Kan ürünlerinin transfüzyonunda ana prensipler

Giriş

Kan diğer bütün organları perfüze eden hareketli bir organ olarak kabul edilmektedir. Şekilli elemanları ile oksijen taşınması (eritrosit), korunma mekanizması(lökosit) ve hemostatik denge (trombositler) işlevlerini yürütürken, sıvı kısmı ile gaz transportuna katkı, besleyici maddeler, hormonlar, pıhtılaşma faktörleri, antikorlar ve yıkım ürünlerinin dokulara veya eliminasyon yerlerine taşınmasını sağlar.

Uyum Testleri
ABO-Rh tayini, cross match ve antibody araştırması için kullanılan testlerdir. Bunlar invitro testler olup invivo antijen antikor reaksiyonlarını önlemek için kullanılır. Verilecek kanla alıcının ABO ve Rh grupları tayin edilerek serolojik uyum sağlanmalıdır. Bundan sonra aynı gruptan olan donör eritrositlerinin alıcı serumu ile karşılaştırılarak (Cross Match) verilecek kanın ABO, Rh ve diğer sistemler bakımından uygun olup olmadığı belirlenmelidir.

ABO-Rh Tayini
Hastanın kan grubunun tayini çok önemlidir. Çünkü en ciddi ve trajik reaksiyonlar ABO yönünden uygun olmayan kanların yanlış transfüzyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu reaksiyonlar kompleman sistemini aktive ederek çok hızlı intravenöz hemolize yol açan anti-A ve anti-B antibody’leri tarafından oluşturulur. Eğer bir kişide A ve B antijenleri yoksa o zaman anti-A ve/veya anti-B antibodylerinden oluşur. ABO tayini eritrositlerde A ve B antijenlerinin aranması ile yapılar.

Kan grubu    Anti A        Anti B   Yapılan diğer test Rh (b) antijeni içindir. İnsanlarda %85 oranında Rh (A) antijeni (+), %15 (-) dir.
Cross Match: Donörün kırmızı kan hücreleri alıcının serumu ile karşılaştırılarak yapılır. Bu durumda bu iki kan doğrudan doğruya birbirine karşı test edilir ve bir aglutinasyon olup olmadığına bakılır. Bu amaçla önce donör kanından bir miktar eritrosit süspansiyonu hazırlanır ve sonra alıcının az miktarda defibrine serumu birbirine karıştırılarak aglutinasyon olup olmayacağı gözlenir.

Kanın Depolanması
Sitrat-Fosfat-Dekstroz(CPD)
Sitrat-Fosfat-Dekstroz-Adenin
Adsol (Adenin glukoz-mannitol-sodyum klorid)
Dondurarak Depolama
Heparin
Sitrat-Fosfat-Dekstroz: Kanın içinde 2-6 °C’de korunabildiği bir antikoagulandır. İnfuzyondan 24 gün sonra transfüze edilen eritrositlerin en az %70’i sirkulasyonda kalır.
Sitrat iyonu kalsiyum bağlayarak pıhtılaşmayı önler, dekstroz eritrositlerin glikolize devam etmesini sağlayarak yüksek enerjili nükleotidlerin açığa çıkmasını sağlar. 2-6°C’deki depolanma Na-K pompasını stimule eder, eritnositler K kaybeder ve Na kazanır. Eritrositlerin osmotik frajilitesi artar, Aynı zamanda eritrositlerdeki ATP konsantrasyonları ve 2.3 DPG düzeyleri azalır. Depolanma sırasında eritrositler glukozu laktata metabolize eder, hidrojen iyonları birikir ve plazma pH’sı azalır.
Sitrat-fosfat- dekstroz-adenin: CPD ile depolanan kana adenin eklenmesi ile depolanma süresi 21 günden en az 35 güne uzar. Adenin eritrositlerin metabolik reaksiyonları için gereklidir. ATP’nin yeniden sentezlenmesini sağlayarak ömürlerini uzatır. Bu arada adeninin nefrototoksik etkisi göz önünde tutulmalıdır.
Adsol: Depolanan kan için 49 gün koruyucudur. Fakat transfüzyondan 24 st sonra yaşayan eritrosit miktarı yeterli değildir.
Dondurarak depolama: Eritrositler gliserol içinde –97 °C’dee dondurulur. Yalnız transfüzyondan önce gliserolden arındırılmalıdır. Pahalı bir yöntemdir.
Heparin: Heparin içinde depolanan tam kan, kardio pulmoner by-pass gibi durumlarda CPD solüsyonuna tercih edilir. Böyece CPD solüsyonu içindeki sitratın iyonize Ca düzeylerinde yaptığı depresyonun neden olabileceği kardiyak problemlerden kaçınılabilir. Heparin eritrosit koruyucusu değildir, çünkü glukoz içermez. Heparin içinde depolanan kan 48 saat içinde kullanılmalıdır.
Depo kanındaki değişiklikler: ph düşer, pCO2, Laktat artar (41 mEgl/t), K artar, Glukoz azalır, Hb artar, 2-3 DPG azalır, trombositler azalır, Faktör V ve Faktör VIII azalır.

Kan ürünleri
Tam kan
Kanın şekilli elemanları
Eritrnosit süspansiyonu
Yıkanmış eritrosit süspansiyonu
Dondurulmuş eritrositler
Trombositden zengin plazma
Konsantre trombosit süspansiyonu
Lökosit süspansiyonu
Plazma ve plazma fraksiyonları
Taze dondurulmuş plazma Kuru plazma
Albumin Fibrinojen
Faktör VIII konsantreleri
Protrombin kompleksi pıhtılaşma faktörleri
Gamma globulin ve spesifik gamma globulinler

Tam kan: 1 ünite tam kan 400-450 ml kan ve antikoagulan olarak 75-100 ml ACD solüsyonu içerir. Htc değeri %35-40’dır. ACD solüsyonu üzerine alınmış bir kan, kan bankasında 4 °C’de en fazla 21 gün saklanır. Bir ünite taze kan transfüzyonu hematokritte %1.5-2 oranında artışa neden olur.
Kan bankasında saklanma sırasında kanda meydana gelen değişikler
Eritrosit ömrü azalır. Yıkılma oranı 21 gün içinde %20, 28 gün içinde %35’e ulaşır.
pH: Başlangıçta 6.9-7 olan kan pH sı 21. günde 6.6’ya kadar iner.
Oksijen transportu: Bekletilmiş banka kanında hemoglobinin oksijene afinitesi artmıştır. Bu saklanma sırasında eritrosit 2-3 DPG içeriğinin azalmasına bağlıdır.
Potasyum: saklanma sırasında eritrositlerden plazmaya potasyum sızar. Taze kanda 3-4 mEq/lt olan K bir hafta sonra 12’ye çıkar.
Trombositler: Hızla yıkılır ve 48 st sonunda banka kanında trombosit kalmaz.
Lökositlerin ömrü alıcı dolaşımında çok kısalır.
Faktör V ve Faktör VIII gibi labil pıhtılaşma faktörleri yoktur.
Tam kan transfüzyon endikasyonları
Akut kan kaybı
Kan değişimi
Ağır kan kayıplarında, trombositopenik hastalarda ve yeni doğanın hemolitik hastalığında kullanılacak kan, taze kan olmalıdır.

Eritrosit Süspansiyonu
Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kana denir. Hematokrit değeri %65-70 ve volümü 300 ml’dir. Eritrosit kaybı olan ama volüm gereksinimi olmayan hastalarda iyi bir seçimdir. Bir ünite eritrosit süspansiyonu Htc değerlerini %3 oranında artırır.

Eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon endikasyonları
Hemolitik anemiler
Aplastik ve refrakter anemiler
KBY ve kronik infeksiyon anemileri
Lösemi, lenfoma
Talasemi, orak hücreli anemi
Yıkanmış eritrosit süspansiyonu
Taze eritrosit süspansiyonu izotonik ortamda bir kaç kez yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılır.

Endikasyonları
Otoimmun hemolitik anemiler
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
Lökosit ve plazma proteinlerine bağlı transfüzyon reaksiyonları

Transplantasyon yapılacak hastalar
Dondurulmuş Eritrositler
Soğuk etkisi ile yıkımı önlemek için %20’lik gliserol içinde süspansiyon haline getirilir ve sıvı azot yardımı ile –196 °C’de 2.5 dakika içinde dondurulur. Bu şekilde yıllarca saklanabilen eritrositler transfüzyon için 40 °C’de eritilir. 24 saat içinde kullanılmalıdır.

Trombosit Transfüzyonları
Taze tam kan, trombositten zengin plazma ve konsantre trombosit süspansiyonları ile ağır trombositopenik kanamalarda hastaya trombosit verilebilir. Her ünite 5000-10.000 trombosit artışına neden olur. ABO uygunluk şart değildir. Alıcıdaki ömrü 1-7 gündür. Transfüzyondan 15 dakika sonra trombosit sayımı yapılmalıdır. Trombosit sayısı 50.000/nm’den az olan hastalarda endikedir.

Granülosit Transfüzyonları
Ağır nötropeniye bağlı ve antibiyotiklere cevap vermeyen sepsislerde (akut lösemi, aplastik anemi, kanser kemoterapisinde sonra) granülosit transfüzyonları uygulanmaktadır. Tek bir vericiden lökoferez ile sağlanır.

Taze Dondurulmuş Plazma
Hızlı santrifügasyonla şekilli elemanları uzaklaştırılmış taze plazmanın hızla dondurulması ile elde edilir. –30 °C’de 6 ay saklanabilir. Kullanılmadan hemen önce 37°C eritilir. Alıcı ve vericinin ABO sistemleri uyuşmalıdır. Bütün plazma proteinlerini içerir. Volümü 250 ml civarındadır. Her ünite pıhtılaşma faktörlerinin tamamını %2-3 artırır. Başlangıç terapötik dozu 10-15 ml/kg’dır. Hemofili A ve B tedavisinde ve diğer pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerinde kullanılabilir.

Faktör 8 Konsantreleri
Kriyopresitat -70°C’de 02 alkol karışımında hızla dondurulmuş plazmanın +40°C’de eritilmesiyle oluşan, beyaz jelatimsi çökeltidir. İçeriğinde Faktör IX olmadığından sadece hemofili A ve Von willebrand hastalarında kullanılır.

Kan Transfüzyonunda Amaç ve Endikasyonlar
Amaç kan kaybını yerine koymak, kardiyak debiyi arttırmak, kan elemanlarını tamamlamak, pıhtılaşma faktörlerini ve bağışıklık cisimlerini yerine koymak ve hemopoetik organları uyarmaktır.
Akut kan kaybı: Travma veya cerrahi nedeniyle gelişen akut kan kaybının replase edilmesi tranfüzyon endikasyonudur. Normal kişide cerrahi kanama, kan volümünün %30’u veya daha fazla ise transfüzyon gerekir.
Oksijen taşıma kapasitesinin arttırılması: Anemi özellikle akut olduğunda kanın oksijen kapasitesini düşürür. Akut anemi veya büyük cerrahi girişimleri yapılacak hastalarda kanın oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için tam kan veya tercihen eritrosit süspansiyonu verilmelidir.
Pıhtılaşma mekanizmasını düzenlemek: Bunun için tam kan veya taze donmuş plazma verilir.
Hipoproteinemiyi düzeltmek: KC hastaları, nefrit, ülseratif kolit, mide kanserlerinde kullanılır. Enfeksiyon hastalıkları septisemi, bakteriemi de gelişen eritrosit yıkımı karşılamak için gerekebilir.
Kan transfüzyonunda dikkat edilecek noktalar
Mümkün olduğu sürece alıcıya kendi ABO ve Rh grubundan kan verilmelidir. Acil durumlarda 0 grubu kanla transfüzyon yapılabilir. Transfüzyona başlamadan önce mutlaka crossmatching yapılmalıdır.
Alıcı serumdaki inkomplet antikorların araştırılması için alıcı serumundaki ve verici eritrositleri ile indirekt coombs testi yapılmalıdır. Ameliyat masası başında hastaya verilecek kanın gercekten o kişiye ait olup olmadığı bir kez daha kontrol edilmelidir. Kan verilmeden önce oda ısısında veya 37 °C’de ısıtılmalıdır. Kanın son kullanma tarihi kontrol edilmelidir.
Üstte kalan plazmanın görünümüne bakarak, kanın hemolizli olup olmadığına dikkat edilmelidir. Transfüzyona başlamadan önce veya transfüzyon sırasında hastaya bir sıvı vermek gerekiyorsa, bu sıvı dextroz olmamalıdır. Dextroz ile temas eden eritrositler hemolize uğrayabilirler.
Kanın içine başka ilaçlar (örn: antihistaminik ) konmamalıdır. Tehlikeli transfüzyon reaksiyonları klinik belirtileri genellikle erkenden ortaya çıktığından (ilk 15 dakika) kan çok yavaş verilmeli ve hasta yakından izlenmelidir. Ağır anemi ve kalp yetmezliği olan yaşlı hastalar, transfüzyondan önce digitalize edilmelidir.

Kan Transfüzyonunun Yan Etkileri
Kan tranfüzyonu yararlı olduğu kadar aynı zamanda tehlikeli bir tedavi yöntemidir. Mortalite oranı küçük cerrahi girişimlere oranla daha yüksektir. Başlıca ölüm nedenleri - Grup uyuşmazlığı, Akut kalp yetmezliği, Hepatit , Gr(-) bakteri sepsisleridir.
Kan transfüzyonuna bağlı yan etkiler üç grupta toplanabilir.
1. Hemolitik reaksiyonlar
2. Nonhemolitik immun reaksiyonlar
3. Enfeksiyöz komplikasyonlar
Hemolitik reaksiyonlar: Alıcıdaki antikorların transfüze edilen eritrositleri parçalamasına bağlıdır. Transfüzyonun fazla olması intravasküler hemolize yol açar. Hemolitik reaksiyonlar geç ve erken olarak sınıflandırılır.
A. Akut hemolitik reaksiyonlar: Akut intravasküler hemoliz ABO uygunsuzluğu nedeniyle ortaya çıkar. Fatal seyreder. Uyanık hastada; döküntü, ateş, kusma, göğüs ve yan ağrısı olur. Anestezi altındaki hastada; vücut ısısında yükselme, açıklanamayan taşikardi, hipotansiyon, hemoglobinuri, cerrahi alanlarda diffüz sızdırma şeklinde kanama meydana gelir. Tedavi: Kan transfüzyonu sonlandırılır. Yeniden, kan ve hastanın grubu kontrol edilir. Koagülasyon testleri, trombosit sayısı ve Hb değerleri kontrol edilir. İdrar sondası yerleştirilir, hematüri kontrol edilir. Mannitol ve intravenöz sıvı ile osmotik diürez sağlanır. Düşük doz dopamin infüzyonu renal kan akımını arttırmak için başlanır. Hızlı kan kaybı olduğunda taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu gereklidir.
B. Geç Hemolitik Reaksiyonlar: Rh sisteminin non-D antijenleri veya Kell, Duffy, Kidd antijenlerine karşı gelişir. Semptomlar 2-21 gün sonra ortaya çıkar. Sarılık ve hemoliz görülür. Tedavi destekleyicidir
2) Nonhemolitik İmmün Reaksiyonlar
Alıcının verici kanındaki akyuvarlar, trombositler ve plazma proteinlerine aşırı duyarlılığı sonucu gelişir. Febril reaksiyonlar, ürtiker ve anaflaktik reaksiyonlar, nonkardiyojenik pulmoner ödem, posttransfüzyon purpurası, immun supresyon olur.
3) Enfeksiyon komplikasyonları
Hepatit
AIDS
Sitomegalovirus, Epstein-Barr virusu
Parazitik enfeksiyonlar (malarya, toxoplazmozis, Chagas hastalığı)
Bakteriyel enfeksiyonlar (sifiliz, brusella, yersinyozis)

Masif Kan Transfüzyonları
Hastanın total kan volumünün veya daha fazlasının 24 saatten kısa sürede transfüze edilmesidir. Erişkin bir insanda kan volümü yaklaşık 5000 ml’dir. Bu da 10 ünite kan transfüzyonuna denk gelir.
Masif kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar: Düşük oksijen taşıma kapasitesi, pıhtılaşma defektleri (en sık dilüsyonel trombositopeni), hipotermi, hiperkalemi, asidoz ve sitrat toksisitesi, hipokalsemi, solunum yetmezliği.
Kan kaybını azaltmak amacıyla uygulanan alternatif yöntemler
Günümüzde homolog kan transfüzyonlarının çeşitli immünolojik ve enfeksiyon riskleri beraberinde taşıdığı önemli bir gerçektir. Bu nedenle başka kanı kullanılmadan, hemostazın sağlanması için farklı metodlar araştırılmaktadır.
Homolog kan transfüzyonunu minimale indirmek için uygulanabilecek yöntemler
Eritrosit ürünleri
Perfloro kimyasal emülsiyonlar
Hemoglobin solusyonları
Rekombinant human eritropoietin (r-HuEPO)
Ototransfüzyon
Perfloro kimyasal emülsiyonlar ve hemoglobin solüsyonları halen deneysel olarak çalışılmakta ve yapay kan olarak adlandırılmaktadır. Hb ve florokarbon bazındaki oksijen taşıyan solüsyonlar normovolemik hemodilüsyonda veya kan replasman tedavisinde kullanılabilirler.
Son zamanlarda r-HuEPO’in pre ve postoperatif dönemde eritropoezisi uyararak transfüzyona olan ihtiyacı azalttığı belirtilmektedir.
Otolog kan transfüzyonu
Otolog transfüzyon hastanın kendi kanının veya kan ürünlerinin toplanması ve yeniden infüze edilmesini içeren bir yöntemdir.
Preoperatif otolog kan donasyonu
Kanın güvenle 35 gün kadar saklanabilmesi bu yöntemin temelini oluşturur. Preoperatif dönemde kan alınır ve saklanır. Donasyon haftalık ya da 4 günlük intervallerle yapılabilir. En son donasyon operasyondan 72 saat önce gerçekleştirilir. Hastanın her kan alınmasından öncesi Hb seviyesi 11gr/dl, hematokrit düzeyi ise %33-%34 olmalıdır.

Kontrendikasyonlar
Hematokrit düzeyinin %34’ün altında olması
Aktif enfeksiyon
Hiper-Hipotansiyon
Koroner arter hastalığı
Koagülopati
İntraoperatif ototransfüzyon
Cerrahi sahadan veya vücut kavitelerinden kaybedilen kanın toplanması ve yöntemine uygun olarak yeniden hastaya infüze edilmesini içerir. Kanamanın 1000-1500 ml’den fazla olduğu girişimlerden kanama yerinden toplanan kan santrifuje edilerek tekrar transfüze edilir. Bu amaçla cell saver denilen araçlar kullanılmaktadır. Sepsis, cerrahi alanda enfeksiyon ve malingnensi bulunması yöntemin uygulanması için kontrendikasyondur.

Işınlanmış kan ve bileşenleri
Yenidoğanda transfüzyon uygulamasında transfüzyona bağlı graft versus host hastalığına neden olabilecek canlı T hücre içeren tam kan, eritrosit, trombosit, granülosit süspansiyonunun ışınlanması gerekir. Işınlama için önerilen doz 2500-3200 cGy’dir. Ayrıca lökosit filtre edilmiş eritrosit ve trombosit ile henüz dondurulmamış taze donmuş plazma da ışınlanabilir. TDP, kriyopresipitat, donmuş plazma ve S/D plazma ise ışınlanması gerekmeyen kan bileşenleridir.

Işınlanmış kan endikasyonları 
Mutlak: 1. Fetus-süt çocuğu için: İntrauterin transfüzyon, prematüre, konjenital immün yetmezlik, exchange transfüzyon, 2. Çocuk/erişkin: Hematolojik malignite ve solid tümör, konjenital immün yetmezlik, KIT, aileden kan alanlar, HLA uyumlu bileşen alanlar, fludarabine kullanımı Potansiyel endikasyonlar: Miadında yenidoğan, genetik olarak homojenoz toplumda alıcı ve bağışçı olan, immunosüpresif tedavi alan hematolojik veya solid malignite

Sonuç

• Gerekmedikçe kan transfüzyonundan kaçınılmalı
• Uyum testleri mutlaka yapılmalı (ABO, Rh tayini, CrossMatch)
• Kayıtlar iyi tutulmalı
• Hastanın durumuna göre verilecek kan bileşeni özenle seçilmeli
• Hastaya detaylı bilgi verilmeli
• Transfüzyon sonrası oluşabilecek komplikasyonlar için hazırlıklı olunmalı 

Anahtar Kelimeler

-