Aplastik anemi ve gebelik:Olgu sunumu

Amaç

Gebeliği takiben aplastik anemi gelişimi nadirdir.Gebeliğe eşlik eden aplastik anemi daha da nadirdir.Gebelikte ortaya çıkan aplastik anemi anne ve fetüs açısından çeşitli riskler taşımaktadır.Annede esas olarak kanama ve sepsis görülebilirken,fetüste gelişme geriliği ve hatta intrauterin ölüm izlenebilir.

Olgular

Burada erken gebelik haftalarında tanısı konan aplastik aneminin eşlik ettiği bir gebelik sunulmaktadır

Sonuç

Gebelik ve aplastik anemi arasındaki ilişki tartışmalı olsa da, gebeliğe aplastik aneminin eşlik etmesinin ağır bir durum olduğu üzerine tüm dünya hemfikirdir.

Anahtar Kelimeler

Aplastik anemi,gebelik,tedavi

Giriş

Aplastik anemi ilk kez 1888 yılında gebe bir hastada Ehrlich tarafından tanımlanmıştır.Aplastik aneminin patogenezini tanımlamak ve anlamak oldukça zordur.Gebelikle birlikte gelişen aplastik aneminin insidansı oldukça nadirdir.Aplastik anemi tanısı alan hastalarda sirkülasyonda dolaşan eritrosit sayısındaki azalmaya bağlı olarak değişen oranlarda anemi tablosu oluşmaktadır.Ayrıca trombosit sayısında ve nötrofil sayılarında azalma sonucunda hastalarda karakteristik olarak hiposelüler kemik iliği tablosu oluşmaktadır.Aplastik anemi etyolojisinde çeşitli kimyasal ajanlar, ilaçlar,infeksiyon ajanları,radyasyon, lösemi ve kalıtsal hastalıklar rol oynamaktadır.Tedavide antithymocyte globulinler ve siklosporin gibi immünsüpresif ajanlar ve kemik iliği transplantasyonu yapılmaktadır(1). Gebelikte plasental laktojen,eritropoietin ve estrojen sentezinin arttığı bilinmektedir.Plasental laktojenler ve eritropoietin hematopoesisi stimüle ederken,estrojenler ise kemik iliğini baskılamaktadır.Bu bilgiler,Fleming tarafından ortaya atılan bu üç hormon arasındaki düzensizliğin kemik iliği hipoplazisi gelişimine neden olmasını açıklamaktadır(1). Gebelik ve aplastik anemi arasındaki bu ilişkiden dolayı anne ve fetus olumsuz yönde etkilenmektedir(2).Anne de hemoraji ve sepsis gelişebilirken,fetusta anne de gelişen bu klinik sorunlardan ötürü gelişme geriliği ve hatta intrauterin fetal ölüm izlenebilmektedir. Hemoraji ve sepsis maternal mortalitenin %90’ından sorumlu tutulmaktadır(2). Gelişen fetal komplikasyonların çoğu maternal anemiye bağlanmaktadır.Maternal anemi fetal intrauterin gelişme geriliğine neden olmakta ve maternal anemi mortaliteyi arttıran en önemli nedenin olduğu bilinmektedir.Bununla birlikte azalan nötrofil sayısına bağlı olarak gelişen maternal infeksiyon sonucu gelişen koryoamnionit,preterm eylem ve erken doğum için risk faktörü oluşturmaktadır(3).Literatürde,fetal trombositopeni,plasentamegali ve ciidi oligohidroamnios vakaları da bildirilmiştir.İlginç olarak bir olgu sunumunda,kronik anemi ve iskemiye bağlı olduğu düşünülen fetal intestinal sistemde gangren oluşumu da bildirilmiştir(2). Biz burada erken gebelik haftasında aplastik anemi tanısı alan bir hastamızı olgu sunumu olarak tartışmayı amaçladık.

Olgu

Yirmi bir yaşında 6.gebelik haftasında gebelik tanısı alan hasta kliniğimize deride spontan morarma, uykuya eğilim,burun ve dişetlerinde kendiliğinden oluşan kanama şikayeti ile başvurdu, hasta başvurduğu anda tam kan sayımı yapıldı.Hemoglobin değeri (Hgb) 11gr/dl,lökosit sayısı (WBC) 2300 ,trombosit sayısı 16000 ve retikülosit sayısı 0.2 olarak saptandı.Hastanın anamnezinde özellik yoktu ve diğer laboratuar testleri normal olarak saptandı. Hasta kliniğimizin Hematoloji bölümüne danışıldı ve hastaya iliak kemikten kemik iliği biopsisi yapıldı.Kemik iliği biopsisi aplastik anemi ile uyumlu olarak rapor edildi,hücre sayılarının ciddi olarak azaldığı izlendi. Antitimosit globulin test dozunda uygulandı (ATG) (1 mg ATG,100cc salin içinde),aplastik anemi tedavisinde 5 gün süreyle 12-18 saat arayla 150mg/10kg dozunda kullanılır ve sürkülasyondaki eritsositlerin yüzey epiteline bağlanarak etkisini gösterir ve hastada alerjik reaksiyon gelişti. Bunun üzerine siklosporin 5mg/kg/gün (total doz 300mg) tedavisi başlandı.Hasta bu tedaviyi doğuma kadar kullandı.Teadviden üç ay sonra kontrol tam kan sayımı yapıldı.Hgb:11 gr/dl,WBC:3200-3500 e3/ul,trombosit:60000 e3/ul ve retikülosit sayısı 0.4 olarak saptandı.Hastanın şikayetlerinde azalma olduğu izlendi.Aplastik anemi ile ilgili maternal ve fetal komplikasyonlar ve riskler hastaya ve ailesine detaylı olarak anlatıldı ve aile gebeliğin devamını kabul etti.Gebeliği boyunca hasta aylık tam kan sayımı ile takip edildi.Gebeliği boyunca hastada deride sponatn morarma, dişetlerinden ve burundan kanama, yorgunluk,infeksiyon yada obstetrik hemoraji gibi şikayetler izlenmedi. Hasta 36.gebelik haftasında uterin kontraksiyonlarının olması nedeniyle kliniğimize başvurdu.Hasta kliniğimize başvurduğunda fetal monitörü normal,vital bulguları stabildi ve obstetrik kanaması yoktu.Hastanın ağrıları düzensiz,uterin kontraksiyonları irregülerdi.Hastanın kliniğimize geldiği anda yapılan vajinal muayenesinde servikal açıklık 1 cm ve silinme %40 olarak saptandı. Uterus kontraksiyonlarını engellemek amacıyla tokolitik tedavi başlandı.Kansayımında Hgb:8.4gr/dl,WBC:3000e3/dl,trombosit:32000 e3/dl ve retikülosit sayısı 0.6 olarak saptandı.Kanama faktörleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal olarak saptandı. Tokolitik tedavi ile kontraksiyonları duran hasta için toplanan obstetri,hematoloji ve anestezi bölümlerinin aldığı karar doğrultusunda hastaya ileri gebelik haftasında elektif olarak sezaryen kararı alındı. Hasta,38 hafta 5 gün gebelik haftasında genel anestezi altında elektif olarak sezaryene alındı,doğum öncesi bakılan tam kan sayımında Hb:8.2 gr/dl,WBC:2800 e3/dl,trombosit sayısı:40000 e3/dl ve retikülosit 0.7 olarak saptandı.Perioperatif eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmadı.2800 gram,48 cm sağlıklı kız bebek 9/10 apgarla doğurtuldu.İmmünsüpresif tedavi olan siklosporin, 5mg/kg/gün dozunda doğumdan sonrada kullanılmaya devam edildi.

Tartışma

Aplastik anemi,altta yatan malign bir neden yada myeloproliferatif bir hastalık olmadan pansitopeni,kemik iliği hiposelülaritesi ile karakterli ciddi bir hematolojik bozukluktur(4). Oosterkamp ve ark.’nın yaptığı çalışmada gebeliğe bağlı olarak oluşan metabolik ürünlerin kemik iliği üzerine toksik etkilerinin olduğunu ve gebelikle beraber olan aplastik anemi olgularında gebelik terminasyonunun tek tedavi yolu olduğunu savunmuşlardır(5). Aplastik aneminin antenatal komplikasyonların insidansını arttırdığı bilinmektedir.Bu konuyla ilgili literatürler incelendiğinde,aplastik anemi tanısı alan gebelerde,preterm doğum oranının %12.1,intrauterin ölüm oranının %16.7,ölü doğum oranının %15.1 ve spontan düşük oranının %16.7 olduğu bildirilmektedir (6,7).Bununla birlikte bizim burada tartıştığımız olguda yukarıda sayılan komplikasyonların hiçbiri izlenmemiştir. Hemoraji doğum/abortus durumlarında diğer bir tehlikedir.Sekonder hemoraji aplastik anemi tanısı alan gebelerde koagulasyon faktörlerinin eksikliğinin yanı sıra trombosit sayısında oluşan ciddi azalma sonucu oluşmaktadır(2).Bununla birlikte postpartum hemoraji aplastik anemi tanısı alan gebelerde trombosit sayısında azalma yada bozulmuş fonksiyonel kapasiteleri nedeniyle oluşan önemli bir komplikasyondur.Aplastik anemi tanısı alan 7 hastalık seriden bir hastada ve aynı şekilde 10 hastalık bir diğer seriden iki hastada postpartum dönemde acil eritrosit ve trombosit transfüzyonu gerektiren kanama bildirilmiştir(1,2).Bizim olgumuzda kanama normal sınırlardaydı ve doğumdan sonra transfüzyon gerekli olmadı. Aplastik anemili gebelerde gelişen maternal anemi,fetal oksijenizasyonun bozulmasına neden olmaktadır.Böylelikle bu durum fetal intrauterin gelişme geriliğinden intrauterin ölüme kadar giden,fetal morbiditeyi ve mortaliteyi arttıran en önemli neden olduğu kabul edilmektedir(8).Bizim burada tartıştığımız olgumuzda intrauterin gelişme geriliği izlenmemiştir. Bu olgumuz, 38.gebelik haftası içinde sezaryene alındı ve 2800 gram (%10-50 persentil) kız bebek 9/10 apgarla doğurtuldu.Yenidoğan bebekte herhangi bir komplikasyon gelişmedi.Literatürde doğum şekli olarak her iki yöntemi savunan yayınlar bulunmakla birlikte,geçerli olan kanı vajinal doğumun daha güvenli olduğu ve sezaryen ile doğum ancak geçerli obtetrik bir neden olduğu zaman yapılması gerektiğidir.Bizim olgumuzda, sezaryen ile doğum kararı elektif olarak verilmiştir. Genel olarak aplastik aneminin tedavisinde temel prensip hastaya destekleyici tedavinin sunulmasıdır.Kemik iliği transplantasyonu (KİT) tanımlanan en etkili tedavi şeklidir,5 yıllık dönemde başarı oranı %59-89 arasında değişmektedir.Bununla birlikte gebelik boyunca KİT yapılması,kullanılan yüksek doz immünsüpresif ajanların yada radyoterapinin fetus üzerine toksik etkilerinin olması nedeniyle kontrendikedir.Bununla birlikte gebelerde antitimosit immünglobinler yada siklosporin terapisi kullanılabilmektedir.Tedavi için kullanılan diğer ajan olan androjenlerin etkileri net olarak aydınlatılmamıştır ve kız bebeği olan annelerde kullanıldığı zaman virilizasyona neden olduğu bilinmektedir.Kortikosteroid yada granülosit-koloni stimüle edici ajanların etkileride birbirine yakın olarak bulunmuştur(7). Aplastik anemi ve gebeliğin ilk tanımlandığı yıllarda Earlier yayınladığı olgu sunumunda gebelik terminasyonunun tek tedavi yolu olduğunu savunmuştur.Aitchison ve ark.’nın yayınladığı 5 vakalık olgu sunumunda ilk trimesterde ciddi aplastik anemi tanısı alan hastalarda gebelik terminasyonu ardından KİT yapılması gerektiğini savunmuşlardır (8). Siklosporin (300mg/gün) ve granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör (450 mg intravenöz haftalık doz) gebelikte 20.haftadan sonra aplastik anemi tedavisinde kullanılabilir(1).Elimizde bulunan bir çok bilgi gebelerde siklosporinin teratojenik olmadığını göstermektedir.Siklosporin doğumdan sonra en fazla sütle atılır ve bu durumun yenidoğanın büyüme ve gelişimi üzerine olumsuz etkisi bulunmamaktadır(9). Aplastik anemi tedavisinde belki de en önemli olan destekleyici tedavinin doğru ve zamanında yapılmış olmasıdır.Destekleyici tedavi temel olarak eritrosit ve trombosit transfüzyonundan oluşmaktadır. Hemoglobin değeri 8gr/dl’nin altına ve trombosit sayısı da 20x109/l’nin altına düşmediği sürece yapılması tavsiye edilmemektedir. Tekrarlayan kan transfüzyonları maternal hemoglobin değerini 8g/dl’nin üzerinde tutarak yeterli fetal oksijenizasyonun sağlanması amaçlanmaktadır(10).Benzer test ve tedavi modaliteleri bizim hastamıza uygulandı,teşhis kemik iliği aspirasyonu ile doğrulandı. Hastamızda anti-timosit globulin (ATG) testine karşı alerjik reaksiyon gelişmesi üzerine siklosporin tedavisine (5mg/kg/gün, total doz 300mg) başlandı.Semptomlarının gerilemesinden sonra hastamız her üç ayda tam kan sayımı ile terme kadar izlendi.

Sonuç

Aplastik anemi gebelikte görülen nadir bir komplikasyondur.Eğer hastalar erken gebelik haftalarında teşhis edilir ve uygun tedaviler uygulanırsa,intrauterin gelişme geriliği,preterm doğum,ölü doğum ve spontan abortus gibi komplikasyonlar görülmeden gebeler terme kadar sağlıklı bir şekilde takip edilebilmektedir.Bizim olgumuzda da, anestezi ve hematoloji bölümlerinin yardımlarıyla immünsupresif tedavi ile aplastik anemi tanısı alan bir gebede başarılı maternal ve fetal sonuçlar aldık.

Kaynaklar

1.Choudry VP, Gupta S, Gupta M, Kashyap R. Pregnancy Associated Aplastic Anemia—A Series of 10 Cases with Review of Literature. Hematology, 2002; 7:4,233–8
2.Deka D, Malhotra N, Sinha A, Banerjee N, Kashyap N. Pregnancy associated aplastic anemia: Maternal and fetal outcome. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2003; 29 (2):67–72
3.Deka D, Banerjee N, Roy K, Coudhary VP, Kashyap R. Aplastic anemia during pregnancy: variable clinical course and outcome. Eur J of Obstet Gynecol Reprod Biology,2001; 94: 152-4
4.Camitta BM, Storb R, Thomas ED. Aplastic anemia: Pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. N Eng J Med 1982; 306: 645–52.
5.Oosterkamp HM, Brand A, Kluin-Nelemans JC, Vandenbroucke JP. Pregnancy and severe aplastic anemia: Causal relation or coincidence? Br J Haematol 1998; 103: 315–6
6.Pavithran K, Thomas M. Pregnancy associated aplastic anemia. J Assoc Physicians India 1996; 4: 273-7
7.Kwon JY, Lee Y, Shin JC, Lee JW, Rha JG, Kim SP. Supportive management of pregnancy-associated aplastic anemia. Int J Obstet Gynecol. 2006, 1-6.
8.Aitchison RGM, March JCW, Hows JM, Russel NH. Gordon–Simth EC. Pregnancy associated aplastic anemia: A report of five case and review of current management. Br J Haematol 1989; 73,541–5.
9.Ohba T, Yoshimura T, Araki M et al. Aplastic anemia in pregnancy: Treatment with cyclosporine and granulocyte-colony stimulating factor. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 458–9.
10.Feig SA, Champlin R, Arenson Eet al.Improved survival following bone narrow transplantation for aplastic anemia.Br J Haematol 1983; 54: 509-17.