Gebelik ve kalp hastalığı: Altmışyedi olgunun değerlendirilmesi

Amaç

Bu çalışmada kliniğimizde kalp hastalığı saptanan gebelerin değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’nda Aralık 1994 –Aralık 2006 tarihleri arasında gebelik ve kalp hastalığı ile başvuran 67 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular

Toplam 6852 doğum hastası arasında 67 kalp hastalığı olan gebe tespit edildi.( % 0.98 ) Olguların %40.1’inin eğitimsiz, % 68.7’sinin kırsal yerleşimli olduğu ve %74,6 olgunun antenatal takipsiz olduğu tespit edildi. Olguların %77.6’sında kalp hastalığı tanısı gebelik dışı dönemde koyulurken sadece 15 olgunun (%22.4) kalp hastalığı tanısı son gebeliği esnasında tespit edildi. Bazı hastalarda birden fazla kalp kapak hastalığı mevcut olup tüm gebelerde toplam 97 adet kalp hastalığı tespit edildi. Kalp hastalığı olan gebelerde en sık tespit edilen kardiak anomali mitral stenoz ve mitral yetmezlik idi.

Sonuç

Gebelikte kalp hastalıkları maternal ve fetal mortalite ve morbidite artışına yol açmaktadır. Bu hastaların mümkünse gebelik öncesi kardiyolojik olarak değerlendirilmesi, gebeliğin ortaya çıkaracağı risklerin hastalara açıklanması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, kalp hastalığı

Giriş

Gebeliklerin yaklaşık %1-3‘ü kalp hastalığı ile komplike olur ve bu durum maternal mortalitenin % 10-15‘den sorumludur (1-2). Romatizmal kalp hastalıkları gibi kazanılmış hastalıkların insidansı gelişmiş ülkelerde azalmakta iken, gelişmekte olan ülkelerde hala bir sorun olarak devam etmektedir (3). Gebelik ve Romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda; mitral stenoz en sık görülen lezyondur (4). Ülkemizde yapılan bir çalışmada kalp hastalığı olan gebelerin %60 kadarında romatizmal kalp hastalığı saptanmıştır (5). Gebelikte oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı olarak kalp hastalığı tanısı zorlaşmaktadır. Gebelikte fonksiyonel sistolik üfürümler sık duyulur, alt ekstremitede ödem izlenir. Gebelikte kalp hastalığının yakınmaları progresif ortopne, paroksismal nokturnal dispne, hemoptizi, ekzersiz ile oluşan senkop, göğüs ağrısı, ciddi ya da progresif dispnedir. Gebelikte kalp hastalığının bulguları ise siyanoz, parmaklarda çomaklaşma, boyun venlerinde dolgunluk, grade 3/6’dan fazla sistolik üfürüm, diastolik üfürüm, kardiyomegali, aritmi, pulmoner hipertansiyon bulguları ve ikinci kalp sesinin sabit çiftleşmesidir (6). Klas I ve klas II kalp hastalığı olan gebeler, gebelikleri süresince genellikle sorun yaşamasalarda bu hasta grubunda maternal mortalite oranı %0-0.4 arasındadır ve obstetrik sezaryen endikasyonları dışında normal vajinal doğum tercih edilmelidir (7, 8). Klas III ve IV kalp hastalığı olan gebelerde ise maternal mortalite %4-7 arasında değişmektedir. Bu hastalara gebelik tavsiye edilmemekle birlikte eğer mutlak gebelik istemi varsa yatak istirahati ile çok yakın takip edilmeli ve hatta hospitalize edilmelidir. Bu hastalarda da obstetrik endikasyonlar olmadıkça normal vajinal yol tercih edilmelidir (7, 8). Bu çalışmada kliniğimizde kalp hastalığı saptanan gebelerin değerlendirilmesi ve özelliklerinin araştırılması geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntem

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’nda Aralık 1994 –Aralık 2006 tarihleri arasında doğum yapan 6852 gebe arasından kalp hastalığı olan 67 gebe (% 0.98) retrospektif olarak değerlendirildi. Kalp hastalığı düşünülen ve kalp hastalığı öyküsü veren tüm hastaların kardiyoloji kliniği tarafından yapılan fizik muayene, elektrokardiografi (EKG) ve ekokardiografi (EKO) sonuçları kaydedildi. EKO sonrası gebelik ve kalp hastalığı tespit edilen olguların sosyodemografik özellikleri, daha önceki doğumları, antenatal komplikasyonlar, intrapartum maternal ve fetal sonuçlar, doğum şekli ve perinatal sonuçlar kaydedildi. Çalışmaya erken gebelik haftalarında yüksek riskli kalp hastalığı saptanarak gebeliği sonlandırılanlar dahil edilmemiştir.

Bulgular

Hastaların yaşları ortalaması 30.24 ± 7.19 (17-40), paritesi ise 2 (1-9) olarak saptandı. Gebelerin ortalama 37.10 ± 4.21 hafta da doğum yaptıkları tespit edildi (Tablo I). Olguların %40.1’inin eğitimsiz, % 68.7’sinin kırsal yerleşimli olduğu ve %74,6 olgunun antenatal takipsiz olduğu tespit edildi. Antenatal takibe gelen hastalardan 2 olgunun ilk trimestirde, 8 olgunun ikinci trimestirde, 4 olgunun üçüncü trimestirde birer kez 3 olgunun da her trimestirde birer kez antenatal takibe geldiği tespit edildi. Olguların %77.6’sında kalp hastalığı tanısı gebelik dışı dönemde koyulurken sadece 15 olgunun (%22.4) kalp hastalığı tanısı son gebeliği esnasında tespit edildi. Gebelerin kliniğe ilk kabulünde alınan anamnezde 9 hasta kalp hastalığı nedeniyle opere olmuş, 4 hastanın konjestif kalp hastalığı öyküsü mevcuttu. Bazı hastalarda birden fazla kalp kapak hastalığı mevcut olup, tüm gebelerde toplam 97 adet kalp hastalığı tespit edildi. Romatizmal kapak hastalığı 60 (% 89.55) hastada görülürken, konjenital kalp hastalığı ise ancak 5(% 7.46) olguda izlendi. Kalp hastalığı olan gebelerde en sık tespit edilen kardiak anomali mitral stenoz ve mitral yetmezlik idi. Bir olguda da dekstrokardi mevcuttu (Tablo II). Kalp hastalığı olan tüm gebelerin eğer obstetrik bir endikasyon yok ise normal vajinal yolla doğurtulduğu saptandı. Normal doğum esnasında 23 (% 34.3) olguya doğumun ikinci evresinde vakum ekstraksiyon uygulandığı saptandı. Obstetrik endikasyonlarla sadece 17 (% 25.4) olgunun doğumu sezaryen ile sonlandırıldı. En sık sezaryen endikasyonunun fetal distres olduğu saptandı (Tablo III). Olguların hiçbirinde çoğul gebelik saptanmadı. Kalp hastalığı olan tüm gebelere doğumlardan yarım ile bir saat önce ve 8 saat sonra 2 gr iv. ampisilin ve 1.5 mg/kg im. veya iv. gentamisin kullanıldığı saptandı. Perinatal mortalite izlenmemiş olup bebeklerin 1 dakika apgar skorunun 7.15 ± 2.09, 5. dakika apgar skorunun 8.75 ± 2.17, fetal ağırlığın 2807.57 ± 921.13 olduğu saptandı.

Tartışma

Kliniğimizde belirtilen tarihler arasında doğumların % 0.98‘inde kalp hastalığı olduğu saptandı. Bu oran literatürde %0.16-4.5 olarak bulunurken 1981-1987 yıllarını kapsayan bir değerlendirmede de %0.27 bulunmuştur(9). Bayhan ve arkadaşları %2.3 (10) Karadadaş ve arkadaşları ise %2.4 olarak saptamışlardır (11). Kalp yetersizliğinden ölüm insidansı değişik bölgelere ve tarihlere göre % 8.5 ile % 12.3 arasında değişmektedir (12, 13). Olgularımızda sadece bir maternal mortalite tespit edildi (%1.5). Bu olguda mitral yetmezlik, aort stenozu ve triküspit yetmezliği mevcuttu. Akut pulmoner ödem sonrası acil polikliniğimize eks olarak başvurduğu saptandı. Kalp hastalıklı gebelerde maternal mortalite ve morbiditeden korunabilmek için obstetrisyenin kardiyolog ve gerektiğinde kalp damar cerrahı ile çalışması önerilmektedir (9). Maternal mortalitenin en sık sebebi konjestif kalp yetmezliği, enfektif endokartit, var olan şantın ters dönmesi ve aritmilerdir (14, 15). Lao ve arkadaşları serilerinde sıkı takip ve seçilen olguların erken gebelik haftalarında sonlandırılması ile maternal mortalite oranını en aza çektiklerini bildirmişlerdir (16). Enfektif endokarditten korumak için kalp hastalarına yapılan mudahalelerden önce profilaksi önerilir (9, 15). Endokardit profilaksisi için bügün altın standartı yakalamış olan kombinasyon 2 gr iv. ampisilin ve 1.5 mg/kg im. veya iv. gentamisindir. Penisilin allerjisi olan bireylerde 1 gr iv. vancomisinin 1.5 mg/kg iv veya im gentamisin ile kombinasyonu önerilir (17). Enjeksiyonlar planlanmış doğumlardan ½-1 saat önce ve 8 saat sonra yapılır (14). Kliniğimizde benzer profilaksi protokolü uygulandı. Biz olgularımızın hepsine profilaksi uyguladık. Enfektif endokardit ile karşılaştığımız hiç bir olgu olmadı. Bayhan ve arkadaşlarının yapmış oldukları 50 hastalık bir seride de tüm hastalara profilaksi uygulanmış ve hiç bir olguda endokardit tespit edilmemiştir (10). Doğum eylemi ve erken postpartum dönem kalp hastalarında özellikle riskli dönemlerdir. Travayda ve doğum anında kalp atım hacminde %10 ile 65 oranında artış olur. Bu zaten kısıtlı kapasite ile çalışan kalbin yükünü daha da artırır. Ancak unutulmamalıdır ki, kalp hastalığı, kendisi bir sezaryen endikasyonu değildir (18). Bhatla ve akadaşları kalp hastalığı ile komplike olmuş 293 gebede sezaryen oranını % 20.29 olarak bulmuşlardır (19). Shime ve arkadaşları konjenital kalp hastalığı olan gebelerde primer sezaryen oranını %21.8 olarak tespit etmiştir (15). Madazlı ve arkadaşlarının 86 gebeyi incelediği serisinde sezaryen oranı %32.5 olarak bildirmektedir (20). Bizim çalışma grubumuzda bu oran % 25.4 olup literatür ile benzerlik göstermektedir. Madazlı ve arkadaşlarının en sık sezaryen endikasyonları preeklampsi ve distozi olarak bildirilirken, bizim serimizde en sık sezaryen nedeni fetal distres olarak karşımıza çıktı. Aynı çalışmacılar müdahaleli doğumlarda en sık olarak forsepsi (%24) kullanırken, biz müdahale yöntemi olarak en sık (%34.3) vakum ekstraksiyonu kullandık. Kalp cerrahisindeki ilerlemeler, kompleks kalp anomalileri olan kişilerin bile, gebe kalarak doğum yapabilir yaşam kalitesine ulaşmasına olanak sağlamıştır. Günümüzde gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı ve gebelik olgularının önemli bir kısmını konjenital kalp anomalisi olan olgular oluşturmaktadır. Madazlı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada konjenital kalp anomalisi olan olguların oranı % 3.5 iken bizim çalışmamızda ise bu oran daha yüksek olup % 7.46 ’dır (20). Konjenital kalp hastalığı mevcut olan annelerin bebeklerinde konjenital kalp hastalığı insidansı %2.6-17.9 olarak bildirilmektedir (21, 22). Bizim yaptığımız çalışmada perinatal dönemde bebeklerde herhangi bir kalp hastalığına rastlanmadı. Karadadaş ve arkadaşları (11) tarafından yapılan bir çalışmada, 103 gebeden 90 tanesi gebelik öncesi tanı alırken 13 tanesi gebelik esnasında tespit edilmiştir ve bu 13 hastanın ikisinde mitral stenoz, ikisinde mitral yetmezlik, üçünde mitral kapak prolapsusu ve dördünde ise kardiak ileti bozukluğu tespit etmişlerdir. Çalışma grubumuzdaki gebelerin 52 tanesi gebelik öncesi tanı alırken 15 olguda tanı son gebeliğinde konulduğu tespit edildi. Son gebeliği esnasında kalp hastalığı tanısı konulan gebelerin altısında mitral stenoz, altısında mitral yetmezlik, beşinde aort yetmezliği, birinde atrial septal defekt, birinde pulmoner stenoz ve birinde de triküspit yetmezliği tespit edildi.

Sonuç

Gebelikte kalp hastalıkları maternal ve fetal mortalite ve morbidite artışına yol açmaktadır. Bu hastaların gebelik öncesi kardiyolojik olarak değerlendirilmesi, gebeliğin ortaya çıkaracağı risklerin hastalara açıklanması gerekmektedir. Doğum esnasında ve müdahalelerde hastanın sıkı monitorizasyonu ve endokardit profilaksisinin yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar

1) Klein LL, Galan HL.Cardiac disease in pregnancy.Obstet Gynecol Clin N Am 2004; 31(2): 429-59.
2) Gei AF, Hankins GD.Cardiac Disease and Pregnancy.Obstet Gynecol Clin N Am 2001; 28(3): 465-512.
3) Ray P, Murphy GJ, Shutt LE. .Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. .Br J Anaesth 2004; 93(3): 428-39.
4) Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinschmidt I. .Mitral stenosis in pregnancy: a four-year experience at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa..BJOG 2000; 107(8): 953-8.
5) Cengiz C. .Gebelik ve Kalp hastalığı.Yeni Tıp Dergisi 1995; 12: 101-3.
6) Sendag F, Cosan Terek M, Gundem G.Kalp hastalığı olan gebelere yaklaşım. .Klinik Bilimler&Doktor 2001;7(6): 864-8.. 7) McFaul PB, Doman JC, Lamki H, Boyle D. .Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. .Br J Obstet Gyneacol 1988; 95(9): 861-7..
8) Sullivan JM, Ramanathan KB. .Management of medical problems in pregnancy: severe heart disease .N Engl J Med 1985; 313(5): 304-9..
9) 9. Askar N, Yucebilgin MS, Ulukus M, Panahi A. .Kalp hastalıklı gebelerde maternal ve perinatal morbidite ve mortalitenin araştırılması. .Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1989; 28: 1239-45..
10) Bayhan G, Ülgen S, Yalinkaya A, Özdoğru A, Yayla M, Erden AC. .Gebelik esnasında kalp hastalağı: 50 olgunun değerlendirilmesi.Perinatal Journal 2000; 8(1): 14-18. .
11) 3. Karadadaş N, Şendağ F, Kilavuz H, Ulukuş M. .Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında 1990-1997 yılları arasındaki kalp hastalıklı gebelerin değerlendirilmesi..Ege Tıp Dergisi 1999; 38(1): 17-20..
12) 12. Irish Medical Association Maternal Mortality Committee Annual Reports.Incidence for death due to heart failure between 1964 to 1977 years.Dublin-Annual Reports;1982.
13) Hibbard LT. .Maternal mortality due to cardiac disease.Clin Obstet Gynecol 1975; 18: 27-36.
14) Clark SL.Cardiac disase in pregnancy.Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18(2): 237-56.
15) 15. Shime J, Mocarski EJ, Hastings D, Webb GD, McLaughlin PR.Congenital heart disease in pregnancy: Short and long-term implications.Am J Obstet Gynecol 1987; 156(2): 313-22.
16) Lao TT, Sermer M, MaGee L, Farine D, Colman JM.Congenital aortic stenosis and pregnancy-A reappraisal.Am J Obstet Gynecol 1993; 169(3): 540-5.
17) Seaworth BJ, Durack DT.İnfective endocarditis in obstetric and gynecologıc practice.Am J Obstet Gynecol 1986; 154(1): 180-8.
18) Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W.Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy.Am J Physiol 1989; 256: 1060-5.
19) Bhatla N, Lal S, Behera G, Kriplani A, Mittal S, Agarwal N, et al.Cardiac disease in pregnancy.Int J Gynaecol Obstet 2003; 82(2): 153-9.
20) Madazlı R, Ceydeli N, Tustas E, Sen C, Aksu F.Kalp hastalığı ve gebelik olgularının irdelenmesi.Perinatoloji 1999; 7(1): 31-5.
21) Nora JJ, Nora AH.Update on councelling the family with first degree relative with a congenital heart defect.Am J Med Genet 1988; 29(1): 137-42.
22) Nora JJ, Nora AH.Maternal transmission of congenital heart disease: new recurrence risk figures and the questions of cytoplasmic interitance and vulnerability to teratogens.Am J Cardiol 1987; 59(5): 459-63.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Gebelik ve kalp hastal›¤› olan olguların sosyodemografik özellikleri.
	Tablo 2. Kalp hastalğı olan gebelerin ekokardiografi bulguları.
	Tablo 3. Kalp hastalığı olan olguların sezaryen endikasyonları.