Üniversite hastanemizde maternal mortalite oranı

Amaç

Bu çalışmanın amacı Üniversite hastanemizin maternal mortalite oranını belirlemektir.

Yöntem

Bu çalışma Ekim 2001 ile Aralık 2005 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında prospektif olarak yapıldı. Hasta bilgileri kliniğimizde ve diğer kliniklerde gebelik nedeniyle ölen kadınların kayıt edilmesi ile oluşturuldu. Hastaların yaşları, gebelik yaşları, mortalite nedenleri, öldüğü klinikler ve tedavileri değerlendirildi. Hastalar kliniğimize vardığında genel durumları değerlendirildi. Medikal tedavi şekilleri, cerrahi tedavileri ve maternal mortalite nedenleri irdelendi.

Bulgular

Dört yıl ve üç aylık sürede 88 anne gebelik komplikasyonları nedeniyle öldü. Bu dönem içinde yaklaşık 8000 doğumdan oldu ve maternal mortalite oranı (MMR) 1100/100.000 olarak bulundu. Ortalama maternal yaş 30.46±7.13 (18-47), gravida 4.73±3.71 (1-20), parite 3.84±3.62 (0-18) olarak bulundu. Annelerin 49’u (%56.68) kliniğimizde, diğerleri diğer servislerde öldü. Hastaların 80’i (%90.90) okuryazar değildi ve sadece bir kadın üniversite mezunu, diğer 7’si ise düşük eğitim düzeyine sahiptiler. Maternal mortalitenin en sık nedenleri postoperatif ve postpartum kanama, intrakranial kanama, sepsis, karaciğer yetmezliği, pulmoner embolizm ve disemine intravasküler koagulasyon idi.

Sonuç

Maternal mortalite hastanemizin primer problemidir ve bu durum bölgemizde mortalitenin yüksek olduğunu yansıtmaktadır. Bu yüksek orana düşük sosyoekonomik durum, yetersiz antenatal bakım, yüksek parite, dinsel ve geleneksel nedenler ve cahillik gibi pek çok neden katkıda bulunmaktadır.

Anahtar Kelimeler

Maternal Mortalite Oranı

Giriş

Dünya genelinde her yıl 500.000’den fazla kadın gebelik nedeniyle ölmektedir. Bu ölümlerin büyük çoğunluğu gelişen ülkelerde olmaktadır. Dünya Sağlık örgütüne (WHO) göre anne ölümlerinin %55’i Asya’da, %40’ı Afrika’da ve sadece %1’i gelişmiş ülkelerde olmaktadır. Ülkeler arasında tezat çok fazladır. Afrika’nın sub-Saharan’da maternal mortalite Asya’dan 2.5 kat ve gelişmiş ülkelerden 20 kat daha yüksektir. Etkili müdahaleler anne ölümlerini azaltır, ancak dünyada fakirlik var olduğu sürece daha iyi sonuç alınamaz. 2005 Dünya Sağlık raporunda her yıl yarım milyon kadın gebelik nedeniyle ve beş yaş altı çocukların 10 milyondan fazlasının öldüğü bildirilmiştir. Bu ölümlerin çoğu önlenebilir. Bu ölümlerin sağlık sistemlerinden, doğum müdahale tekniklerinden, sosyal ve kültürel nedenlerden kaynaklandığı vurgulanmıştır. Gelişmekte olan toplumlarda yüksek maternal mortalite oranı özellikle fakir kadınlarda kadın üreme sağlığının ciddi ihmali ve etkili müdahalelilerin yapılmaması sonucu olduğu vurgulanmıştır. (1-3). Ciddi aile planlama girişimleri sonucu gebelik sayısının azaltılması ile maternal mortalite oranı azaltılabilir. Ayrıca, kontrasepsiyon için kadınlar daha fazla sağlık hizmetine ihtiyaç duyarlar. Maternal mortalitenin önlenmesinin esas anlamı kanama, infeksiyon ve doğum zorlukları gibi hızlı ve acil obstetrik bakım gerektiren durumlardır. Her doğumda ebe ve doktorun bulunması önemlidir (4). Gelişmekte olan ülkelerde doğumların sadece yarısı profesyonel sağlık elemanı tarafından gerçekleştirilmektedir. Antibiyotik, cerrahi ve tıbbi merkezlere transportu gibi hayat kurtaran müdahaleler gibi durumlardan özellikle kırsal alanlarda kadınların çoğu yararlanamamaktadır. Bu kadınlar sağlık hizmeti için yeteri kadar maddi imkanları yoktur ve eşlerinin onlara sağladığı imkan kadar hizmet alabilmektedir (5). Aşağıdaki risk faktörleri maternal mortalite oranını artırabilirler:
• Antenatal bakım eksikliği veya yokluğu
• Gebe kadınların eğitimsiz olmaları
• Yüksek parite
• Periferlerden merkezlere refere edilmelerinin gecikmesi
• Aile planlamasının yetersizliği
• Anemi
• Zararlı geleneksel inançlar ve pratik
• Uygun olmayan obstetrik acil koşulları
• Kötü ekonomik koşullar
• Cinsiyete bağlı şiddet
• 40 yaşından büyük gebelikler
• Sivil savaşlar (6).

Yöntem

Bu çalışma, hastanemizde dört yıl üç aylık sürede görülen maternal mortalite oranını (MMR) belirlemek amacıyla yapıldı. Ekim 2001 ile Aralık 2005 yılları arasında kliniğimizde ve diğer kliniklerde gebelik döneminde görülen maternal mortalite olguları ulaşılabildiği kadarıyla kayıt edildi. Kliniğimiz dışında diğer kliniklerde ölen hastaların bilgilerini mümkün olduğu kadar hasta yakınlarından, hasta dosyalarından ve klinik doktorlarından alındı. Ölen hastaların yaşı, gravidası, paritesi, düşük ve yaşayan çocuk sayıları, gebelik yaşı, gebelik durumu, direkt ve indirekt ölüm nedenleri, öldüğü servisler, ilk medikal ve cerrahi müdahaleler, takip şekli, ilk vardıklarında genel durumları, gebelik komplikasyonları ve mortalite gibi özellikleri değerlendirildi. Hastaların ilk tanıları ve mortalite nedenleri klinik ve laboratuar bulguları ile değerlendirildi. Hasta yakınlarının kabul etmemesi nedeniyle hiçbir hastamıza otopsi uygulanamadı.

Bulgular

Dört yıl üç aylık sürede gebelik komplikasyonları nedeniyle 88 anne ölmüştür. Hastanemizde bu süre içinde yaklaşık 8000 doğum gerçekleşmiştir ve ve MMR 1100/100.000 olarak bulundu. Ortalama anne yaşı 30.46±7.13 (18-47), gravida 4.73±3.71 (1-20), parite 3.84±3.62 (0-18). Annelerin 49’u (%56.68) kliniğimizde, diğerleri diğer servislerde öldüler. Hastaların 80’i (%90.90) okur yazar değildi ve bunun yanında üniversite mezunu olan bir hasta intrakranial kanama sonucu öldü, 7 hasta da düşük düzeyde okuryazar idi. Hastaların en çok tanısı hipertansif gebelikler idi ve sırasıyla eklampsi 26 (%29.54), preeklampsi 18 (%20.45), postoperatif kanama 10 (%11.36), fetal kayıp 7(%7.95), postpartum kanam 6 (%6.81) ve diğerleri 21 (523.86) (Tablo 1). Maternal mortalite hastaların 83’ünde (%94.13) direkt ve 5 olguda da (%5.68) indirekt nedenlerden (incinme: 3, lenfoma: 1, nörofibromatozis:1) dolayı olmuştur. Hastaların yarısından fazlası hipertansiyon (preeklampsi ve eklampsi) ile komplike olmuştur. Mortalitenini en sık nedeni postoperatif ve postpartum kanama, intrakranial kanama, sepsis, karaciğer yetmezliği, pulmoner embolizm ve disemine intravaküler koagulasyondur (Tablo 2). Kliniğimizde doğum yapan 43 hastanın ortalama gebelik yaşı 29.88±6.08 idi, diğer hastalar ise hastanemize refere edilmeden önce doğum yapmışlardı. Hastalar kliniğimize vardıklarında 60’ının (%68.18) genel durumu kötü, 15’inin (%17.04) orta idi ve 23 (%26.13) hasta ilk 24 saat içinde kaybedildi. Hemorajik şok nedeniyle 10 hastada arteriyel tansiyon ölçülemedi. Kliniğimizde doğum yapan 43 hastadan 14’üne sezaryen uygulandı. Tüm hastalardan 41’ine (%46.59) sezaryen uygulandı, 21 (%23.86) hasta vaginal doğum yaptı, 15 (%17.45) doğum yapamadı, 10 (%11.36) hastanın datası elde edilemedi ve 1 hasta da septik abortus yapmıştır. Hastalardan 5’ine refere edilmeden önce total abdominal histerektomi (TAH) yapılmıştı. Kanama nedeniyle toplam 12 (%13.63) hastaya histerektomi uygulandı, bunlar; vaginal doğum sonrası 5, sezaryen sonrası 4 ve Porro’s 3 kanama nedeniyle uygulandı. Bilateral hipogastrik arter ligasyonu histerektomi sırasında uygulandı.

Tartışma

Gebelik ve doğum komplikasyonları nedeniyle her yıl dünyada 500.000’nin üzerinde kadın ölmektedir. Bu ölümlerin çoğu Asya ve Afrika’da gelişmekte olan genç ve fakir annelerde olmaktadır. Doğu, orta ve batı Afrika’da yaşayan kadınlar gebe kaldıklarında, batı Avrupa’da yaşayan kadınlara göre 75 ile 100 kat daha fazla ölüm riski yaşamaktadır. Diğer yandan ekonomik yönden düşük sosyoekonomik durumdaki kadınlar gebe kaldıklarında yüksek sosyoekonomik gruptaki kadınlardan daha dezavantajlıdırlar ve 20 kat daha fazla ölüm riski taşırlar (7,8). Maternal mortalite oranı, gelişmekte olan ülkelerde çok yüksek, gelişmiş ülkelerde ise çok düşüktür. Maternal mortalitenin risk faktörleri çok çeşitlilik gösterir. Gelişmiş ülkeler dışında maternal mortalite ülkeler içinde alt gruplar arasında da farklılık gösterir. Yine gelişmiş ülkelerde kayıt sistemleri çok iyi tutulurken, gelişmekte olan ülkelerde ise kayıtlar çok sağlıksız ve çoğu zaman lokal akademik araştırmalara dayanabilmektedir (6). Maternal mortalite oranı (MMR) hala bölgemizde bilinmemektedir ve bu yüzden ilimiz resmi kurumlarında ciddi kayıt sistemleri olmadığından MMR ile ilgili yeteri bilgi elde edemedik. Hastane kayıt sistemlerinin yetersizliği ve yetersiz sağlık hizmetlerinden dolayı gerçek MMR bilinmemektedir. Maternal mortalite hastanemizde önemli bir sağlık problemidir ve bu durum bölgemizde maternal mortalite oranının yüksek olduğunu yansıtmaktadır. Her ay yaklaşık hastanemizde iki anne direkt veya indirekt gebelik nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bozkurt ve arkadaşlarının (9) çalışmasında maternal mortalit oranı 143.4/100 000 olarak bulunmuş, ancak bu oran bizim sonuçlarımızdan çok farklıdır. Bu yüksek sonuçlarımız; bozuk sosyoekonomik durum, düşük gelir düzeyi, sağlık sigortasında eksiklik, antenatal bakım yetersizliği veya yokluğu, yüksek parite, dinsel ve geleneksel faktörler, cahillik, yetersiz aile planlaması hizmetleri ve hatalı sağlık politikaları gibi pek çok nedenlerden kaynaklanmaktadır. Bu çalışmamızda görülüyor ki maternal mortaliteye neden olan preeklampsi, eklampsi, hipertansiyon, kanama ve enfeksiyon gibi nedenlerin çoğu basit sağlık hizmetleri ile önlenebilir nedenlerdir, ancak ölen kadınlar antenatal dönemde çoğu, sağlık hizmetlerinden yararlanmamıştır. Yetersiz antenatal bakım, hijyenik olmayan koşullar, periferlerde gecikmeleri, merkezi sağlık merkezlerine geç intikalleri, uygun olmayan obstetrik acil girişimler, gecikmiş ve yetersiz müdahaleler maternal mortalite oranımızı artıran başlıca nedenlerdir. Maternal mortalite oranımız yüksek olmasına rağmen, hastanemizin, ilimizin ve bölgemizin gerçek mortalite oranını yansıtmamaktadır. Bu MMR hastanemizin gerçek oranından düşüktür, çünkü biz ulaşabildiğimiz kadarıyla ölen anneleri kayıt edebildik, kliniğimiz dışında diğer servislerde ölen tüm annelere ulaşamadığımızı ve kayıt altına alınmadığını söyleyebiliriz. Hastanemiz bir tersiyer merkez olduğundan komplike olmuş hastaların refere edilmesi, oranlarımızı artırmaktadır. Bundan dolayı bu oran, bölgemizin oranından çok daha yüksek olduğunu düşünüyoruz, Yine hastanemiz dışında, primer ve sekonder merkezlerde, evde ve hatta transport sırasında kaybedilen anneler de vardır. Dolayısıyla bölgemizde maternal mortalite oranının hala çok yüksek olduğunu düşünüyoruz ve bu çalışmamız bunu indirekt olarak yansıtmaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak bölgemizde maternal mortalite oranı tam olarak bilinmemekle birlikte hala yüksek ve büyük bir trajedi olarak devam etmektedir. Bu çalışmamızda, çoğu önlenebilir nedenlerden dolayı ölen annelerin ölmemesi için gerekli önlemlerin alınmasına katkıda bulunmak amacıyla bu konuya dikkatleri çekmek istedik.

Kaynaklar

1) World Health Organization .The world health report 2005: make every mother and child count. .Geneva-WHO;2005.
2) Goodrum LA..Maternal Mortality: Strategies in Prevention and Care.http://www.turner-white.com/pdf/hp_jan01_fetal.pdf2001
3) Adam T, Lim SS, Mehta S, Bhutta ZA, Fogstad H, Mathai M, Zupan J, Darmstadt GL .Cost effectiveness analysis of strategies for maternal and neonatal health in developing countries. .BMJ. 12;331(7525):1107 2005.
4) World Health Organization (Department of Reproductive Health and Research) .Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA.Geneva-WHO;2004..
5) Takrouri MSM..Reproductive Health: The Issues Of Maternal Morbidity And Mortality.The Internet Journal of Health 2004; Volume 3, Number 2.
6) Mohamed AN.Maternal mortality.http://www.gfmer.ch/Endo/Course2003/Maternal_mortality.htmGeneva, April 2003
7) Sadeghi-Hassanabadi A. Keshavarz H.Setoudeh-Maram E. Sarraf Z.Prevalence of reproductive morbidity among women of the Qashqa'i tribe, Islamic Republic of Iran .Eastern Mediterranean Health Journal 1998:4 (2):312-318..
8) Mayor S.Poorest women 20 times more likely to die in childbirth.BMJ 2001 December 8; 323(7325): 1324..
9) Bozkurt T, Özyüncü Ö, Ayhan A. Maternal Mortality Rates at Hacettepe University Hospital/Turkey .J Turkish-German Gynecol Assoc 2006;7(3);206-209.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Gebelik komplikasyonu sonucu ölen hastaların ilk tanısı.
	Tablo 2. Maternal mortalite nedenleri.