Çölyak hastalığı ve gebelik:Olgu sunumu

Amaç

Tekarlayan abortus sonrası incelemelerde çölyak hastalığı (gluten enteropatisi) tanısı konulan ve uygun destek tedavisi sonrası termde sağlıklı bir doğum yapan gebenin olgu sunumu olarak tartışılması.

Olgu

İnfertilite tedavisi ile 2 kez gebe kalıp,düşük yapan 30 yaşında hastanın gebelik kayıpları nedeni ile yapılan incelemeler sırasında çölyak hastalığı tanısı konuldu.Hastalığın tedavisi sonrası tekrar ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon ile gebe kalan hasta antenatal dönemde uygun destek tedavisi ile terme kadar izlendi.Gebeliğin 38 hafta 5 gününde elektif olarak sezaryenle doğurtuldu.Bir adet 2990 g,46 cm erkek cins fetüs doğurtuldu.

Sonuç

Tüm vücut metabolizmasını ilgilendiren olumsuz sonuçlara neden olan çölyak hastalığı bir malabsorbsiyon sendromu olmasının yanı sıra özellikle gebelik döneminde fetal ve maternal hayatı tehdit edecek komplikasyonlara da neden olabilir.Bu hastaların ancak erken tanı ve uygun destek tedavisi ile sağlıklı bir gebelik ve doğum gerçekleştirme şansı vardır.

Anahtar Kelimeler

Çölyak hastalığı,Gebelik komplikasyonları

Giriş

Çölyak hastalığı (gluten enteropatisi),ince bağırsaklardaki absorbtif alanın azalmasına bağlı malabsorbsiyon tipidir.Çöliak hastalığında başlıca problem bir protein olan glutene karşı artmış hassasiyettir(1).Gluten buğday ve benzeri tahılların (yulaf,arpa, çavdar)gliadin içeren komponentidir.Glutene maruz kalan ince barsak mukozasında gelişen yoğun inflamasyona sekonder mukozal villuslar tamamen kaybolur ve bunun sonucunda intestinal sistemin yüzey alanı önemli ölçüde azalarak malabsorbsiyon ve en önemli klinik belirti olan tekrarlayan ishal ataklarına neden olur(2). Çöliak hastalığı özellikle İskandinav ülkelerinde yaygın olduğu bilinmektedir.İsveç’te 5.3/1000, Finlandiya’da 1/130, Macaristan’da 1/85, Norveç’te 1/340 ve Hollanda’da 1/330 olarak bildirilmiştir(3). Ülkemizdeki insidansı tam olarak bilinmemektedir.Malabsorbsiyona bağlı diş ve dişeti hastalıkları,endokrin bozukluklar,santral sinir sistemi rahatsızlıkları(epilepsi gibi),kas ve iskelet sistemi hastalıkları(artrit vs.) gelişebilmektedir(4).Hastalığının ilk belirtilerinin reprodüktif sistemi ilgilendiren semptomlarla ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır. Tanısı konulmamış olgularda hastalık kendini amenore, erken menapoz ve vajinal kanama ile gösterebilir. İnfertilite ve abortus daha sık görülmekte,infertilite tedavisi sonrası gebe kalan hastalarda tekrarlayan spontan abortuslar, intrauterin gelişme geriliği (İUGG),pre-eklampsi gibi sorunlar normal populasyona göre daha sıklıkla izlenmektedir(5,6). Bu yazımızda,Çöliak hastalığı tanısı konan 4 yıllık evli olan ve iki yıldır çocuk istemi olan bir hastamızda çölyak hastalığının gebelik üzerine etkisini bir olgu sunumu olarak tartışmayı amaçladık.

Olgu

Otuz yaşında primer infertilite nedeni ile Gazi Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğine başvuran hastaya yapılan incelemelerinde sebebi açıklanamayan infertilite tanısı konuldu.Bu nedenle ovulasyon indüksiyonu ve inseminasyon tedavisine alınan hasta 2 kez gebe kalıp abortus ile sonuçlandı.Hastanın zayıf ve halsiz olduğu dikkati çekti.Bunun üzerine başta tekarlayan ishal ve abortus sebebi araştırmak üzere yapılan genel inceleme sonucunda karaciğer enzimlerinin yüksek,sınırda anemik olması üzerine gastroenteroloji bölümünden konsultasyon istendi.Bu bölümce yapılan incelemeler sonrasında,çöliak hastalığından şüphelenilmiş olup, kesin tanı için ince barsak biopsisi yapıldı.Patoloji raporu villuslarda atrofi,kriptlerde hiperplazi,lamina propriada mononükleer iltihabi hücre artışı ve yüzey epitelinde lenfositik permeasyon saptanan hastaya çöliak hastalığı tanısı konuldu(Resim 1). Hastalığın tanısı sonrası uygun beslenme ile tedaviye alınan hasta kademeli olarak kilo almaya başladı,genel durumu düzeldi.Klinik ve laboratuar bulguları normal değerlere dönen hastaya tekar ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon yapıldı.Gebe kalan hasta antenatal takip programına alındı ve folik asit ve multivitamin desteği başlandı.Gebelik takipleri sırasında herhangi bir sorunla karşılaşılmayan hasta gebeliğin 38 hafta 5 gününde elektif olarak sezaryen ile doğurtuldu.Bir adet 2990 g,46 cm erkek cins bebek doğurtuldu.Genel durumu iyi olan anne ve yenidoğan postoperatif 2.gününde taburcu edildi.

Tartışma

Çölyak hastalığı gluten içeren besinlere karşı oluşan intolerans olarak tanımlanmaktadır.İnce barsak mukozasında immün reaksiyon sonucunda geçici hücre hasarı oluşmaktadır(3).Başta gastrointestinal sistem olmak üzere birçok organ sisteminde bozukluklar yaratan bu hastalık infertilite ve gebelik komlikasyonlarına da yol açabilir(7).Ciacci ve ark. yaptığı bir araştırmada tekrarlayan abortus ve İUGG sıklığının normal populasyona göre 8.9 kat fazla olduğu bildirilmiştir(8).Gebelik oluşması halinde İUGG ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğan dünyaya getirme oranının artması söz konusudur.Temel olarak malabsorbsiyona bağlı tekrarlayan ishal atakları sonucu gelişen malnutrisyonla ilişkilendirilen bu klinik sorunla ilgili Ciacci ve ark. yaptığı çalışmada tedavi edilmemiş çöliak hastalarında İUGG ve düşük doğum ağırlığı oranının, hastalığın kontrol altında olduğu olgulara göre daha yüksek saptanmıştır(8).Diğer bir gebelik komplikasyonu preterm doğumdur. Preterm eylemin,otoimmün bir rahatsızlık olmasından dolayı bu hastalarda oluşan antiglial,anti endomysial türü otoantikorların artmış titreleri sonucu geliştiğine inanılmaktadır(9).İskandinav ülkelerinden yapılan retrospektif bir çalışmada bu hastalarda preterm doğum oranı %6.4 olarak bildirilmiştir(10). Gebelik döneminde artmış metabolizmaya bağlı ihtiyaçların karşılanması hem fetal hem de maternal açıdan oldukça önemlidir. Tedavi altında olmayan hastalarda eser elementler ve bazı vitamin eksikliklerinin (B1,2,6,12 vs.) önemli gebelik komplikasyonları ve reprodüktif sorunlar ile ilişkili olduğu bulunmuştur.Örneğin bu hastalarda çinko eksikliğinin infertiliteye,spontan abortuslara, konjenital malformasyonlara,ölü doğuma ve pre-eklampsi gelişmesine (11),demir eksikliğinin fetal-maternal morbidite,mortalite artışına (12),folat eksiliğinin de konjenital malformasyonlara,ablasyo plasenta ve pre-eklampsi gelişimine yol açtığı bildirilmiştir (13).

Sonuç

Sonuç olarak çölyak hastalığı gluten içeren besinlere karşı ince barsak mukozasında oluşan yoğun inflamasyon sonrası gelişen bir malabsorbsiyon sendromudur. Malabsorsiyon yanında birçok organ sistemini ilgilendiren metabolik bir hastalıktır.Üreme çağındaki kadınlarda infertiliteye,erken gebelik haftalarında spontan abortusa,preterm eylem,İUGG ve pre-eklampsi gelişimine neden olabilir.Bu sebepten dolayı nadir bir hastalık olmasına karşın kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde önemli bir yere sahiptir.Bu olgu sunumunda olduğu gibi,gebelik öncesi tanı konulup ve uygun destek tedavisi verilirse maternal ve fetal komplikasyonlara maruz kalmadan başarılı sona ulaşılabilir.

Kaynaklar

1.Hin H, Bird G, Fisher P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1998; 318: 164-7. 2.Kaukinen K, Collin P, Holm K, Karvonen AL, Pikkarainen P, Maki M. Small bowel mucosal inflamation in reticulin or gliadin antibody positive patients without villous atrophy. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 944-9.
3.King LA, Ciclitira PJ. Celiac disease. Current Opinion Gastroenterology 2000; 16: 102-6.
4.Troncone R, Greco L, Auricchio S. Gluten sensitive entheropathy. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 355-73.
5.Sher KS, Mayberry JF. Female fertility, obstetrics and gynaecological history in coeliac disease: a case control study. Digestion 1994; 55: 243-6.
6.Martinelli P, Tronce R, Paparo F et al. Coeliac disease and unfavourable outcome of pregnancy. Gut 2000; 46: 332-5. 7.Sheiner E, Peleg R, Levy A. Pregnancy outcome of patients with known celiac disease. Eur J Obstet Gynecol Repro Biol 2006; 129: 41-45.
8.Ciacci C, Cirillo M, Auriemma G et al. Celiac disease and pregnancy outcome. Am J Gastroenterol 1996; 91: 718-22.
9.Rostami K, Steegers EAP, Wong WY, Braat DD, Steegers-Theunissen RPM. Coeliac disease and reproductive disorders: a neglected association. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 146-9.
10.Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Coeliac disease in the father and risk of adverse pregnancy outcome: A population-based cohort study. Scand J Gastro 2006; 41: 178-85.
11.Bougle D, Proust A. Iron and zinc supplementation during pregnancy: interactions and requirements. Contracept Fertil Steril 1999; 27: 537-43.
12.Seibel MM. The role of nutrition and nutritional supplements in women’s health. Fertil Steril 1999; 72: 579-591.
13.Nelen WLDM, Blom HJ, Steegers EAP et al. Homocystein and folate levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-24.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Histolojik Görünüm