Gebelik haftalarına göre fetal nazal kemik uzunluğu nomogramı

Amaç

Normal gebeliklerde fetal burun kemiği uzunluğunun nomogramını belirlemektir.

Yöntem

Polikliniğimize obstetrik muayenesi için başvuran 652 gebe kadın, gebeliklerinin 11- 41. haftaları arasında fetal burun kemik uzunlukları ölçüldü. Tamamen normal seyreden gebelikler çalışmaya alındı. Ultrasonda anomali saptanan fetusler (n=32) ve karyotip anomalisi riski yüksek olan (n=15) olgular çalışmadan çıkarıldı ve 607 olgu ile çalışma yapıldı. Ölçümler, deneyimli tek uzman tarafından Toshiba 140A ve GE Voluson 730 Pro cihazları ile yapıldı. İstatistiksel analizlerde SPSS.13 ve MEDCALC bilgisayar programı uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya prospektif olarak toplam 607 gebe kadın alındı. Gebelerin ortalama yaşı 29.58±5.57 (16-45) bulundu. Burun kemiği uzunluğu ölçümleri ile gebelik haftaları arasında pozitif doğrusal bir ilişki saptandı. Nazal Kemik = -6.8656+0.8119*GH+(-,008723)* (GH)2 kuadratik regresyon denklemi şeklinde formülize edildi. Gebelik haftası ile nazal kemik uzunlukları arasında r=0,948631 bir ilişki saptandı. Bu ilişki pozitif yöndedir ve gebelik haftası arttıkça nazal kemik değeri artmaktadır (F=2715.5212; P<0.001). Nazal kemik uzunluğundaki değişim (R2=0.8999) olacak şekilde gebelik haftasına bağlı olduğu gözlenmiştir. Gebelik haftaları ilerledikçe nazal kemik eğrisi, açıklığı hafif aşağı bakan parabol şeklinde izlendi. Her gebelik haftasına karşılık gelen nazal kemik ortalamaları ve standart sapma değerleri belirlendi.

Sonuç

Nazal kemik uzunluğu ile gebelik haftaları arasında pozitif doğrusal bir ilişki saptandı. Kendi merkezimizin nomogramını çıkararak diğer merkezlerin çalışmaları ile karşılaştırma olanağını bulduk.

Anahtar Kelimeler

Nazal Kemik, Nomogram

Giriş

Burun kemiği gebeliğin 10. haftasından itibaren ultrason ile görüntülenebilmektedir. Uygun planda ölçüm alınamaz ise yanlış değerlendirmeye neden olur. Cihazın kalitesi, kişinin tecrübesi, oligohidramniyos, obesite, fetus pozisyonu ve kısacası görüntü kalitesi değerlendirmede başarı sonucunu etkileyebilmektedir. Burun kemiğinin ölçümü son yıllarda kromozom anomalilerin sonografik değerlendirmesinde yer bulan bir parametre olmuştur. İlk trimesterde burun kemiğinin aplazik olması, ikici ve üçüncü trimesterde aplazi veya hipoplazik olması durumunda karyotip anomalisi riskini artırmaktadır. Burun kemiğinin uzunluğu ırklar arası farklılıklar gösterebileceği de ileri sürülmüştür.(1) Kromozom anomalilerinde özellikle Down sendromunda burun kemiği gelişimi yavaş ve daha küçük olabilmektedir.(2) Kromozom anomalilerinde birçok ultrasonografik ölçüm parametrelerinin nomogramı kullanılmaktadır. Son yıllarda burun kemiği ölçümleri de kullanılmaya başlanmıştır.
Çalışmamızda, populasyonumuzda fetal burun kemiği uzunluğunu ölçerek kendi nomogramımızı ve kendi verilerimizi oluşturmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışmaya prospektif olarak toplam 652 gebe kadında fetal burun kemik uzunluğu ölçüldü. Bazı gebeler takipleri boyunca fetal burun kemik uzunlukları farklı haftalarda mükerrer ölçüldü. Polikliniğimize obstetrik muayenesi için başvuran gebe kadınlar gebeliklerinin 11-41. haftaları arasında fetal burun kemik uzunlukları ölçüldü. Ultrasonda anomali saptanan fetusler (n=32) ve karyotip anomalisi riski yüksek olan (n=15) olgular çalışmadan çıkarıldı ve 607 olgu ile çalışma yapıldı. Tamamen normal seyreden gebelikler çalışmaya alındı. Tüm ölçümler, Perinatolojide deneyimli tek uzman tarafından Toshiba 140A ve GE Voluson 730 Pro cihazları ile yapıldı. Çoğunlukla transabdominal ultrason kullanılarak mid-sagital yüz profili görünümünde, transduser oynatılarak burun kemiğinin lateral pozisyonda net görüntüsü elde edilerek, frontal kemik ile burun kemiği sınırı net belirlendikten ve burun ucu derisinin görüntüsü alındığı planda burun kemiği uzunluğu ölçüldü. Bir veya daha fazla yapılan ölçümlerden en doğru kabul edileni alındı. İstatistiksel analizlerde SPSS.13 ve MEDCALC bilgisayar programı uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan gebelerin ortalama yaşı 29.58±5.57 (16-45) olarak bulundu. Burun kemiği uzunluğu ölçümleri ile gebelik haftaları arasında pozitif doğrusal bir ilişki saptandı. Nazal Kemik = -6.8656+0.8119*GH+(-,008723)*(GH)2 kuadratik regresyon denklemi şeklinde formülize edildi. Gebelik haftası ile nazal kemik uzunlukları arasında r=0.948631 bir ilişki saptandı. Bu ilişki pozitif yöndedir ve gebelik haftası arttıkça nazal kemik değeri artmaktadır (F=2715, 5212; P<0.001). Nazal kemik uzunluğundaki değişim (R2=0.8999) olacak şekilde gebelik haftasına bağlı olduğu gözlenmiştir. Gebelik haftaları ilerledikçe nazal kemik eğrisi, açıklığı hafif aşağı bakan parabol şeklinde izlendi (Grafik 1). Her gebelik haftasına karşılık gelen nazal kemik ortalamaları ve standart sapma değerleri belirlendi (Grafik 2).

Tartışma

Burundaki kemikleşme noktaları gebeliğin 10. haftasından itibaren hemen orta hattaki kıkırdağımsı odağın iki tarafında oluşmaya başlarlar. Vomer kemikleri önceleri U şeklinde görülürken, ilerleyen haftalarda birleşerek V şeklini alırlar. Bu dönem incelemelerinde aradaki boşluğun yanlışlıkla (%20 oranında) kemik yokluğu olarak değerlendirilebildiği gösterilmiştir.(3) Langdon Down, 1866'da burun kemiği kısalığının trisomi 21'li hastalarda genel bir karakteristik olduğunu belirtmiştir.(9) Yayla ve ark.(1) çalışmalarında burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile lineer bir eğri gösterdiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda ise burun kemiği uzunluğunun gebelik haftası ile birlikte bir gelişme göstermesinin yanı sıra gebeliğin son haftalarında burun kemiği uzaması bir yavaşlama göstermiştir.Gianferrari ve ark.,10 çalışmalarında nasal kemik kısalığının Down sendromu tanısında,yüksek duyarlılık ve düşük yanlış-pozitiflik oranı ile yararlı bir belirteç olduğunu rapor etmişlerdir.(10)
Ultrasonografik olarak burun kemiğinin ölçülmesi; fetusun nötral pozisyonunda ve 45 dereceye yakın açı ile yapılmalıdır. Ultrason görüntüsünün kalitesi ölçümde önemli unsurdur. Rezolüsyonu yüksek cihazlarda hata oranı azaltmaktadır. Ultrasonun kalitesi, kişinin deneyimi ve anne-fetus kaynaklı sebepler doğru ölçümde rol oynayan önemli parametrelerdir. Ölçüm için rezolüsyonu iyi olan 2D cihazı yeterlidir.(1) Yine ırka veya etnisiteye bağlı farklılıklar göz ardı edilmemelidir. Burun kemiği gebeliğin 11-14. haftalarında %05-1’inde normal olduğu halde görülmeyebilir, özellikle siyah ırkta bu oran daha da yüksektir.(4) Burun kemiği gebelikte en erken 10. haftada, CRL 42 mm ike, 0.8 mm olarak ölçülmüştür.5 Çalışmamızda burun kemik uzunluğu en erken 11. gebelik haftasında 1.30±0.10 mm olarak ölçülmüştür. Bir çok çalışmada fetal burun kemiği uzunluğu ile gebelik haftaları arasında lineer bir artış gösterdiği belirtilmiştir.(6,7) Çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Gebeliğin ilk yarısında lineer bir artış gösterirken, ikinci yarısında bu artış hafif yavaşlayarak açıklığı aşağı bakan bir parabol çizmiştir. Trisomi olgularında fetal burun kemiklerinin ossifikasyonu gecikmektedir. Larose ve ark., Down sendromu olgularında gebeliğin 11-14 haftalarında %52, 14-25 haftalarında %43 oranında ultrasonografide burun kemiğinin görülmediği bildirilmiştir.(8) Cicero ve ark. gebeliğin 15-22 haftalarında trisomi 21 olgularında %61.8, normal fetuslarda ise %1.2 oranında burun kemiğini hipoplazik (<2.5 mm) olarak saptamıştır.(4) Buradan yola çıkarak burun kemiğinin hipoplazisinin trisomi 21 riskini yaklaşık 50 kat artırdığı hesaplanmıştır. Sivri ve ark.,(11) çalışmalarında 11-13+6. haftalarında fetal nazal kemik uzunlugunun fetusun biyometrik parametreleri ve gebelik haftası ile birlikte lineer olarak artış gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmanın verileri bizim çalışmamızla benzerdir.

Sonuç

Sonuç olarak, gebeliğin 11. haftasından miyada kadar fetal burun kemiği uzunluğu ölçülebilmektedir. Burun kemiğinin aplazik veya hipoplazik olması durumunda trisomilerin riskini artırmaktadır. Populasyonumuzun nomogramıni çıkararak diğer merkezlerin çalışmaları ile karşılaştırma olanağını bulduk. Ölçümlerimizi kendi nomogramımızla karşılaştırmamızın olduğunu ve kesin sonuca varmak için olgu sayısının artırılmasına ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Yayla M, Göynümer G, Uysal Ö. Fetal burun kemiği uzunluğu nomogramı. Perinatoloji Dergisi 2006; 14: 77-82.
2. Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Surface anatomy of the face in Down's syndrome: anthropometric proportion indices in the craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001; 12: 519-24.
3. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358: 1665-7.
4. Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency, absent fetal nasal bone, free beta-hCG and PAPP-A at 11 to 14 weeks. Prenat Diagn 2003; 23: 306-10.
5. Sandıkçıoğlu M, Molsted K, Kjaer I. The prenatal development of the human nasal and vomeral bones. J Craniofac Genet Dev Biol 1994; 14: 124-34.
6. Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons JC, Frydman R. Ultrasound evaluation of the length of the fetal nasal bone throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 304-7.
7. Odibo AO, Sehdev HM, Dunn L, McDonald R, Macones GA. The association between fetal nasal bone hypoplasia and aneuploidy. Obstet Gynecol 2004; 104: 1229-33.
8. Larose C, Massoc P, Hillion Y, Bernard JP, Ville Y. Comparison of fetal nasal bone assessment by ultrasound at 11-14 weeks and by postmortem X-ray in trisomy 21: a prospective observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 27-30.
9. Down JL. Observations on an ethnic classification of idiots. Clinical Lectures and Reports 1866; 3: 259–62.
10. Gianferrari EA, Benn PA, Dries L, Brault K, Egan JF, Zelop CM. Absent or shortened nasal bone length and the detection of Down syndrome in second-trimester fetuses. Obstet Gynecol 2007;109:371–5.
11. Sivri D, Dane C, Dane B, Çetin A, Yayla M. 11-13+6 gebelik haftasındaki fetüslerde nazal kemik uzunluk nomogramı. Perinatoloji Dergisi 2006; 14: 122 - 8.

	Dosya / Açıklama
	Grafik 2. Nasal kemik ortalaması ve SD eğrisinin gebelik haftalarına göre değişimi ve verileri.
	Grafik 1. Nasal kemik ortalaması ve SD eğrisinin gebelik haftalarına göre değişimi
	Tablo 1. Nazal kemiğin gebelik haftasına (GH) göre ortanca, Min, max ve SD değerleri).