Fetal atrial flatterli bir olguda sotalol tedavisi

Amaç

Fetal taşiaritmi nonimmün hidrops fetalise neden olarak fetal morbidite ve mortaliteyi artırabilmektedir. Supraventriküler taşikardi ve atrial flatter ultrasonografi ile en sık tanı konulanlardır.İkinci trimesterde atrial flatter tespit edilen, önce digoksin, sonra digoksin ve sotalol ile başarılı bir şekilde tedavi ettiğimiz bir hastayı sunduk.

Olgu

Otuz yaşında gravidası 3, paritesi 2 olan hasta, 24. gebelik haftasında maternal diabet tanısı ile kliniğimize gönderilmişti.Obstetrik ultrasonografide 24 haftalık gebelikle uyumlu tek fetus tespit edildi ve taşikardisi olduğu görüldü.Fetal ekokardiografide atrial hız 529 atımdak ve ventriküler hız 312 atımdak tespit edildi ve fetal atrial flatter tanısını konuldu.İlk on beş gün tek başına digoksin, sonra yanıt alınamayınca digoksin ve sotalol ile tedavi edildi.Digoksin ve sotalol tedavisinden sonra fetal kalp atım hızının azaldığı ve sinus ritmine döndüğü görüldü.Gebelik terme kadar sağlıklı bir şekilde devam ettirildi ve sezeryanla 1.dakika Apgar skoru 9, 5. dakika Apgar skoru 10 olan bir adet 3500gram kız bebek doğurtuldu.

Sonuç

Fetal ekokardiografi fetal taşiaritmilerin tanısında ve takibinde güvenilir bir yöntemdir.Digoksin fetal aritmilerin tedavisinde ilk seçenek ajandır ancak terapötik düzeylerde iken yanıt alınamadığında ikinci seçenek ajanlara ihtiyaç duyulmaktadır.Sotalol negatif inotropik etkisi olmadığı için güvenle kullanılabilecek iyi bir ikinci seçenek antiaritmik ajandır.

Anahtar Kelimeler

Fetal Atrial flatter, ekokardiografi,digoksin,sotalol

Giriş

Atrial flatter (AF) genellikle atriumlar arasındaki ileti sistemini tutan, ekstra bir odaktan kaynaklanan taşiaritmidir.Supraventriküler taşikardiye göre daha geç gebelik haftalarında görülmektedir (1).Atrial hız 350-500 atım/dak arasında değişmektedir.Genellikle 2:1 atrioventriküler blokla beraberlik göstermektedir (2). Ventrikül hızının 480/dak ‘dan yüksek olduğu vakalarda fetal ölüm bildirilmiştir. Atrioventriküler blok varlığında ventriküler hızın 220-240 atım/dak olduğu olguların sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir fakat hemodinaminin bozulma riski mevcudiyetini korumaktadır(1).M mode görüntüleme ve ekokardiografide Doppler akım dalgalarının incelenmesi en sık kullanılan tanı yöntemleridir.Fetal ekokardiografi aynı zamanda altta yatabilecek olan bir konjenital kalp hastalığının tanısına da imkan sağlamaktadır (3,4).Transabdominal fetal elektrokardiogram (EKG) ve magnetokardiogram (MKG) yaygınlaşmaya başlayan ve fetal kalbin elektrofizyolojik yönüne ışık tutacak verilen sağlayan iki populer yöntemdir (5,6).Fetal AF tedavisinde acil doğum veya ilaç tedavisi arasında karar vermek gerekebilmektedir. Gestasyonel yaş ve akciğer matüritesi, fetal sirkülasyonda bazı değişiklikler görülmesi, postnatal yönetim için uygun bir yenidoğan ünitesi ve ailenin tercihi gibi faktörler arasında dengeler düşünülerek tedavi yöntemi seçilmelidir.Dirençli bir taşikardi veya dolaşımda bir bozukluk varsa, konjestif kalp yetmezliğini ve fetal ölümü engellemek için mutlaka acil girişimler yapılmalıdır (7).Prenatal antiaritmik tedavi öncelikle transplasental ve/veya direk olarak fetusa uygulanabilmektedir.Etkili olabilmesi için maternal ilaç uygulaması fetusta etkin konsantrasyona ulaşabilmelidir. Direk fetal uygulama ise inatçı ve fetusun tolere edemediği, özellikle şiddetli hidrops ve plasental ödemin eşlik ettiği vakaların akut tedavisinde tercih edilmelidir (8). Fetal taşikardi tedavisinde herhangi bir antiaritmik ajanın diğerlerine üstünlüğünü gösteren prospektif bir çalışma bulunmamaktadır.Digoksin uzun süredir birinci seçenek ilaç olarak yaygın ve güvenli bir şekilde kullanılmaktadır.Flekainid, sotalol ve amiodaron ise yaygın kullanılan ikinci seçenek antiaritmiklerdir (9).

Olgu

Otuzbir yaşında gravida 3, paritesi 2 olan bayan hasta 24.gebelik haftasında rutin prenatal takip için hastanemize başvurdu.İki aydır gestasyonel diabeti vardı ve insulin tedavisi alıyordu.Kan şekeri regülasyonu iyiydi (HbA1c %6.3).Öyküsünde baş-pelvis uygunsuzluğu nedeniyle geçirilmiş iki sezeryan operasyonu vardı. Ultrasonografide 24 haftalık gebelikle uyumlu canlı ve taşikardik tek fetus mevcuttu.Yapılan fetal ekokardiografide (M-mode) atrial hız 528 atım/dak, ventriküler hız 257 atım/dak ve kuvvetle muhtemel 2:1 atrioventriküler blok olduğu belirlendi (Resim 1 ve 2).Sol ventrikülde mitral ve aortik kapak, inferior vena cava-inen aorta, superior vena kava-çıkan aorta ve pulmoner arter ile pulmoner ven Doppler dalga akımları açısında ekokardiografi ile değerlendirildi.Aort ve mitral akımın kayıt edildiği Doppler Ekokardiografide flattere ait 2:1 bloklu akım bulgusu saptandı.M-mod kesit hem atrium hem ventrikülü içine alacak şekilde gerçekleştirildi.M-mode ekokardiografide atrial hız ve ventriküler hız zaman kürsörüyle ayrı ayrı ölçüldü. Kalpte yapısal bir anomali tespit edilmedi.Günde 3 kez 0.25 mg oral digoksin tedavisine başlandı ve tavsiye edilen maternal plazma seviyesini terapötik düzeylerde (1.8 ng/ml) tutuldu. İki haftalık digoksin tedavisicsüresince fetal taşiaritmi devam ettiği kalp hızını yavaşlamadığı görüldü.Digoksin tedavisine ikinci bir seçenek olarak sotalol tedavisi eklendi (günde iki kez 80 mg ).Fetal kalp hızında yavaşlama olmaması nedeniyle sotalol dozu günde iki keze 160 mg’a yükseltildi.İki ilacın başlangıcından üç hafta sonra fetal kalp hızı normale döndü.1:1 iletimli, sinüs ritminde kalp hızı 132 atım/dak olarak belirlendi. Tedavi süresince seri yapılan ekokardiografilerde, konjestif kalp yetmezliği tespit edilmedi.Tedavinin başlangıcından 13 hafta sonra, gebeliğin 37 hafta 4. gününde uterin kontraksiyonlar ve mükerrer sezeryan nedeniyle hastaya sezeryan yapıldı.3500 gr ağırlığında kız bebek doğurtuldu.Doğum sonrası, elektrokardiogram normal sinüs ritmi gösterdi.Ekokardiografide normal kardiak anatomi ve EKG’de sinüs ritmi olduğu görüldü. Neonatal dönemde aritmi açısından yapılan ekokardiografilerde yine normal sinüs ritmi görüldü ve antiaritmik tedaviye ihtiyaç duyulmadı.

Tartışma

Fetal AF fetal taşikardilerin supraventriküler taşikardiden sonra en sık görülenidir.Düzenli bir atrial hız (300-600 atım /dak) ve sıklıkla bloklu ayrı veya daha yavaş bir ventriküler hız olarak tanımlanır.Bu durum konjestif kalp yetmezliği, fetal hidrops, nörolojik morbidite ve intrauterin ölümle ilişkili olabilir (10). Bu nedenle prenatal bakım gereklidir. Prenatal tedavinin amacı yeterli ventriküler hızla sinus ritmine döndürmek, konjestif kalp yetmezliğini engellemek, erken doğum eyleminden kaçınmaktır (2). İki boyutlu ultrasonografi özel aritmilerin tanısında, kardiak anatominin değerlendirilmesinde ve hidrops fetalisin belirlenmesinde kullanılmaktadır.Aritmiler konjenital kalp hastalıkları ile ilişkili olabileceği için kalp anatomisi dikkatlice incelenmelidir.Hidropsla uyumlu bir sıvı birikimi, aritminin ventriküler dolumun veya çıkış volümünün etkilemesiyle normal kardiovasküler fizyolojide bozulma olduğunu gösteren bir bulgudur.Fetal ekokardiografi ile M-Mode görüntüleme ve Doppler dalga akım ekokardiografisi fetal aritmilerin değerlendirilmesinde en sık kullanılan ultrasonografik yöntemlerdir (3-5).M-Mode en sık 4 odacık görüntüsünün alındığı seviyeden uygulanılmaktadır, atrial ve ventriküler duvar hareketini ve /veya semilunar ve atrioventriküler kapak hareketlerini belirlememize yardımcı olmaktadır.Bu kardiak bulguların rölatif zamanlamasını ve aritminin özelliklerini belirlememizi kolaylaştırmaktadır.Sol ventrikül giriş ve çıkış yolu, inferior vena kava-inen aorta, superior vena kava- çıkan aorta bölgesi ve pulmoner arter-pulmoner ven bölgesinin Doppler dalga akımlarının incelenmesi tanı koymamızı kolaylaştıracaktır.Doppler dalga akımı incelemesi fetal pozisyonla bağlıdır ancak incelenecek bölgenin çokluğu bu olumsuzluğu ortadan kaldırmaktadır (3).Transabdominal fetal EKG ve MKG daha yaygın hale gelen ve fetal kalbin elektrofizyolojik yönüne ışık tutan yöntemlerdir.Normal fetuslarda seri EKG çekimlerinde başarı oranının %75-91 olduğu belirlenmiştir.Fetal taşikardi ve ekstra-sistoller olduğunuda 27-36 haftalar arasında yeterli sinyal alabilme oranı azalmaktadır (5).Fetal MKG fetal kalbin elektrik aktivitesinin yarattığı manyetik alanın kaydının yapılmasıdır.Tipik olarak elektrokardografideki P-QRS kompleksi dalga formunu göstermektedir.Manyatik sinyallerin geçiş özelliği daha iyi olduğu için MKG’nin sinyal kalitesi EKG’den daha iyidir ve kardiak zaman aralıklarının incelenmesine daha iyi olanak taımaktadır.Ultrasonografide atrioventriküler zaman aralığı EKG’deki PR intervali gibi düşünülmelidir.Fetal kalp bloğu düşünüldüğünde kullanışlı bir yöntemdir. Fetuslarda sinüs ritmi boyunca atrioventriküler zaman aralığı ölçümü 1. derece AV bloğun tanısında kullanılabilecek tek yöntemdir.Taşikardi boyunca AV ve ventriküloatrial aralıklar ve bunların ilişkisi taşikardinin mekanizmasının anlaşılmasında ve tedavinin etkinliğine ışık tutacak bilgilere ulaşmamızı sağlamaktadır (6). Digoksin fetal taşiaritmilerin tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardan biridir.Doz programı 0.25 mg günde iki kez başlanıp maksimum 0.5 mg günde iki kez kadar arttırılmaktadır.Doz maternal serum konsantrasyonu 0.8-2 ng/ml terapötik sınırlara ulaşacak şekilde ayarlanmalıdır.Taşiaritmili hidropik olmayan fetuslarda transplasental tedavi ile iyi prognoz elde edilebilmektedir(11).Bizim hastamızda, digoxin başlangıçta 0.25 mg günde 2 kez verildi ve maternal serum konsantrasyonu terapötik sınırlarda tutularak (1.8 ng/ml), doz maksimum 0.5 mg günde 2 defaya yükseltildi .Fetal taşiaritmi bu tedaviye yanıt vermediği için sotalol tedavisine başlanıldı.Sotalol sınıf 3 antiaritmik etki ilaveli güçlü bir β blokör ajandır.Orta düzeyde negatif inotropiktir veya hiç negatif inotropik etkisi bulunmamaktadır.Sotalol QT aralığı 450 milisaniyeden uzun olan, bronşial astma veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan veya kreatinin klirensi 40ml/dak’dan az olan hastalarda kullanılmamalıdır (12).Qudijk ve arkadaşları 4 supraventriküler taşikardili hidropik fetusta digoksin ve sotalol tedavisi uyguladıktan sonra 3 tanesinde intrauterin ölüm tepit etmişlerdir.Sotalol’ün bu fetuslarda proaritmik olayları başlatmış olabileceğini ileri sürmüşlerdir (12).Hidropik fetuslarda sotalol kullanırken mutlaka bu yönünü de dikkate almak gerektiğini vurgulamışlardır. Bizim olgumuzda, fetal ekokardiografi ile fetal atrial flatter tanısı konulan fetus digoksin ve sotalol ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.Digoksin fetal AF tedavisinde ilk seçenektir, fakat digoksine yanıt vermeyen hastalarda sotalolün ikinci ve güvenli bir seçenek olduğu görülmüştür.

Sonuç

Bu olguda, atrial flatter tanısı fetal taşikardi nedeniyle yapılan fetal ekokardiografi ile konularak önce digoksin,sonra digoksin ve sotalol ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.

Kaynaklar

1) Shenker L.Fetal cardiac arrhytmias.Obstet Gynecol Surv 1979;34:561.
2) Jaeggi Et, Fouron JC, Silverman ED.Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease.Circulation 2004;110:1542 .
3) Carvalho JS,O'Sullivan C, Shinebourne EA.Right and left ventricular long-axis function in the fetus using angular M-Mode .Ultrasound Obstet Gynecol 2005;264:327.
4) De Groote KEC, Lasci A, Carvalho JS.Offline free angular M-mode a useful diagnostic tool in fetal arrhytmias .Ultrasound Obstet Gynecol 2005;264:327.
5) Chia El, Ho TF, Rauff M.Cardiac time intervals of normal fetuses using noninvasive fetal electrocardiography.Prenatal Diagn 2005;25:546-552.
6) Quartero HW, Stinstra JG, Golbach EG.Clinical implications of fetal magnetocardiography.Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:142-153.
7) Kleinman CS, Copel JA, Weinstein EM.In utero diagnosis and treatment of fetal supraventricular tachycardia.Semin Perinatol 1985;9:113-129.
8) Krapp M, Kohl L, Simpson JM.Review of diagnosis, treatment and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tacycardia.Heart 2003; 89:913-917.
9) Ebenroth ES, Cordes TM, Darragh RK.Second-line treatment of fetal supraventricular tachycardia using flecainid acetate.Pediatr Cardiol 2001; 22:483.
10) Schade RP, Stoutenbeck P, De Vries LS.Neurological morbidity after fetal supraventricular tachyarrhytmia.Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:43-47.
11) Qudijk MA, Ruskamp JM, Ambachtsheer BE.Drug treatment of fetal tachycardias.Paediatr Drugs 2002;4;49.
12) Qudijk MA, Ruskamp JM, Ververs FF, Amachtsheer EB.Treatment of fetal tachycardia with sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics.J Am Coll Cardiol 2003; 42:765-770.

	Dosya / Açıklama
	PD-1746-resim-1.JPG Atrial Flutter ve M-Mode
	PD-1746-Resim 2.jpg AF sırasında atrial ve ventriküler hızda diskordans ve AV blok