İkinci trimester hafif fetal pyelektazi olgularında antepartum seyir ve postpartum yönetim

Amaç

Gebelikte hafif derece fetal pyelektazi en sık raporlanan ürogenital sistem ultrasonografi bulgusudur. Çalışmamızdaki amaç 2. trimesterde tespit edilen hafif derecede pyelektazinin seyri ve postnatal dönemde saptanan üriner sistem patolojilerinin ilişkisini göstermektir.

Yöntem

Kliniğimizde son 3 yılda doğum yapmış bayanların dosyaları tarandı. Onsekiz ve yirmisekizinci gebelik haftaları arasında fetal anteroposterior renal pelvik çapın 5 mm’yi geçtiği ve doğum sonrasında en az 4 ay takip edilen olgular çalışmaya alındı.

Bulgular

Antenatal takibi yapılan 2470 gebenin 46’sında fetal pyelektazi saptandı (%1.9). Ondört olguda pyelektazi bilateraldi. Bu fetusların 14’ünde (%30) antenatal dönemde normalleşme saptanırken, 32 sinde doğumda pyelektazi mevcuttu. Bu 32 bebeğin 3 ünde doğum sonrası ilk hafta içinde pyelektazide normalleşme saptanırken, diğerleri Ürolojik takibe alındı. En az 4 aylık takipte 10 olguda normalleşme, 4 olguda veziko üreteral reflü ve 5 olguda da obstruktif üropati saptandı. On bebek halen Üroloji Servisi tarafından takip edilmektedir.

Sonuç

Pyelektazinin prenatal tanısı, ilerleyici renal hasarı önlemek için erken tedavi olanağını sağlar. Pyelektazi saptanan fetusların doğum öncesi ve sonrası dönemde yakın takip edilmesi gereklidir. Postnatal yönetim çok esnektir ve bu konuda deneyimli Pediyatrik Ürologların rol alması gereklidir.

Anahtar Kelimeler

Ultrasonografi, fetal pyelektazi, hidronefroz, Ürogenital sistem, konjenital anomali

Giriş

Ürogenital sistem konjenital anomalileri antenatal dönemde sık görülür. Gebelikte ultrasonografik incelemede hafif derece fetal pyelektazi en sık raporlanan ürogenital sistem ultrasonografi bulgusudur(1,2). Hafif derece fetal pyelektazi veya minimal hidronefroz fetal renal pelvisteki dilatasyonun anteroposterior çapın 5 ile 10 mm’ler arasındaki dilatasyonu olarak tanımlanır(3,4). İnsidansının, %1.1-3.3 arasında olduğu belirtilmektedir(5). Pyelektazi tespiti anöploidinin bir belirteci ve potansiyel bir ürogenital patolojinin ön bulgusu olabilmesi nedeni ile önemlidir(6). Postpartum ürogenital anomaliler ile yüksek birlikteliği mevcuttur fakat fetal renal pelvisteki dilatasyonun ölçüsü ile ürogenital patoloji arasında iyi bir korelasyon bulunmaz. Çalışmamızın amacı, 2. trimesterde tespit edilen hafif derecede pyelektazinin seyri ve postnatal dönemde saptanan üriner sistem patolojilerinin ilişkisini göstermektir.

Yöntem

Çalışmamızda 18-28 gebelik haftaları arası yapılan fetal ultrasonografik takiplerinde 5 mm üzerinde fetal pelvik dilatasyon saptanan, kliniğimizde son 3 yılda doğum yapmış ve postnatal 4 ayını geçen, fetal pyelektazili 46 hastanın retrospektif analizi yapıldı. Eşlik eden fetal anomalisi olan ve kromozomal anomalili fetuslar çalışma dışında tutuldu. Tek ve çift taraflı hafif derece pyelektazisi olan ve amnios mayii normal gebeler çalışmaya dahil edildi. En az bir incelemede pyelektazi saptanan olgular çalışmaya katıldı.
Doğumdan önceki ultrasonografik incelemede hafif derece pyelektazisi olup, takiplerinde normal olarak değerlendirilen olgular da dahil olmak üzere tüm yenidoğanlar değerlendirmeye alındı. Bütün yenidoğanlar ilki doğum sonrası 3. ile 7. günler arasında, ikincisi 1 ay sonra ve üçüncüsü 3 ay sonra olmak üzere 3 kez ultrasonografik incelemeye tabi tutuldular. İlk neonatal kontrol, acil cerrahi operasyon gerektiren patolojilerin ortaya konması için yapıldı. Doğumdan 30 gün ve ektazinin devam ettiği olgularda en geç 3 ay içinde yapılan ikinci kontrolün sonuçları pyelektazinin seyri ve muhtemel üriner obstrüksiyonun saptanması için kullanıldı ve prenatal inceleme sonuçlarıyla kıyaslandı. Ayrıca, doğum sonrasında pyelektazisi devam eden olgular, Üroloji Kliniği tarafından işeme sistoüreterografisiyle değerlendirildi.
Prenatal takipler 4 haftada bir yapılmıştı. Prenatal takip boyunca fetal renal pelvis anteroposterior çap ölçümüne göre olgular aşağıdaki gruplardan birine girdi: Değişiklik olmayanlar, çapı 10 mm’nin üzerine çıkanlar(kötüleşme), çapı 5 mm’nin altına inenler(pyelektazinin kaybolması).

Bulgular

Kliniğimizde son 3 yıl içerisinde takip edilen 2470 gebenin 46’sında antenatal dönemde fetal pyelektazi saptandı (%1.9). Olguların 14’unda (%30.4) fetal pyelektazi bilateraldi. Antenatal muayenelerde intrauterin olarak fetal pyelektazide normalleşme saptanan olgu sayısı 14 (%30.4) olarak bulundu. Prenatal takip boyunca 5 olguda fetal renal pelvis anteroposterior çap ölçümlerinde kötüleşme, 27 olguda ise değişiklik olmadı. Doğumdaki pyelektazi insidansı %1.2 olarak bulundu (32 olgu). Doğumda pyelektazisi devam eden olguların Ürolojik takibinde, doğum sonrası 4 ay içerisinde 5 (%15.6) olguya, obstruktif üropati bulguları ortaya çıkması nedeniyle, yine Üroloji Kliniği tarafından perkütan nefrostomi uygulandı. Doğum sonrası ilk aydan sonra pyelektazisi sebat eden 29 olgunun 4 ünde (%13,8, tüm antenatal hafif-orta pyelektazisi olanların %8.7 si) vezikoüreteral reflü (VUR) saptandı. Bu olgular daha sonra Üroloji Kliniğince uygun takip ve tedavi planlamasına alındı. Fetal renal pelvis anteroposterior çap ölçümlerinde kötüleşme saptanan 5 olgudan 3’üne cerrahi işlem uygulandı. Fetal pyelektazide değişiklik saptanmayan 27 olgudan 2’sine cerrahi işlem uygulandı. Bu vaka grupları arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptandı (p=0.003). Doğum sonrası vakaların seyrine göre dağılımı şekil 1 de, hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir

Tartışma

Bazı çalışmalarda hafif fetal pyelektazi herhangi bir klinik anlamı olmayan fizyolojik bir durum olarak kabul edilmektedir. Güncel çalışmalar ise geri dönülemez renal hasarı engellemek için cerrahi girişim gerektirecek patolojik önemli durumlar ile ilişkisini vurgulamaktadır.
Fetal pyelektaziye gerekli klinik önem verilmez ise doğum sonrası olasılığı az fakat düzeltilebilir bir patolojinin tanınmasını riske sokabilir ve muhtemel hasarların önlenmesini geciktirir. Diğer taraftan aşırı yoğun takip yapılması tıbbi giderleri arttırmakta, ailede anksiyete ve kaygı uyandırmaktadır. Maternal hidrasyon ve gebeliğe bağlı hormonal değişiklikler sonucu fizyolojik pyelektazi, patolojik pyelektazilerden daha fazla olarak görülür(7).
Hafif derece pyelektazi 2.ve 3. trimester ultrasonografik incelemesinde en sık karşılaşılan renal bulgulardandır ve bu tanıyı alan fetuslarda prenatal ve postnatal izlem gerekir. Ancak klinik önemi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Yapılan çalışmalarda ikinci trimesterde saptanan pyelektazilerin büyük bölümünün doğum öncesinde veya doğum sonrası 1 yıl içerisinde gerilediğini gösteriyor. Tek bir fetal renal ultrasonografi ölçümüyle, fizyolojik olarak masum bir pyelektaziyi saptayabiliriz(8).
Aslında birçok çalışma göstermiştir ki hafif derece pyelektazilerin büyük bölümü spontan olarak geriler. Sairam ve arkadaşları(9)hafif dereceli pyelektazinin %80 oranında düzeldiğini gösterdi. Persutte ve arkadaşları(10) da çalışmalarında benzer sonuçlar bulmuşlardır. Bizim serimizde de doğum sonrası pyelektazisi devam eden olguların ilk 4 ayda %71,9 unda VUR ya da üriner obstrüksiyon bulgusu saptanmadı.
Woodward ve Frank‘ın yeni yapmış olduğu bir çalışmada prenatal hidronefroz tanısı konulmuş vakaların doğum sonrası bulgularını değerlendirdiler ve bu vakaların %48’inde geçici hidronefroz, %15’inde fizyolojik hidronefroz, %11’inde üretero pelvik darlık, %9’unda veziko ureteral reflü, %4’ünde megaureter, %2’sinde multikistik displastik böbrek ve %2’sinde ureterosel buldular(11). Bizim çalışmamızda, tüm olguların %10’unda üriner obstrüksiyon bulgusu saptanarak, öncelikle perkütan nefrostomi konmuş ve daha sonra bu olgulara Üroloji Kliniğince cerrahi tedavi planlanarak muhtemel bir böbrek fonksiyon kaybının erkenden önlenmesi sağlanmıştır. VUR saptananlar da uygun takip protokolüne alınarak, muhtemel komplikasyonların önlenmesi amaçlanmıştır.
Cerrahi tedavi endikasyonu saptanan yenidoğanların tümü, fetal dönemde progresyon gösteren vakalardan olmuştur. Bu olgulardan 3’ünün fetal renal pelvis anteroposterior çapı 10 mm’nin üzerinde saptandı. Progresyon olmayan gruba göre cerrahi işlem uygulanması istatistiki olarak yüksek bulundu. Üstelik sadece intrauterin değil neonatal kontrollerde de dilatasyonlarda postnatal olarak progresyon göstermişlerdir. Kent ve arkadaşlarına göre cerrahi tedavi gerektiren tüm bu olguların pelvik çapları 7 mm’den daha büyüktü ve ilk ultrasonografik bulgularına göre ikinci muayenede pelvik dilatasyonda artış saptandı.
Bütün bu çalışmalar prenatal pyelektazi tanısının konulmasının önemli olduğunu göstermektedir. Ancak olgular sıklıkla asemptomatik kaldığından tanı konulması ve düzeltici cerrahi ameliyatı gecikebilir. Bu nedenle, Perinatologlar, doğum sonrası renal fonksiyonların korunmasında önemli rol oynayabilir.
Prenatal tanının önemi anlaşılsa da, prenatal ve postnatal hafif derece pyelektaziye yaklaşım hakkında bazı konular hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Dolayısı iel şu sorıların cevabı oratay konulmalıdır: *Pyelektazinin prenatal incelemesi pelvik dilatasyonun postnatal davranışı konusunda ışık tutabilir mi? *İlk tanı konulduğundaki pelvik dilatasyon ölçüsünün takip eden incelemeler ile bir ilişkisi var mı? *Kaç tane prenatal kontrol muayenesi yapmak gerekir ve en iyi inceleme zamanı dağılımı nasıl olmalıdır?

Sonuç

Sonuç olarak, renal pelvis çapının prenetal takibi, postnatal sonuçların tahminine yardımcıdır(12) ve pyelektazinin prenatal dönemde saptanması, ilerleyici renal hasarı engellemek için cerrahi tedavi olanağını sağlamaktadır. Pyelektazi tanısı alan fetusların prenatal ve postnatal dönemde yakından takip edilmesi gereklidir. Fakat pyelektazinin varlığından çok, prenatal ve erken postnatal seyrinin izlenmesinin daha anlamlı olduğu görülmektedir. Ayrıca postnatal yönetim çok esnektir ve etkilenen tüm olgular Pediatrik Ürologlar tarafından mutlaka takip edilmelidir.

Kaynaklar

1.Livera LN, Brookfield DSK, Egginton JA, Hawnaur JM. Antenatal ultrasonography to detect fetal abnormalities: a prospective screening programme. BMJ 1989; 298:1421–3
 2.Blyth B, Snyder HM, Duckett JW. Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis. J Urol 1993; 149: 693–8
3.Scott JE, Wright B, Wilson G, Pearson IA, Matthews JN, Rose PG. Measuring the fetal kidney with ultrasonography. Br J Urol 1995; 76: 769–74
 4.Mandell J, Blyth BR, Peters CA, Retik AB, Estroff JA, Benacerraf BR. Structural genitourinary defects detected in utero. Radiology 1991;178:193-196.
5.Gunn TR, Mora D, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks’ gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 479–86
6.Signorelli M, Cerri V, Taddei F, Groli C, Bianchi UA. Prenatal diagnosis and management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal outcome and follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:154–9.
7.Callen PW, editor. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology. 4th edition. Philadelphia, PA7 W.B. Saunders Company;,2000.
8.Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Fluctuating fetal or neonatal renal pelvis: marker of high-grade vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2004;19:749– 53.
9.Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Mar;17(3):191-6.
10.Persutte WH, Koyle M, Lenke RR, Klas J, Ryan C, Hobbins JC. Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Jul;10(1):12-8.
11.Woodward M, Frank D. Postnatal management of antenatal hydronephrosis. BJU International 2002;89:149– 56.
12.Podevin G, Mandelbrot L, Vuillard E, Oury JF, Aigrain Y. Outcome of urological abnormalities prenatally diagnosed by ultrasound. Fetal Diagn Ther 1996; 11: 181–90

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Fetal pyelektazi sonuçları
	Tablo 1 Demografik özellikler