Çoğul gebeliklerde neonatal sonuçlar

Giriş

Yardımlı üreme teknikleri (YÜT) kullanımında artış ABD’de 1997-2000 arasında 109.000 YÜT bebeği (Tüm gebeliklerin %0.7-%1’i) doğmasına ve ikiz gebeliklerin %29, üçüz ve üzerinde gebeliklerin %127 artmasına yol açmıştır. YÜT ile doğan bebeklerin ~%50’si çoğul gebelik sonrası doğmaktadır. (Vahratian A, et al. Hum Reprod 2003;18:1442-8) .
Türkiye’de ikiz doğumlar 18.6/1000, üçüzler ise 0.03/1000 olarak bildirilmektedir ve çoğul gebeliklerin %75’i YÜT ürünüdür. (Yayla M, ve ark, Perinatoloji Dergisi 2008;16:1-9) Çoğul gebeliklerde prematürelik riski artmaktadır. Tüm prematüre doğumların % 20 sinden çoğul gebelikler sorumludur. Fetal mortalite ikizlerde tekizlerden 4 kat, neonatal mortalite 6 kat fazla olup risk fetus sayısı ile artar.
Çoğul gebeliklerde RDS ve perinatal asfiksi artar. Konjenital malformasyonlar tekizde %1.4, ikizde %2.7, üçüzlerde %6.1 olarak artar. Son 8-11 haftada gelişir. İntrauterin büyüme geriliği ikizlerde %14-25, üçüz ve dördüzlerde %50-60 olarak artar. Yoğun bakımda yatış ihtiyacı ve yatış süresi de bebek sayısı arttıkça artar. Artmış CP, öğrenme güçlüğü,dil ve nörolojik ve davranışsal sorunlar prematürelikten bağımsız olarak da 2500 gam ve üzerindeki grupta da artma gösterir (Pharoah POD Semin Neonatol 2002). İkiz gebeliklerde CP riskini arttıran faktörler monokorionik ikizlerde bir bebeğin inutero ölümü, TTTS, diskordan ikizlerden SGA olan olarak belirtilir. Monokorionisite bağımsız olarak kötü prognoz nedenidir (Pharoah 2002, Acosta-Rojas R, 2007, Adegbite Al. 2007). CP prevalansı selektif fetosidle azalmaz (Blickstein 1999).
CP sıklığı ≥2500 gm ikizlerde 3. 9/1000, tekizlerde 1.1/1000 p<.00001 ve toplam olarak tüm ağırlık gruplarında 9.7/1000 vs 1.9/1000 ( p <.00001) olarak ikizlerde artar ve yalnız prematürelikle ilişkili olmayıp özellikle büyük olan bebeklerde risk artışı belirgindir ( Pharoah POD Semin Neonatol 2002)
İkiz gebeliklerde; YÜT tedavisi dışında doğum, anne ve bebeklerin ilk 6 haftadaki sağlık giderleri 5 kat artmıştır ve 3 yerine 2 embryo transfer edildiğinde, 2 yerine 1 embryo transfer edildiğinde YÜT ve erken dönem giderlerin azaldığı görülmüştür.
Türk Neonatoloji Derneği çok merkezli çoğul gebelik ve YÜT çalışması 2006 yılında 18 merkezin verileri prospektif olarak ele alındı. Çalışmaya alınma kriterleri: 24 haftadan büyük, tekiz ya da çoğul, spontan ya da yardımlı üreme teknikleri ile dünyaya gelen tüm bebeklerin çalışmaya alınması istendi. Çalışmaya alınan her bebek için antenatal, natal ve taburculuğa kadar neonatal izlem kayıt edildi. Veriler koordinatör merkezde toplanıp SPSS programı ile analiz edildi. Çalışmada incelenen 6356 olgunun 793’ü (%12.5) YÜT ile sağlanmış gebeliklerden dünyaya gelmişti. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon uygulamaları dışlandığında, YÜT bebeklerinin yüzdesi %9.9 idi. Çalışmaya alınan olguların 5575’i (%87.7) tekiz, 691’i (%10.9) ikiz ve 90’ı (%1.4) üçüz gebelikler sonucu doğmuştu. Çoğul gebelik bebeklerinin %62.72’si (ikiz bebeklerin %59.8’i, üçüz bebeklerin %85.6’sı) infertilite tedavileri ile sağlanan gebelikler sonucu dünyaya gelmişti. YÜT uygulamalarındaki çoğul gebelik sıklığı %61.8’di.
Çalışma grubumuzdaki YÜT annelerinde artmış olarak saptanan maternal komplikasyonlar da (preeklampsi, plasenta previa, gestasyonel diabet, plasental yetmezlik, antenatal kanama, erken memran ruptürü ve erken doğum tehdidi) neonatal morbidite ve mortalite üzerine olumsuz etkileri bilinmekte olan faktörlerdir. YÜT annelerinin gebelikleri süresince yüksek oranda düzenli olarak izlendikleri, gebeliğin sürdürülmesi ve neonatal morbidite ve mortalitenin azaltılması için gerekli tedavilerin sıklıkla uygulandığı görülmektedir. Ancak tüm bu izlem ve girişimlere karşın bu tekniklerin uygulandığı annelerde ve bebeklerinde morbidite spontan gebeliklerin çok üzerinde kalmıştı. Ortalama doğum haftası ikizlerde 34.35 hafta, üçüzlerde 33.24 hafta olarak saptandı. Spontan ve YÜT sonucu doğan tekiz ve çoğul bebeklerde çok düşük doğum ağırlığı sıklığı (p=0.002) olarak YÜT tekizlerde spontan doğanlardan daha sık fakat spontan çoğul bebekler ile YÜT çoğul bebekler için p=0.167 benzer sıklıkta bulundu.
İntrauterin büyüme geriliği sıklığı ise YÜT tekiz bebeklerde spontan tekiz bebeklerden daha sık (p=0.028) fakat spontan çoğul bebekler ile YÜT çoğul bebeklerde benzer (p=0.812) bulundu.
3. düzey yoğun bakım gereksinimi ikizlerde %31.1, üçüzlerde ise 55.6 sıklıkta saptanmıştır. Neonatal komplikasyonlar (RDS, mekanik ventilasyon,surfaktan gereksinimi, intraventriküler kanama, PDA, sepsis) YÜT bebeklerinde artmış prematürelikle ilişkili olarak ciddi oranda artmıştı.
Bu çalışmada ise neonatal mortalite açısından spontan ve YÜT ikizlerde birbirine benzer ve tekizlerden daha kötü prognoz saptandı. Üçüz prognozu iki grupta farklı bulunmadı ama tekiz ve ikizlerden yüksekti. Çoğul gebelik başlı başına ciddi risk idi. YÜT tekizler ise spontan tekizlerden daha kötü prognoza sahipti.

Sonuç

Sonuç olarak çoğul gebelik sıklıkla YÜT nedeniyle otaya çıkar ve neonatal mortalite, preterm doğum (<37 hafta gebelik), düşük doğum ağırlığı (<2500 g), serebral palsi ya da nörokognitif bozukluklar açısından çok büyük bir risk yaratır.
Çoğul gebelikler başta anne-baba ve çocuklar olmak üzere tüm topluma fiziksel, psikososyal ve finansal yükler getirmektedir. Amacımız TEK SAĞLIKLI BEBEK olmalıdır.

Anahtar Kelimeler

-