Üçlü test tarama belirteçlerinin bölgemize ait medyan değerlerinin belirlenmesi

Amaç

Bu çalışmadaki amacımız,gebelik taramasında kullanılan üçlü test tarama belirteçlerinin bölgemize ait medyan değerlerini belirlemek ve kullanılan medyan değerlere göre saptanan riskli gebelikleri yeni medyanlara göre tekrar değerlendirmektir.

Yöntem

Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi Biyokimya laboratuvarına 2003-2006 yılları arasında üçlü tarama testi yaptırmak için başvuran 16-19 gestasyonel haftalar arasındaki toplam 1360 gebede ölçülen üçlü test biyokimyasal belirteçlerin medyan değerleri retrospektif olarak incelendi.Kullanılan programda girilmiş olan medyan değerleri ile arasındaki farklar araştırıldı. Riskli kabul edilen gebeliklerin risk durumu yeni medyanlara göre tekrar değerlendirildi.

Bulgular

Her bir belirteç için 16-19 gestasyonel haftalar arasına ait medyan değerleri hesaplamayı etkileyecek veriler çıkarıldıktan sonra toplam 1130 gebe üzerinden belirlendi. Bulduğumuz alfa-fetoprotein medyan değerleri kullanılan medyan değerlerine göre 16-19. haftalarda anlamlı oranda düşük olarak tespit edildi(p<0.05).Human koryonik gonodotropin medyan de¤erlerinde 17. haftada anlaml› oranda düflüklük tespit edilirken (p<0.05),16,18 ve 19. haftalarda anlaml› bir artış olduğu gözlendi (p<0.05).Ankonjuge östriol medyan değerleri 18. haftada anlamlı oranda olmak üzere (p<0.05) 16,17 ve 19. haftalarda düflük olarak saptand›.Önceden riskli olarak belirlenen ve medyan hesaplaması sırasında analize dahil edilmeyen 156 gebenin %17.9’u (28 gebe) yeni medyan değerlerine göre riskli durumdan çıktığı tespit edildi. 

Sonuç

Prenatal risk değerlendirmesi sırasında kullanılmakta olan programlara girilmiş veriler yerine bölgelere ait medyan değerlerinin kullanılması ile anneye ve fetüse risk getiren gereksiz invazif girişimlerin önlenebileceği kanısındayız.

Anahtar Kelimeler

Prenatal Teşhis,Tarama Testleri,Medyan,Down Sendromu

Giriş

Genetik bozukluklar; nesiller boyunca aktarılabilen zihinsel ve bedensel özürlere yol açabilen, sosyal ve ekonomik sorunları beraberinde getiren önemli bir hastalık grubudur. Bu hastalıkların tedavisinin mümkün olmaması ve ortaya çıkmasının önlenmesi isteği sonucu prenatal tanı çalışmaları geliştirilmiştir Bu çalışmalardan biri de gebe kadınlara genelde 16-20 haftalar arasında yapılan ve üçlü test olarak adlandırılan tarama testidir (1,2).
Tarama testleri, spesifik bir anomali için yüksek risk taşıyan küçük bir grup olgunun toplumun büyük bir bölümündeki sıklığını ortaya çıkarmak amacıyla kullanılan testlerdir. Risk hesaplandıktan sonra belli bir sınır (cut-off) kullanılarak yüksek risk yada düşük risk sınıfları tanımlanır. Yüksek risk olarak belirlenen grupta gerçekten pozitif olmayan vakalarda bulunabilmektedir (2). Bu yalancı pozitiflik oranının kabul edilebilir seviyede bulunması önemlidir, çünkü bu gruba giren gebelere invazif testler (Amniyosentez, Koryon villus örneklemesi) önerilmekte ve bu testler %2.4’den %5.2’ye kadar fetal kayıp, spontan abortus ve intrauterin ölüm riski bulundurmaktadır (3).
Üçlü Tarama Testi (Triple Test) ilk olarak 1988’de Londra’da Prof. Dr. Wald tarafından geliştirilmiştir. Maternal yaş, alfa-fetoprotein (AFP), β-human koryonik gonodotropin (β-hCG) ve ankonjuge östriol (µE3) gibi biyokimyasal göstergelerin beraber değerlendirilmesiyle yapılan bu tarama testi ile Trizomi 21 vakaları yaklaşık olarak %60-65 oranında saptanabilmektedir. Düşük teşhis oranı (%60) ve yalancı pozitiflik oranı (%5) bu testin negatif yönleridir. Buna karşılık, ileri inceleme önerilen gebe kadınlarda Down sendromu tespit etme oranı 1/25 ile 1/77 arasında değişmektedir. Testin nöral tüp defektlerini (NTD) belirleme oranı ise çok daha yüksektir (3-7).
Maternal serum AFP, β- hCG ve µE3 düzeyleri gebelik haftasına göre gebenin yaşından bağımsız olarak salgılanmakta ve risk konusunda anne yaşından çok daha yararlı bilgiler vermektedir. Gebeliğin ikinci trimestrinde, AFP ve µE3 düzeyleri giderek artarken, β-hCG düzeyleri azalmaktadır. Bu nedenle her üç parametreye ait değerler, kolaylık ve birimlerde eşitleme sağlama açısından gebelik haftasına uyan medyan değerlere bölünerek ortalamanın katları (Multiple of Medyan-MoM) birimine dönüştürülür.
Tarama programları gebelik haftasının belirlenmesi için çoğunlukla ultrasonografiyle (USG) ile ölçülen biparietal çap (BPD) esas alınarak hesaplanan gebelik yaşını kullanırlar. Rakamsal risk tahmini için anne yaşının getirdiği risk ve diğer bazı faktörler de dikkate alınarak istatistiksel bir değerlendirme yapılması gerekir. Bu değerlendirme paket bilgisayar programı kullanılarak yapılmakta ve rakamsal tahmini risk değerleri belirlenmektedir. Üçlü testteki teşhis oranı maternal serum AFP ölçümü ile %33 iken buna β-hCG ilave edildiğinde %53’e ve µE3 ilave edildiğinde ise bu oranın %58’e yükseldiği gösterilmiştir. Irk, coğrafi dağılımlar gibi pek çok değişkenden etkilenebilen bu belirteçlerin düzeyleri bir çok rutin biyokimya değerleri gibi bölgelere göre belirlenmelidir. (7-9). Down sendromunda AFP MoM düzeyinin azaldığı (0.7MoM), β-hCG serum seviyesinin ise yükseldiği (2.5 MoM), NTD’li fetüste ise AFP MoM düzeyinin yükseldiği tespit edilmiştir (3 MoM) (5-7).

Ülkemizi göz önüne aldığımızda maternal serumda yapılan üçlü tarama testi ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olduğundan prenatal tanıda önemli bir yeri bulunmaktadır. Üçlü tarama testi ile risk değerlendirmesinin güvenilir bir şekilde uygulanabilmesi için, hesaplamada kullanılan medyan değerlerinin o topluma, hatta testin uygulandığı bölgeye göre belirlenmiş olması daha doğru sonuçlar alınmasını sağlayacaktır. Bu çalışmada, yöremiz populasyonuna ait üçlü test belirteç medyan değerlerini saptamayı ve kullanılmakta olan programa girilmiş medyan değerleri ile riskli olarak saptanan grubu yeni medyan değerleri ile tekrar değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntem

Çalışmamızda; Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi Biyokimya laboratuvarına 2003-2006 yılları arasında üçlü test yaptırmak için başvuran ağırlıklı olarak Alanya ve çevresinde yerleşim gösteren gestasyonel yaşı 16-20. (16+0 ve 19+6) haftalar arasında olan toplam 1360 gebeden elde edilen veriler retrospektif olarak incelendi. Tüm gebelerde USG ile saptanan biparietal çap (BPD) ölçümleri esas alınarak saptanan gestasyonel yaş ile serum AFP, β-hCG ve µE3 verileri değerlendirildi. Kemilüminesans yöntemi ile çalışan BIODPC firmasına ait IMMULITE ONE cihazı (Diagnostic Products Corporation, ABD) ile saptanan AFP, β- hCG ve µE3 serum düzeyleri değerlendirmeye alındı. Gebelik haftasına göre elde edilen bu üç belirteç değerleri normal gestasyonel populasyondaki hormon değerlerinin ortalaması ile karşılaştırılarak MOM değerleri hesaplandı. Tespit edilen AFP, β-hCG, µE3 MOM değerleri ve anne yaşı ile birlikte diğer veriler (gebenin kilosu, sigara kullanma alışkanlığı, diabet mevcudiyeti, ikiz gebelik) PRISCA 4.0 (Prenatal Risk Calculation, TYPOLOG Software / GmbH, Hamburg, Germany) programı ile istatistiksel olarak analiz edilerek riskli gebelikler belirlendi. Gebelik haftasına göre elde edilen bu üç hormon değeri normal gestasyonel populasyondaki hormon değerlerinin ortalaması ile karşılaştırılarak MOM (multiple of the median) değerleri hesaplandı.
Medyanların hesaplanması sırasında, kullanılmakta olan program tarafından riskli olarak belirlenen gebelikler, hormonal riski olanlar (HCG için 2,5 MOM ve üzeri, 0.4 MOM ve altı, AFP ve uE3 için ise 0,4 MOM ve altı), ikiz gebelikler ve değerlendirmeyi etkileyecek demografik bilgileri olanlar değerlendirme dışında bırakıldı. Elde edilen yeni medyan değerlerine göre önceden belirlenen riskli gebelikler tekrar değerlendirilerek yeni riskleri belirlendi. Üçlü testte eşik sınırı Down sendromu için 1/250, trizomi 18 için 1/100 olarak kabul edildi.
İstatistiksel analizler SPSS 11.0 (SPSS -11.00. Inc, Chicago, USA) programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılımlarını incelemek için Kolmogroff-Smirnoff testi kullanıldı. Normal dağılan veriler arasındaki farkları incelemek için Independent Student-t testi, diğer veriler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için Mann-Whitney-U Testi kullanıldı. İstatistiksel analizde p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Tarama sonucunda 1360 gebeden 156’sı riskli gebelik olarak değerlendirildi. Geriye kalan 1204 gebeden 60’ı ölçülen hormonlara ait MOM değerinden en az birinin belirtilen aralığın dışında olması ve 14 gebede ikiz gebelik nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 1130 gebede 16-20 gestasyonel haftalara ait her bir belirteç için medyan değerleri ayrı ayrı hesaplandı ve kullanılan medyan değerleri ile karşılaştırılarak % farklılıklar ve anlamlılıkları belirlendi. Gebelerin demografik bilgileri ve serum belirteç değerlerinin dağılımları Tablo 1’de özetlenmektedir. AFP medyan değerleri, kullanılan medyan değerlerine göre 16. hafta için % 18.6, 17. haftada %21.4, 18. haftada %18.6 ve 19. hafta için %14.9 oranda olmak üzere anlamlı olarak daha düşük tespit edildi (p<0.001). β-hCG için medyan değerleri 16. haftada % 4.3 (0.000), 18. haftada % 6.4 (0.003) ve 19. haftada % 13.2 (0.000) oranında anlamlı olarak yüksek tespit edilirken, 17. haftada % 0.8 (0.000) anlamlı olarak düşük tespit edildi. Serum µE3 düzeyleri ise 18. haftada %13.3 (0.014) oranında anlamlı olmak üzere 16.haftada % 12.1 (0.521), 17 haftada %1.4 (0.687) ve 19. haftada %2.1 (0.233) oranında azalmış olarak tespit edildi. Kullanmakta olduğumuz programda mevcut medyan değerleri ile bulduğumuz yeni medyan değerleri arasındaki % farklar ve anlamlılıkları Tablo 1, 2, 3 ve 4’de özetlenmektedir. Gebelik haftalarına ait AFP, β- hCG ve µE3 medyan değerlerinin dağılımları ve fark grafikleri Şekil 1,2, 3’de (A ve B) gösterilmektedir. Çalışmanın başında programa girilmiş olan medyan değerleri ile riskli olarak belirlenen ve medyan hesaplaması sırasında analize dahil edilmeyen 156 gebenin %17.9’u (28 gebe) yeni medyan değerlerine göre riskli durumdan çıktığı tespit edildi

Tartışma

Klinik laboratuvarlardaki ölçümlerin amacı tanı, takip ve sağlık durumunun değerlendirilmesidir.Yöntem ve bölgesel farklılıklar göz önüne alındığında “Her laboratuvarın kendi referans aralıklarını hesapla¬ması gereklidir” kararı uluslararası platformda kabul görmesine karşın, yaygın uygulanamadığı gözlenmektedir. Prenatal risk taramasında risk hesaplamaları MoM değerleri üzerinden yapıldığından testin uygulanacağı topluma ait lokal bölge medyan değerlerinin tespitinin önemi daha da belirginleşmektedir (10).
Laboratuvar test sonuçlarının özellikle kritik karar düzeyleri konusunda tereddütlere neden olmaması gerekmektedir. Hekimin kararını etkilemesi yanında bu değerler, bireyin veya hastanın yaşamında olumsuzluklara neden olabilmek¬tedir. Bu nedenle üçlü tarama testi ile risk değerlendirmesinin sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için analizlerin güvenilir bir şekilde uygulanmasına ek olarak, hesaplamada kullanılan medyan değerlerinin topluma ve testin uygulandığı laboratuvar koşullarına göre doğru bir şekilde belirlenmiş olması da gerekmektedir (11,12). Sonuçlara göre yapılacak olan harcamaların yüklü olması ve hayati kararların alınmasındaki etkileri, bu konunun önemini hep güncel tutmaktadır. Değerlendirme sonucunda bazı hastalara invazif yöntemler (amniyosentez, koryon villus örneklemesi, fetal kan örneklenmesi v.s) gereksiz yere önerilmekte iken bazı hastalara da gerekli olduğu halde risk grubundan çıkarılmaktadır. Ülkemizde riskli gebelere önerilen amniyosentez işleminin hastalar tarafından kabul oranı genel olarak düşük bulunmaktadır. Bu durum eğitim düzeyi ve ekonomik açıdan genelde düşük düzey hasta grubuna sahip olmamızla açıklanabilir Kaya ve arkadaşları çalışmalarında, doğurganlık ve gebelik oranının yüksek olduğu ülkemizde invazif test sayısını azaltmak amacı ile tarama testlerine öncelik verilmesini ve genç yaştaki gebelere dahil bu testin önerilmesi gerekliliğini savunmuşlardır (13).
Son yıllarda bölgesel medyan değerlerinin düzenlenmesi ve farklı ölçüm parametreleri ile karşılaştırmalara yönelik yapılan araştırmalarda risk faktörlerinin çok değişebildiği ileri sürülmüştür (11-14). Johnson ve ark. maternal ağırlık ve ırkı göz önüne alarak yaptıkları çalışmalar sonucunda değerlendirmelerde MoM değerlerinin kullanılması gerekliliğini belirtmişlerdir (15). Raynolds ve arkadaşları kiloya göre düzeltilmiş MOM değerlerinin kullanımı ile risk değerlendirmesinde anlamlı farklılıklar olduğunu tespit etmişlerdir (p<0.001) (16). Wald ve arkadaşları yaptıkları çalışmada önceki gebeliklerde tespit edilen MOM değerlerine göre tekrarlayan gebeliklerdeki MOM değerlerinin düzeltilmesi ile yalancı pozitiflik oranlarının büyük oranda azaldığını tespit etmişler ve bu düzeltmelerin rutin olarak uygulanmasının gerekliliğini savunmuşlardır (17). Knight ve arkadaşları MOM değerlerini hesaplamada kullanılan persentillerin özgül ve hassas ölçümler olmadığını ve bu konuda uygun referans bilgi bulunmaması nedeni ile MOM değerlerinin standardize edilmesi gerektiğini savunmuşlardır (18).
Genel olarak tarama testi pozitif çıkan gebelerde anomali riski daha yüksek bulunmaktadır. Xia ve arkadaşları yaptıkları çalışmada üçlü tarama testi pozitif olan gebelerde kromozomal anomali görülme oranını araştırmışlar ve pozitif olanlarda anomali görülme riskinin negatif olanlara göre anlamlı olarak artmış olduğunu tespit etmişlerdir (p<0.05) (19). Çalışmamızda, risk durumunun, bulduğumuz yeni medyan değerleri ile tekrar değerlendirilmesi sonucu çalışmanın başında riskli belirlenen ve medyan hesaplaması sırasında analize dahil edilmeyen 156 gebenin %17.9’u (28 gebe) riskli durumdan çıktığı tespit edildi. Bu grup içinde ileri inceleme ile anomali araştırması yapılan gebeliklerin hiçbirinde kromozomal anomaliye rastlanmadı.

Sonuç

Bulgularımıza göre tarama testleri hesaplamalarında kullanılmakta olan programlara girilmiş veriler yerine, bölgelere ait medyan değerlerinin kullanılması ile anneye ve fetüse risk getiren gereksiz invaziv girişimlerin önlenebileceği kanısındayız.

Kaynaklar

1.Tolmie JL. Down syndrome and other autosomal trisomies. In: Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, eds. Emery and Rimoin's Principles and practice of medical genetics. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996; p:925-71.
2.Şentürk L, Hekim N. Prenatal tanıda noninvaziv yöntemler. In: Aydınlı K (ed). Prenatal Tanı ve Tedavi, Perspektiv: Istanbul;1992; p:40-51
3.Ager RP, Oliver RW. In the risks of mid-tremester amniocentesis being a comparative, analytical review of the major clinical studies. Salford 1986:197.
4.Cuckle H. Biochemical sscreening for down syndrome. Eur J Obstet Gyneco Reprod Biol 2000; 92 (1): 97-101.
5.Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Abnormal maternal serum chorionic gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities. Prenat Diagn, 1987; 7: 623-30.
6.Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. An association between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities. AM J Obstet Gynecol 1984; 148: 883-6.
7.Wald NJ, Kennara A, Hackshaw A et al. Antenatal Screening for Down’s Syndrome. J. Med Screen 1997; 4(4): 181-246. 8.Haddow JE. Prenatal Screening for open neural tube defects Down’s Syndrome and other major fetal disorders. Semin Perinatal. 1990; 14:488-95.
9. Ashwood ER. Maternal serum screening for total defects. In: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B. 3rd ed. Saunders Company Philadelphia; 1999; 1744-57
10.Cuckle, H.S., Wald, N.J, Thompson S. Estimating a woman’s risk of having a pregnancy associated with Down’s syndrome using her age and serum alfa-fetoprotein level. Br. J. Obstet. Gynaecol 1994; 387–402.
11.Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ. Prenatal screening for Down’s Syndrome with use of maternal serum markers. New England J Med 1992; 327: 588-593.
12.Heyl PS, Miller W, Canick JA. Maternal serum screening for aneuploid pregnancies by alpha-fetoprotein, hCG and unconjugated estriol. Obstet Gynecol 1990; 76: 1025-31.
13.Kaya H, Çerçi SS, Kömek H, Yayla M, Alp MN, Oral D ve ark.. Bölgemiz Gebelerinde Triple Test ile Prenatal Tarama Sonuçları ve Sitogenetik Değerlendirilmeleri. Perinatoloji Dergisi. 2004; 12 (1): 38-42.
14.Miller CH, O’Brien TJ, Chatelain S, Butler BB, Quirk JG. Alteration in age-specific risks for chromosomal trisomy by maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin screening. Prenat Diagn 1991; 11 (3): 153-8. 15.Johnson AM , Lingley L. Correction formula for maternal serum alphafetoprotein. Lancet 1984 Oct 6;2(8406):812. 16.Reynolds TM, Vranken G, Van Nueten J. Weight correction of MOM values which method ?. J Clin Pathol. 2006; 59 (7):753-8.
17.Wald NJ, Barnes IM, Birger R, Huttly W. Effect on down syndrome screening performance of adjusting for marker levels in a previous pregnancy. Prenat Diagn. 2006; 26 (6):539-44.
18.Knight GJ. Quality assessment of a prenatal screening program. Early Hum Dev. 1996 Dec 30;47: 49-53.
19.Xia YP, Zhu MW, Li XT, Zhou HP, Wang J,Lv JX et.al. Chromosomal abnormalities and adverse pregnancy outcome with maternal serum second trimester triple screening test for fetal Down syndrome in 4,860 Chinese women Beijing Da Xue Xue Bao. 2006 Feb 18;38(1):49-52.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1a AFP düzeylerinin gebelik haftalarına göre medyan değerlerinin dağılımları
	Şekil 1b AFP Fark Grafiği
	Şekil 2a P- hCG düzeylerinin gebelik haftalarına göre medyan değerlerinin dağılımları
	Şekil 2 b Beta- hCG Fark Grafiği
	Şekil 3a µE3 düzeylerinin gebelik haftalarına göre medyan değerlerinin dağılımları
	Şekil 3b µE3 Fark Grafiği
	Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen gebelere ait demografik veriler.
	Tablo 2. Haftalara göre AFP meydan değerleri, % fark ve anlamlılıkları.
	Tablo 3. Haftalara göre,p-hCG meydan değleri, % fark ve anlamları
	Tablo 4. Haftalara göre uE3 meydan değerleri,% fark ve anlamlılıkları