Bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranı

Amaç

Çalışmamızda gebeliğin ikinci trimesterinde bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranının gebelik haftası ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntem

Gebeliğin 15-22 haftaları arasında perinatal ultrasonografi ve amniosentez için sevk edilen normal kartyotipli ve anomalisi olmayan 505 fetus çalışmaya dahil edildi. Fetal biyometri ve burun kemiği ölçümleri amniosentez işlemi öncesinde elde edildi. Ölçümlerle birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak değerlendirildi. Burun kemiği uzunluğunun 15-22 gebelik haftaları arasında dağılımı ve yüzdelik değerleri çıkarıldı. Her fetus için bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranı bulunarak gebelik haftası ile olan ilişkisi değerlendirildi.

Bulgular

Gebeliğin 15-22 haftaları arasında ortalama burun kemiği uzunluğu sırasıyla 3.21±0.41, 3.45±0.52, 3.81±0.58, 4.17±0.68, 4.42±0.66, 4.89±0.89, 5.35±0.90 ve 5.84±1.02 mm olarak saptandı. Burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile birlikte lineer olarak arttığı ve bu korelasyonun anlamlı olduğu bulundu. Burun kemiği uzunluğu ile gebelik haftası arasındaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi şu şekilde oluşturuldu: Burun kemiği uzunluğu = -2.485+0.370xGebelik haftası (r2=0.50; p<0.001). Fakat gebelik haftaları ile bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranının anlamlı olarak değişmediği (p>0.05) ve bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranının ortalama 9.94±1.56 olduğu bulundu.

Sonuç

Bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranı gebeliğin 15-22 haftaları arasında sabit değer göstermektedir.

Anahtar Kelimeler

Burun kemiği uzunluğu, gebelik haftası, bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranı

Giriş

Burun kemiği altıncı gebelik haftasında nöral krest hücrelerinden iki ayrı yapı olarak gelişmeye başlar. Her iki yapı da intramembranöz kemikleşme ile kemikleşir. Gebeliğin 10. haftasından sonra ultrasonografi ile görüntülenebilir.(1,2) Ultrasonografiyi kullanan hekimin tecrübesi, cihaz kalitesi, incelenen planın uygunluğu, oligohidramniyos, obezite, fetus pozisyonu ve gebelik haftası değerlendirme kalitesini etkileyebilir.(3)
Burun kemiği yokluğu veya hipoplazisinin belirlenmesinin kromozom anomalilerinin taranmasında etkin bir yöntem olduğu daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.(4,5) Langdon Down, 1866 yılında burun kemiği kısalığının trisomi 21'li hastaların ortak bir özellik olduğunu belirtmiş ve bu sendrom sonradan kendi adını almıştır.(6) Gebeliğin 14-25 haftaları arasında, burun kemiği yokluğu veya hipoplazisi saptanan fetüslerin %60’ının trizomi 21 ile birlikte olduğu, öploid olanlarda ise hipoplaziye rastlanma oranının %1,4 olduğu bildirilmiştir.(2) Cicero ve arkadaşları da gebeliğin 15-22 haftaları arasında 1046 gebelikte yaptıkları çalışmada burun kemiği hipoplazisini; burun kemiği uzunluğunun (BKU) 2.5 mm’nin altında olması olarak tanımlamışlardır. Trizomi 21’li fetüslerde %61.8, diğer kromozom anomalilerinde %3.3 ve normal fetüslerde ise %1.2 oranında burun kemiği hipoplazisi saptamışlardır.(7) Bunduki ve arkadaşları da 16-24 gebelik haftaları arasında yaptıkları çalışmada burun kemiği hipoplazisini; BKU’nun 5. persentilden daha kısa olması olarak tanımlamışlar ve trizomi 21 için duyarlılığını %59.1 bildirmişlerdir.(8)
Burun kemiği yokluğu veya hipoplazisinin belirlenmesi günümüzde kromozom anomalilerinin taranmasında etkin bir yöntem olarak kabul görmektedir. Nazal hipoplazinin saptanması için haftalara göre burun kemiği uzunluklarının bilinmesi gerekirken bu bulguyu kuvvetlendirecek diğer değişmeyen oranlara da ihtiyaç duyulmaktadır.(4)
Bu çalışmada; anomalisi olmayan ve karyotipi normal fetüslerin burun kemiği uzunluğunun ve bipariyetal çapın burun kemiği uzunluğuna oranının (BPÇ/BKU) gebelik haftasına göre değişimi araştırılmış ve aralarındaki ilişki değerlendirilmiştir.

Yöntem

Çalışma 01.01.2006-01.07.2010 tarihleri arasında perinatal ultrasonografi ile değerlendirilen ve sonrasında karyotip analizi yapılan 584 gebe ile yapıldı. Gebelik haftası için son adet tarihi, son adet tarihini bilmeyenlerde birinci trimesterde baş-art mesafesi veya ikinci trimesterde bipariyetal çap ölçümleri esas alındı. Yapısal ve karyotip anomalileri saptananlar, çoğul gebelikler, ölü doğum yapanlar ve intrauterin gelişme geriliği gelişenler ve sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. İnceleme grubu 15-22 gebelik haftaları arasında prospektif kesitsel olarak seçilen, karyotip analizi normal bulunan ve konjenital anomalisi olmayan 505 tekil gebelikten oluşturuldu. 79 gebelik çalışmaya dahil edilmedi. Bu gebeliklerin 34'ünde yapısal anomaliler, 33'inde kromozom anomalileri (12 fetüsta aynı zamanda yapısal anomali mevcut idi) ve birinde missed abortus tespit edildiğinden ve ayrıca gebelerin beşi sistemik hastalıktan ve altısı da takipsiz kaldığından dolayı çalışmaya dahil edilmedi.
Ultrasonografik ölçümler, General Electric Voluson 730 (ABD) ultrasonografi cihazı ile transabdominal (2-7MHz) yaklaşımla, tek kişi tarafından yapılmıştır. Fetüsün biyometrik değerlendirmesi yapıldı. Fetal biyometri ve burun kemiği ölçümleri amniosentez öncesinde elde edilmiştir. Ölçümlerle birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak değerlendirildi. BPÇ ölçümü; talamus, kavum septum pellusidum ve 3. ventrikülün aynı anda izlendiği kranyumun aksial planında, ön pariyetal kemiğin dış kenarından, arka pariyetal kemiğin iç kenarına kadar olan mesafe ölçüldü. Burun kemiği; fetüsun midsagittal yüz profilinde çene ve dudakların görüntülendiği planda, maksilla ve frontal kemiğin sınırladığı alan içinde 45 veya 135 derece açı ile düşük parlaklık ayarında görüntülendi. Ölçümler burun kemiğinin en üst ve en alt uçları arasında maksimum uzunluk olarak ölçüldü. Bu ölçümler iki kere yapılarak ortalaması alındı. Her fetüs için BPÇ/BKU oranı hesaplandı. Uzunluk ve oranlar gebelik haftası ile karşılaştırıldı.
Hasta verileri SPSS 11.5 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) analiz edildi. Pearson Correlation testi, Regresyon analizleri ve tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldı. Tek yönlü varyans analizi (Oneway Anova) ve post hoc karşılaştıma testi Tukey's HSD yöntemi ile yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
 

Bulgular

Çalışmamıza, araştırma kriterlerine uyan 505 gebelik dahil edildi. Bu gebelerin yaş aralığı 18-47 olup; yaş ortalaması 34.41±5.10 idi. İncelemelerin yapıldığı gebelik haftası aralığı 15-22 olup; ortalama gebelik haftası 17.84±1080 olarak tespit edildi. Ortalama BKU 4.12±0.94 mm ve BPÇ 39.93±5.94 mm olarak saptandı.
Çalışmamızda, BKU’nun gebelik haftası (GH) ile birlikte lineer olarak arttığı ve bu korelasyonun anlamlı olduğu bulundu. BKU ile GH arasındaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi: BKU=-2.485+0.370xGH (r2=0.50; p<0.001) (Grafik 1). %95 güven aralığında gebelik haftasına göre BKU ölçümleri Tablo 1'de ve persentil dağılımları da Tablo 2'de verilmiştir. BKU ile BPÇ arasındaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi: BKU=-0.529+0.116xBPÇ (r2=0.54; p<0.001) (Grafik 2). Burun kemiği uzunluğunun 15-22 gebelik haftaları arasında en fazla BPÇ ile korelasyon gösterdiği bulundu.
Çalışmamızda gebelik haftalarına göre yapılan gruplar arasında burun kemiği uzunluğunun anlamlı olarak farklılık gösterdiği bulundu. Fakat gebelik haftaları ile BPÇ/BKU oranının anlamlı olarak değişmediği (p>0.05) ve ortalama BPÇ/BKU oranının 9.94±1.56 olduğu bulundu (Grafik 3). Taramalar için BPÇ/BKU sınır değeri 11, 12 ve 13 alındığında yalancı pozitiflik oranları sırasıyla %21.8, %10.5 ve %4.2 olarak bulundu.

Tartışma

Çalışmamızda burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile lineer olarak arttığı (r2=0.50) ve ortalama 4.12 ±0.94 mm olduğu tespit edildi. Guis ve arkadaşları yaptıkları çalışmada gebeliğin 14-35 haftaları arasında ortalama burun kemiği uzunluğunu 4-12 mm arasında olduğunu ve gebelik haftası ile lineer artış (r2=0.68) gösterdiğini rapor etmişledir.9 Sonek ve arkadaşları 3537 gebelikte 11-40.gebelik haftaları arasında burun kemiği uzunluğunu ölçmüşler ve bu uzunluğun gebelik haftası ile pozitif bir korelasyon (r2=0.77) gösterdiğini bildirmişlerdir.(10) Bunduki ve ark’nın 1631 fetusta gebeliğin 16-24 haftaları arasında yaptıkları çalışmada ortalama burun kemiği uzunluğunu 6.9±1.29 mm bulmuşlar ve gebelik haftası ile lineer artış gösterdiğini bildirmişler.(8) Yayla ve arkadaşları, Naraphut ve arkadaşları ve Sutthibenjakul ve arkadaşları da burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile lineer artış gösterdiğini bildirmişlerdir.(3,11,12)
Jung ve ark. 16-28 gebelik haftaları arasında 3019 fetusta yaptıkları çalışmada burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile arasındaki ilişki düzeyi (r2=0.43) çalışmamızla benzerlik göstermektedir.(13) Çalışmamızda burun kemiği uzunluğu diğer ulusal çalışmalara göre daha kısa bulunmuştur. Bu durumun çalışma grubunun yüksek riskli gebeliklerden oluşması, teknik, etnik ve ırksal farklılıklardan ileri geldiği düşünülmektedir (Tablo 3). Nitekim Zelop ve ark. etnik köken ve ırklar arasında burun kemiği uzunluğunun farklılık gösterebileceğini bildirmişlerdir.(14) Ayrıca çalışmamız ile Türkiye’den Yayla ve arkadaşlarının ve Yalınkaya ve arkadaşlarının BKU ile ilgili yaptıkları çalışmaları doğru bir şekilde kıyaslayamadık.(3,15) Bunun nedeni olarakta hem çalışma grubu (karyotip anomali riski olmayan poliklinik hastaları) hemde çalışılan gebelik haftalarının ((11-39 GH) ve (11-41 GH)) farklı olması ve bu çalışmalarda gebelik haftalarına göre ortalama BKU ve persentil değerlerinin çalışılmamış olması gösterilmiştir.
Bromley ve ark. çalışmalarında yüksek riskli 239 fetusun 15-20 gebelik haftaları arasında burun kemiği uzunlunu ölçmüşler, gebelik haftası ile BPÇ/BKU oranının değişmediğini ve tek bir sınır değerin kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Karyotipi normal fetuslarda ortalama BPÇ/BKU oranını 8.1±1.4; trizomi 21’li fetuslarda ortalama BPÇ/BKU oranını 11.3±2.0 ve aradaki farkın anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca BPÇ/BKU oranları 9, 10, 11 ve 12 için sırasıyla yalancı pozitiflik oranları %22, %11, %5 ve %2 olarak rapor etmişlerdir.(4) Obido ve ark. yaptıkları çalışmalarında BPÇ/BKU oranı ?11 için Down sendromunu taramadaki duyarlılığı %59 ve yalancı pozitifliği %15 olarak bildirmiştir.(16) Tran ve ark. da BPÇ/BKU oranının Down sendromu için anlamlı ve bağımsız bir belirteç olduğunu bildirmiştir.(17) Biz de çalışmamızda ortalama BPÇ/BKU oranını 9.94±1.56 bulduk ve diğer çalışmalara benzer olarak gebelik haftası ile değişmediği bildirdik. Tarama için BPÇ/BKU sınır değeri 11, 12 ve 13 alındığında yalancı pozitiflik oranı sırasıyla %21.8 %10.5 ve %4.2 olarak belirlendi ve bu oranların literatüre göre daha yüksek olduğu belirlendi.

Sonuç

Sonuç olarak; çalışmamızda burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile lineer olarak arttığı tespit ettik. Fakat BPÇ/BKU oranının gebelik haftası ile değişmediğini ve bu oranın 9.9±1.5 olduğunu saptadık. BPÇ/BKU oranının 13 ve üzerindeki değerlerinde %4 yanlış pozitiflik ile patolojik kabul edilebileceğini gözlemledik. Bu ölçüm ve üzerindeki bulgularda fetüslerin daha ileri tetkiklerle incelenmesi gerekebileceğini, bunun için anomali olgularındaki bulguların mevcut bulgular ile karşılaştırılması gerektiğini, bunları irdeleyecek ikincil çalışmalara ihtiyaç olduğunu ve ancak bu çalışmaların sonucunda ilgili oranın daha güven ile kullanılabileceğini düşündük.

Kaynaklar

1. Sonek JD, Cicero S, Neiger R and Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1219-30.
2. Sandikcioglu M, Molsted K and Kjaer I. The prenatal development of the human nasal and vomeral bones. J Craniofac Genet Dev Biol 1994; 14: 124–34.
3. Yayla M, Göynümer G, Uysal Ö. Fetal burun kemiği uzunluk nomogramı. Perinatoloji Dergisi 2006; 14:77-82.
4.  Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf B. Fetal nose bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002; 21: 1387-94.
5. Gianferrari EA, Benn PA, Dries L, Brault K, Egan JF, Zelop, CM. Absent or shortened nasal bone length and the detection of Down syndrome in second-trimester fetuses. Obstet Gynecol 2007; 109: 371-5.
6. Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clinical Lectures and Reports. London Hospital 1866; 3: 259–62.
7. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L and Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in fetuses with Trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 15–8.
8. Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 156-60.
9. Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons J, Frydman R. Ultrasound evaluation of the length of the fetal nasal bones throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 304–7.
10. Sonek JD, Mckenna D, Webb D, Croom C, Nicolaides KH .Nasal bone length throughout gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 152-5.
11. Naraphut B, Uerpairojkit B, Chaithongwatthana S, Tannirandorn Y, Tanawattanacharoen S, Manotaya S, Charoenvidhya D. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15 to 24 weeks' gestation in a high risk Thai population. J Med Assoc Thai 2006; 89: 911-7.
12. Sutthibenjakul S, Suntharasaj T, Suwanrath C, Kor-anantakul O, Geater A. A Thai reference for normal fetal nasal bone length at 15 to 23 weeks' gestation. J Ultrasound Med 2009; 28: 49-53.
13. Jung E, Won HS, Lee PR, Kim A. Ultrasonographic measurement of fetal nasal bone length in the second trimester in Korean population. Prenat Diagn 2007; 27: 154-7.
14. Zelop CM, Milewski E, Brault K, Benn P, Borgida AF, Egan JF. Variation of fetal nasal bone length in second-trimester fetuses according to race and ethnicity. J Ultrasound Med 2005; 24: 1487-9.
15. Yalınkaya A, Güzel Aİ, Uysal E, Kangal K, Kaya Z. Gebelik haftalarına göre fetal nazal kemik uzunluğu nomogramı. Perinatoloji Dergisi 2009; 17: 100-3.
16. Odibo AO, Sehdev HM, Sproat L, Parra C, Odibo L, Dunn L, et al. Evaluating the efficiency of using second-trimester nasal bone hypoplasia as a single or a combined marker for fetal aneuploidy. J Ultrasound Med 2006; 25: 437-41.
17. Tran LT, Carr DB, Mitsumori LM, Uhrich SB, Shields LE. Second-trimester biparental diameter/nasal bone length ratio is an independent predictor of trisomy 21. J Ultrasound Med 2005; 24: 805-10.

	Dosya / Açıklama
	Grafik-1. Gebelik haftasına göre burun kemiği uzunluğu
	Grafik-2. Bipariyetal çapa göre burun kemiği uzunluğu
	Grafik-3. BPÇ/BKU oranının gebelik haftası ile ilişkisi
	Tablo 1. Gebelik haftasına göre %95 güven aralarında BKU ölçümleri.
	Tablo 2. Gebelik haftasına göre BKU dağılımı.
	Tablo 3. Mevcut çalışma ile diğer çalışmaların 15-22 GH arasındaki BKU’nun 5. persentil değerleri.