Preeklampsi ve fetal distres ile ilişkili subkoryonik hematom: Olgu sunumu

Amaç

26. gebelik haftasında geniş subkoryonik hematom olgusunu ve plasental kitlelere tanısal ve klinik yaklaşımla ilgili literatür bilgisi sunmak.

Olgu

Ablasyo plasenta, erken membran rüptürü ve gelişme kısıtlanması ön tanılarıyla refere edilen 20 yaşında SAT ‘e göre 26 hafta G1P0 olgu değerlendirildi. Yapılan Doppler ultrasonografide plasenta içinde 5 cm çapında hipoekoik hematom ile uyumlu kitlede kan akımı tespit edilmedi. Üç boyutlu ultrasonografi ve klinik bulgularla Subkoryonik Hematom tanısı kondu. Fetal ve maternal durumda kötüleşme nedeniyle gebelik 27. haftada sonlandırıldı. Doğum sonrası tanı plasentanın patolojik incelemesiyle doğrulandı.

Sonuç

Subkoryonik hematomanın klinik izlem ve tedavide farklılıklar göstermesi nedeniyle Ablasyo plasenta ve koryoanjiomadan ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Doppler ve üç boyutlu ultrasonografi ve MRG tanıya ulaşmada önemlidir. Subkoryonik hematom olgularında fatal distres ve maternal durumda kötüleşme söz konusu olduğunda doğum gerçekleştirilmelidir.

Anahtar Kelimeler

Subkoryonik Hematom, Ablasyo Plasenta, Koryoanjioma

Giriş

26. gebelik haftasında geniş subkoryonik hematom olgusunu ve plasental kitlelere tanısal ve klinik yaklaşımla ilgili literatür bilgisi sunmak.

Olgu

20 yaşında SAT ‘e göre 26 hafta G1P0 olgu ablasyo plasenta, erken membran rüptürü ve gelişme kısıtlanması ön tanılarıyla refere edildi.
Polikliniğimizde ölçülen kan basıncı 180/110 mm Hg.idi. Vajinal spekulum muayenesinde amniyon mayi gelmediği görüldü. Rutin idrar tetkikinde protein 4 pozitif, 24 saatlik idrarda protein 12 gr, ALT: 46 U/L, LDH: 289 olarak tespit edildi. Voluson 730 Expert ile yapılan abdominal ultrasonografide fetusun biometrik ölçümlerinde AC %5 persantil altında, diğer ölçümler ise %5-25 persantil arasında idi. Amniyon mayi indeksi 1 idi. Plasenta içinde en büyüğü 5 cm çapa ulaşan ve umblikal arter giriş yerinin yakınında 3 adet hipoekoik solid kitle izlendi (Resim 1). Kitlede doppler ultrasonografi ile akım tespit edilmedi (Resim2). Kitlelerin üç boyutlu ultrasonografik incelemeleri yapıldı (Resim 3). Hasta bu bulgularla subkoryonik trombohematom, koryoanjioma ve preeklampsi ön tanıları ile kliniğe yatırıldı. Hastanın klinik takiplerinde görme bulanıklığı gelişti. NST ‘nin non-reaktif seyretmesi, Trombosit sayılarının düşmesi ve ALT’nin yükselmesi üzerine kortikosteroid uygulanması ardından 48. saatte doğum gerçekleştirildi. Sezeryan ile 590 gr canlı erkek bebek doğurtuldu. Bebek yenidoğan bakım ünitesine alındı. Doğum sonrası plasentanın makroskopik incelemesinde 7x5x3 cm ölçülerde, lobule konturlu intraplasental yerleşimli hematom yanı sıra çok sayıda soluk sarı-açık kahve renkli enfarktüs alanları görüldü (Resim 4). Plasentanın mikroskobik incelemesinde hematom kan elemanları ile karışık fibrin kitlesinden oluşmaktaydı. Enfarkt alanlarında ise nükleusların seçilemediği hayalet villus yapıları ile karakterize nekroz alanları dikkati çekti. Gerek nekroz alanlarında gerekse hematom çevresinde kalsifikasyon odakları görüldü.

Tartışma

Subkoryonik Hematom ilk olarak 1892’de Breus tarafından Breus’s Mole olarak adlandırılan, koryonik villusları koryonik plaktan ayıran, masif maternal kanama olarak tanımlanabilir.(1) İntruterin gelişme kısıtlanması, fetal distres ve fetal ölüm gibi ciddi gebelik komplikasyonları ile ilişkilidir.(2) Subkoryonik hematom gelişiminde trombolitik tedavi,3,4 ileri maternal yaş ve kronik hipertansiyon risk faktörü olarak bildirilmiştir.(1)
Ayırıcı tanıda koryoanjiomalar başta olmak üzere diğer plasental kitleler mutlaka düşünülmelidir. Plasenta içinde yer alan kitlelerin ayırıcı tanısında en önemli aracımız Doppler ultrasonografidir. Sepulveda ve ark. Plasental kitlesi olan 7 gebeyi doppler ultrasonografi ile değerlendirmişler, akım tespit edilen 4 olgunun patolojik incelemesinde koryanjioma ön tanısı doğrulanmış. Akım saptanamayan 3 olgudan 2 tanesi subkoryonik trombohemetoma ve 1 tanesi subamniyotik hematom olarak tesbit edilmiştir.(5) Fetusta hidrops ve polihidramniyos gelişmesi, kitle içinde kan akımı olması koryoanjioma düşündürürken, bizim olgumuzda olduğu gibi, kitle içinde kan akımı olmaması, gelişme geriliği, anormal Doppler bulguları ve oligohidramniyosun eşlik etmesi subkoryonik hematom lehinedir. Ancak gelişme geriliği koryoanjiomalarda da bulunabilir. Prapas’ın 9 yıllık serisinde histopatolojik inceleme ile yedi olguya koryoanjioma tanısı konmuş ve bunların 6 tanesine polihidramnios, 2 tanesinde intrauterin gelişme kısıtlanması eşlik ettiği görülmüştür.(6) Her ne kadar iki boyutlu ve Doppler ultrasonografi yardımı ile bu kitleler kolaylıkla tanınabilse de, üç boyutlu ultrasonografi doğru tanıya katkı sağlayabilir.(7) Ayrıca, kesin tanı konamayan olgularda MR’ın tanıya katkı sağlayabileceği, plasental kanamaları (retroplasental hematom, intervillous trombüs, subkoryonik hematom) ve iskemik lezyonları MR’ın tanıyabileceği bildirilmiştir.(8-9) Bizim olgumuzda tanı iki boyutlu ultrasonografi ve Doppler ile konmuş, üç boyutlu ultrasonografiden de yararlanılmıştır. Tanı için MR kullanımına ise gerek duyulmamıştır.
Küçük ve asemptomatik subkoryonik hematom olgularında gebelik komplikasyonları ve perinatal kötü sonuç beklenmez ve takip yapılabilir.(5) Ancak fetusun beslenmesini ve oksijenizasyonunu önemli ölçüde azaltacak büyük bir kitle veya kanama söz konusu ise gelişme geriliği ve fetal ölüm gerçekleşebilir. Plasental kitlelerin büyüme hızı net olarak bilinemediğinden sıkı takip önemlidir. Bir yayında koryoanjiomalı olguların 6 tanesinde erken doğum, 1 tanesinde tümörün hızla büyümesi ve buna bağlı olarak neonatal ölüm meydana gelmiştir.(5) Bildirilmiş vakalar değerlendirildiğinde subkoryonik hematom olgularında ise prematür erken membran rüptürü, antenatal kanama, itrauterin fetal ölüm gelişebileceği unutulmamalıdır.(10) Bu nedenle Doppler ultrasonografi ve diğer fetal iyilik hali testleri ile bu olgular yakın takip edilmelidir. Bizim olgumuzda olduğu gibi fetal distres söz konusu olduğunda doğum hemen gerçekleştirilmelidir. Termden uzak asemptomatik olgular ise yakın takip kaydıyla konservatif olarak takip edilebilirler.

Sonuç

Subkoryonik hematomların ayırıcı tanısında klinik yaklaşım ve tedavi seçenekleri farklılık gösterdiğinden koryoanjiomalar ve ablasyo plasenta mutlaka düşünülmelidir.Bildirilmiş vakalar değerlendirildiğinde subkoryonik hematom olgularında prematür erken membran rüptü, antenatal kanama, itrauterin fetal ölüm gelişebileceği de unutulmamalıdır. Bizim olgumuzda olduğu gibi fetal distres veya maternal durumda kötüleşme söz konusu olduğunda doğum hemen gerçekleştirilmelidir. Termden uzak asemptomatik olgular ise yakın takip kaydıyla konservatif olarak takip edilebilirler.

 

Kaynaklar

1. Fisteag-Kiprono L, Foster K, McKenna D, Baptista M. Antenatal sonographic diagnosis of massive subchorionic hematoma: a case report. J Reprod Med 2005; 50: 219-21.
2. Richards DS, Bennett BB. Prenatal ultrasound diagnosis of massive subchorionic thrombohematoma. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11: 364-6.
3. Usta IM, Abdallah M, El-Hajj M, Nassar AH. Massive subchorionic hematomas following thrombolytic therapy in pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103: 1079-82.
4. Lee RH, Goodwin TM. Massive subchorionic hematoma associated with enoxaparin. Obstet Gynecol 2006; 108: 787-9.
5. Sepulveda W, Aviles G, Carstens E, Corral E, Perez N. Prenatal diagnosis of solid placental masses: the value of color flow imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 554-8.
6. Liang RI, Hunter D, Copel JA, Lu LC, Pazkash V, Mari G. Color Doppler imaging of placental masses: differential diagnosis and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 559-63.
7. Hata T, Kanenishi K, Inubashiri E, Tanaka H, Senoh D. Three-dimensional sonographic features of placental abnormalities. Gynecol Obstet Invest 2004; 57: 61-5.
8. Linduska N, Dekan S, Messerschmidt A, Kasprian G, Brugger PC. Placental pathologies in fetal MRI with pathohistological correlation. Placenta 2009; 30: 555-9.
9. Kojima K, Suzuki Y, Makino A, Murakami I, Suzumori K. A Case of massive subchorionic thrombohematoma diagnosed by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 57-60.
10. Loi K, Tan KT. Massive pre-placental and subchorionic haemetoma. Singopore Med J 2006; 47: 1084-6.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Plasenta içinde hipoekoik kitle
	Resim 2. Kitle üzerinde yapılan doppler incelemesinde akım tesbit edilmedi
	Resim 3. Kitlelerin 3 boyutlu görüntüsü
	Resim 4 . İntraplasental hematom (kalın okla ) ve komşuluğunda infarktüs alanları (ince oklarla ) görülüyor