Etyoloji
PPH’de etyoloji kısaca katkıda bulunan faktörlerin İngilizce karşılığı olan 4T ifadesi ile anlatılabilir.
Tonus (%90) (Atoni)
Tissue (%3-6) (Plasenta Retansiyonu)
Travma (%6) (Uterus, serviks, vajen, perine)
Trombin (<%1) (Doğumsal ya da kazanılmış koagülasyon defektleri)

Tonus (atoni): Uterusun Aşırı Gerilmesi, Halojenli Anestezikler, Myometrial yorgunluk, Koryoamnionit, Uterin Atoni Öyküsü gibi risk faktörlerini barındırır. Tissue (Plasenta): Plasentanın ayrılamamsı (önceden sezaryen ve küretaj), plasenta succenturiata, plasenta acreate, plasenta increata), plasenta percreta gibi patolojileri kapsamaktadır. Travma: uterus, serviks, vajen, perine (I., II, III, IV derece)’de meydana gelen yırtıkları anlatırken, koagülasyon ile ilgili sorunları anlatan prombin; plasenta dekolmanı, ciddi preeklampsi, amniyon sıvısı embolisi, aşırı tansfüzyon, ciddi hemoliz, konjenital-edinilmiş koagülopatiler, ölü fetusun retansiyonu, sepsis, antikoagülan tedavi gibi problemlerden kaynaklanabilir.

Post Partum Hemoraji Profilaksisi
Doğumun 3. Evresinin Aktif Yönetimi
Aktif yönetim, doğumdan hemen sonra uterotonik verilmesi, umblikal kordonun hemen klemplenip kesilmesi, uterus kontrakte olduktan sonra plasentanın hafif kordon traksiyonu ve fundal destek ile doğurtulmasını ifade etmektedir.
Doğumun 3. Evresinin Ekspektan Yönetimi
Ekspektan yönetim, plasentanın ayrılma işaretlerinin beklenmesi, plasentanın spontan doğumunun beklenmesi, yer çekimi ve meme başı uyarımı yardımıyla doğurtulmasını anlatır. Beş randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarının analiz edildiği Cochrane sistematik review’de, doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi ile maternal kan kaybınının azaldığı, doğumun 3. evresininin kısaldığı ancak yan etkilerin (bulantı ve kusma) sıklığının arttığı, kan basıncının yükseldiği, belirtildikten sonra, hastanede vaginal doğumlarda aktif yönetimin rutin yaklaşım olması önerilmiştir. Doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimine ilave olarak, gebelikte aneminin düzeltilmesi, kanamaya hassas grupların tespiti (preeklampsi, küçük vücut yapısı, anemik gebeler), doğumların postpartum kanamayı tanıyıp tedavi edebilecek yetenek ve donanımı olan yerlerde yaptırılması, personel ve gebe eğitiminin yapılmasının da olumlu katkılarının olacağı beklenmektedir.

Post Partum Hemoraji Tedavisi
Postpartum hemoraji tedavisi medikal ve cerrahi olarak iki şekilde değerlendirilebilir.
Tedavinin başlangıcında vital bulguların monitorizasyonu, periferik nabız, kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç, idrar çıkışı monitorizasyonu temel olmalıdır.
Medikal tedavi: Oksitosin 20mg/1000ml mayi içerisine 100-200ml/saatten gidecek şekilde verilebilir. ADH etkisi ile su tutulumuna neden olacağı akılda bulundurulmalıdır. Metilergonovin 0.2mg IM, IV verilebilir. Bu ajanın da hipertansiyona neden olabileceği unutulmamalı ve kan basıncı yüksek hastalarda dikkatli olunmalı ya da kullanılmamalıdır. PG F2-alfa (Hemabate), 0.25 mg IM q 15dak (max X8) verilebilir. Tek başına % 86 hemoraji kontrolü sağlarken, bulantı kusma ishal , hipertansiyon yapabilmekte bu nedenle de aktif sistemik hastalıklarda kontrendike kabul edilmektedir. Misoprostol, PG E1 anologu olup, dozu belirsizdir. 800-1000 mg rektal, oral, vaginal kullanarak yapılan çalışmalarda uterotoniklerin etkisini güçlendirdiği ancak ishal ve ateş yaptığı rapor edilmektedir.
Cerrahi Tedavi: Plasental yatağın kanlanmasının azaltılması
• Arteriyel embolizasyon
– Profilaktik
– Acil
• Uterin devaskülarizasyon
– Bilateral İnternal İliak Arter Ligasyonu
– Ovarian arter ligastonu
• Uterin Kompresyon Sütürleri
– B-Lynch Sütürü
– Hayman Sütürü
• Uterin Tamponad
– Uterin Packing
– Steril Salin doldurulmuş Uterin Balonlar Mevcuttur.

Uterin devaskülarizasyon: bilateral İnternal İliak Arter Ligasyonu, histerektomiden kaçınmak için etkin bir yöntem olup, uygulanabilirliği yaklaşık %90, başarısı da %100 civarında bildirilmiş olup, fertilite üzerine olumsuz etkisinin olmadığı ifade edilmektedir.
Uterin kompresyon sütürlerinden güncel ve yaygın kullanılanlarından biri B-Lynch tarafından tanımlanan ve yayımlanan, kendi adıyla anılan sütürdür. Sütür, atoni olgularında oldukça etkin hemostaz sağlamaktadır. Ancak uterus duvarında tam olmayan nekroz olguları bildirilmektedir. B-Lynch sütürünün modifiye edilmiş benzerleri de literatürde yayımlanmaktadır ve etkin oldukları ifade edilmektedir.

Anahtar Kelimeler

Kaynaklar

1 Pritchard AJOB 1961 Clark Obstet Gynecol 1984 MacDonald et al 2003 Liabsuetrakul et al, 2007 Mousa and Alfirevic, 2007 Papathanasiou, et al, 2008 Sziller et al, 2007