Kliniğimizde 7 yıllık amniosentez sonuçları

Amaç

Kliniğimizde 1998-2005 yılları arasına yapılmış olan genetik amniosentez olgularının retrospektif değerlendirilmesi.

Yöntem

Perinatoloji Bilim Dalı amniosentez kayıtlarının retrospektif olarak taranması.

Bulgular

Kayıtlarına ulaşılan 894 olguda en sık endikasyonlar;üçlü testte yüksek risk (%38.4),maternal yaşın 35 olması(%32.0),ultrasonografide fetal anomali (%7.3) görülmesidir.Sekizyüz ellidört (%95.5) olguda normal kromozomal yapı,21(%2.3) olguda kromozomal anomali,19(%2.1) olguda kültür başarısızlığı tesbit edildi.En sık Trizomi 21 olgusu saptandı.En yüksek karyotip anomalisi oranı kötü obstetrik öyküsü olan (%6.6),ultrasonografide fetal anomali saptanmış olan (%6.2) ve kromozomal anomalili çocuk doğurma öyküsü olan (%3.2) gebelerde görüldü.Fetal kayıp hızı 1/127 olarak hesaplandı.

Sonuç

Amniosentez ikinci trimesterde sık uygulanan bir test olup girişim sonrasında maternal ve fetal komplikasyonlar açısından yakın izlem gereklidir.

Anahtar Kelimeler

Amniosentez,prenatal tanı,genetik tarama

Giriş

Amniyosentez,gebelik esnasında uterustan amniyotik sıvının alınma yöntemine verilen isimdir.Bilinen en eski prenatal tanı yöntemi olan amniyosentez,1881 yılından polihidroamnios vakalarında tedavi amacıyla kullanılmaya başlamış ve günümüze kadar artarak gelmiştir(1).Steele ve Breg 1966 yılında amniyotik sıvıda hücre kültürünü ve karyotiplemeyi başarmışlardır;bu sayede genetik hastalıkların prenatal tanısında geniş bir uygulama alanı oluşmuştur (2).Özellikle ikili ve üçlü tarama testinin yaygınlaşması,kromozal anomalilerin tespiti açısından ultrasonografik değerlendirmede kazanılan tecrübe ve bunlara ilave olarak anne yaşının zaman içinde artması prenatal tanı amaçlı amniyosentez uygulanan olguların sayısında artışa sebep olmuştur. Amniyosentezlerin çoğu prenatal genetik tanı amaçlıdır.Ayrıca, fetal durumun tayini amaçlı olarak Rh izoimmunizasyonunda amniyotik sıvının spektrofotometrik incelemesi fetal hemoliz sonrası ortaya çıkan bilurubinin indirekt yolla ölçülmesini sağlar.Yine amniyosentez yaparak intra-amniyotik enfeksiyonu klinik belirti vermeden saptamak ve etkili ajanı belirlemek mümkündür.Fetal akciğer matürasyonu tayini amacıyla amniyotik sıvıda lesitin/sfingomyelin oranını saptamak,fosfatidil gliserol düzeyini ölçmek,shake veya tap testi yapmak ve lameller cisimlerin sayısını belirlemek mümkündür. Amniosentez polihidroamniyozda dekompresyon,oligohidroamniyozda amniyoinfüzyon,çoğul gebeliklerde fetosid gibi fetal tedavi amaçlı da kullanılmaktadır(3). Genetik tanı amaçlı amniyosentez en sıklıkla 16-18 gebelik haftalarında uygulanmaktadır.Erken amniosentez bir dönem yapılmış olmasına karşın,yüksek komplikasyon hızları nedeniyle günümüzde artık terkedilmiştir. Deneyimli ellerde daha güvenilir bir tanı yöntemi olmasına rağmen yaklaşık 1/100-1/200 arasında fetal kayıp riski taşımaktadır. Kültürde başarısızlık oranı ikinci trimesterde gelişmiş laboratuvarlarda %1’dir(4). Bu çalışmada Ocak.1998/Kasım 2005 yılları arasında kliniğimizde genetik tanı amaçlı uygulanan amniyosentez girişimi sonuçları ve işleme bağlı komplikasyonlar retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Yöntem

Bu çalışmada,kliniğimize Ocak 1998-Kasım 2005 tarihleri arasında başvuran, genetik tanı amaçlı amniosentez yapılan ve kayıtları tam olan 894 olgunun bilgileri değerlendirildi. Amniosentez girişimi yapılacak olan gebeler ve eşleri birlikte işlem ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirildi. Amniosentez yapılacak gebe ve eşinden işlemin risklerinin belirtildiği rıza formu okutulup imzalatıldı.Olgular işlem öncesi, Rh uyuşmazlığı açısından değerlendirildi. Amniosentez için hem dışarıdan hem de kendi polikliniğimizden olgular kabul edildi.Endikasyonların zaman içinde değişiklik gösterebildiği saptandı.Amniosentez endikasyonlarımız: maternal yaşın 35 üzerinde olması,üçlü testte yüksek risk (1/300 ve üstü), maternal anksiyete,ultrasonografide fetal anomali varlığı,kötü obstetrik öykü, kromozomal anomalili çocuk doğurma öyküsü, fetal anomalili çocuk doğurma öyküsü idi. Amniosentez öncesi ultrasonografi ile fetüsun viabilitesi,fetal biyometri değerlendirildi.Amniosentez girişimilerinin tümü transabdominal yoldan ve 16-20.gebelik haftaları arasında 2 farklı operatör (TŞ ve HMT) tarafından yapıldı.Fetal sayı ve duruş, amniotik sıvı miktarı ve plasenta lokalizasyonu incelendi.Fetal anomali açısından değerlendirme yapıldı.Amniosentez işlemi için Toshiba Sonolayer SSA-250A ultrasonografi cihazı kullanıldı.Takiben amniosentez işlemi için iğne giriş yeri seçimi yapılarak bu bölge povidon-iodine ile silindi. Lokal anestezi uygulanmadı.İşlem ultrasonografi eşliğinde ve serbest el tekniği ile gerçekleştirildi. Yirmiiki gauge (22G) spinal iğne ile mümkünse plasentanın olmadığı, amniotik sıvının bol bulunduğu ve fetüsün gövdesinden uzak olan bir bölgeye girildi.Maternal hücre kontaminasyon riskini azaltmak için ilk 1 ml amniotik sıvı atıldıktan sonra gebelik haftası başına 1 ml örnek alındı.Materyal derhal genetik laboratuarına gönderildi.Rh uygunsuzluğu olan sensitize olmamış(indirekt Coombs testi negatif) gebelere ilk 72 saat içinde 250 Mikrogram Anti-D İmmunglobulin G uygulandı.Hastalar işlem sonrası oluşabilecek komplikasyonlara karşı tekrar uyarılarak gönderildi.

Bulgular

Kliniğimize Ocak 1998-Kasım 2005 tarihleri arasında başvuran, genetik tanı amaçlı amniosentez yapılan 894 olgunun kayıtları retrospektif olarak incelendi.Amniosentez uygulanan gebelerde amniosentez endikasyonlarına baktığımızda üçlü testte yüksek risk 343 (%38.4),maternal yaşın >/=35 olması 286 (%32),ultrasonografide fetal anomali 65 (%7.3),kötü obstetrik öykü 61 (%6.8),kombine testte (NT+PAPPA+FreeBHCG) yüksek risk 49 (%5.4),maternal anksiyete 44 (%4.9),kromozomal anomalili çocuk doğurma öyküsü 31 (%3.5),fetal anomalili çocuk doğurma öyküsü 15 (%1.7) olguda saptandı (Tablo1). Kliniğimizde amniosentez yapılan 894 olgunun 21’inde (%2.3) kromozomal anomali tespit edildi.Endikasyonlara göre sonuçları değerlendirdiğimizde;maternal yaşın >/=35 olması nedeniyle amniosentez yapılan 286 olgunun 7 (%2.4)’sinde,üçlü testte yüksek risk saptanması nedeniyle amniosentez yapılan 343 olgunun 5 (%1.5)’inde,patolojik ultrasonografi bulgusu nedeniyle amniosentez yapılan 65 olgunun 4 (%6.2)’ünde,kromozomal anomalili aile öyküsü nedeniyle amniosentez yapılan 61 olgunun 4(%6.6)’ünde,kromozomal anomalili çocuk doğurma öyküsü nedeniyle amniosentez yapılan 31 olgunun 1(% 3.2)’inde kromozomal anomalili fetus saptandı (Tablo 2). 894 olgunun genel sonuçlarına baktığımızda 854 (%95.5) olguda normal kromozomal yapı,21(%2.3) olguda kromozomal anomali,19(%2.1) olguda kültür başarısızlığı tespit edildi (Tablo 3). Tablo 3.de görüldüğü gibi amniosentez yapılan 894 olgudan 21’inde kromozomal anomali tespit edildi.Bunların içerisinde 10 olgu Klasik Down Sendromu,3 olgu Trizomi 18 olarak dikkat çekmektedir.Tespit edilen kromozomal anomaliler ve prognozları konusunda aileye bilgi verilerek onların kararları doğrultusunda terminasyon uygulandı (Tablo4). Amniosentez işlemi sonrasında 7 (%0.78) olgu amniotik sıvı sızması nedeniyle kliniğe başvurdu ve takiplerinde fetal kayıp gelişti(Tablo5).

Tartışma

Pratikte sık kullanılanan bir prenatal tanı yöntemi olan amniosentez,kliniğimizde de 7 yıllık süreçte 894 hastaya uygulanmıştır.Endikasyonların dağılımına bakıldığında üçlü tarama testinde saptanan yüksek risk birinci sırada,maternal yaşın 35 ve üzerinde olması ise ikinci sırada yer almıştır.Literatürde amniosentez endikasyonlarını değerlendiren çalışmalarda değişik oranlar mevcuttur.Örneğin bir çalışmada ileri anne yaşı %86.3 ile en sık endikasyon olmuştur(5).Buna benzer olarak Marthin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise endikasyon dağılımları ileri anne yaşı %77.2,maternal anksiyete %15.6,kromozomal anomalili çocuk hikayesi %2.2,patolojik ultrasonografi bulgusu %2.1,kromozomal anomalili aile öyküsü %0.7 şeklinde bulunmuştur(6).Kliniğimizde patolojik ultrasonografi bulgusu nedeniyle yapılan amniosentezlere ise üçüncü sıklıkta rastlanmıştır.Bu durum kliğimizin refere bir merkez olması ve ultrasonografik değerlendirmelerde bir anormallik saptandığında hastaların merkezimize refere edilmesiyle açıklanabilir. Endikasyonlara göre amniosentez sonuçları değerlendirildiğinde, amniosentez yapılan vakaların %2.3’ünda kromozomal anomali saptanmıştır.Bu oranı Yayla ve ark. %3.6,Başaran ve ark. %3.5, Cengizoğlu ve ark. %4.5 olarak bulmuştur(7). Endikasyonlara göre kromozomal anomalili fetus varlığı hızı değerlendirildiğinde kromozomal anomalili aile öyküsü (%6.6), patolojik ultrasonografi bulgusu ise ikinci sırada (%6.2) yer almış, bunu kromozomal anomalili çoçuk doğurma öyküsü (%3.2) ve ileri maternal yaş izlemiştir (%2.4).Özelikle ikinci trimester detaylı ultrasonografik taramanın önemli olduğu bizim verilerimizle de ortaya çıkmaktadır. Serimizde spesifik bir ultrasonografik anomali bulgusu olmayıp genel dağılım göstermekteydi.Ultrasonografik patoloji nedeniyle yapılan amniosentez sonucu %6.2 kromozomal anomali bulunmuştur ki,bu oran literatürde %8.1-27.1 arasında değişmektedir(7).Üçlü tarama testi sonuçlarına göre 1/300 eşik değer alınarak yapılan amniosentezlerde %1.5 olguda karyotip anomalisi saptanmıştır.Bu sonuç Üçlü test sonucuna göre yapılmış olan her 69 amniosentez olgusunda 1 karyotip anomalisi elde edilmiş olması demektir ki bu oldukça düşük prediktif değer kanımızca Üçlü test’in değerinin diğer merkezlerde de sorgulanmasını gündeme getirmelidir. Amniosentez olgularımızda hücre kültür başarısızlığımız %2.1’dir. Nicolaides ve ark. hücre kültür başarısızlığının gebelik yaşı arttıkça azaldığını belirtmişler ve 10.haftadan önce %5.26 iken 13. haftada %0 olarak bulmuşlardır(8). Amniosentezin başlıca maternal riskleri;epigastik damarların hasarı,iç organların perforasyonu,intraabdominal enfeksiyon, intraabdominal kanama,amniotik sıvı embolisi ve Rh sensitizasyonudur.Amniosentezin rapor edilmiş olan fetal riskleri; fetal zedelenmeler,fetal kayıp (abortus-ölüdoğum-neonatal ölüm), amniotik sıvı sızıntısı,solunum güçlüğü sendromu,ortopedik konjenital anomaliler,fetal yaralanmalar,göz yaralanmaları, porensefalik kist,hemotoraks,pnömotoraks,patellar tendon hasarı, subklavian arter perforasyonu,amniotik band sendromu ve kol kangrenidir.Serimizde 7 fetal kayıp olgusundan başka bir komplikasyona rastlanılmamıştır.Fetal yaralanma saptanmamıştır. Amniosentez işlemine bağlı gebelik kaybı riski,geniş serilerde %0.2-2.1 arasında verilmektedir.Randomize yapılmış toplam 14 çalışmada spontan gebelik kaybı %2.1 olup amniosentez yapılmamış aynı haftadaki gebelerde %1.3 kayıp rapor edilmiştir (RR: 1.02-2.52).9 Kliniğimizde ise fetal kayıp hızı 1/127 (% 0.78) dir ve literatürde verilen ortalama kayıp hızı olan 1/100-1/200 değerleri arasındadır. Serimizde fetal kayıpta tek ve en önemli neden amniotik sıvı sızıntısı olmuştur.Amniotik sıvı sızıntısı amniosentez sonrası yaklaşık 4 kat daha fazla görülmektedir.(10)Olguların çoğunluğunda 48 saat içinde sızıntı kesilmektedir(11).Daha uzaması fetal kayıp riskini arttırır.Konservatif izlem yeterli olmakla birlikte, uzamış olgularda maternal kan ile amniopatch uygulanması tekniği veya endoskopik yöntemler kullanılabilir(12,13). Amniosentezde kanlı sıvı elde ediliyorsa spontan abortus sayısının 5 kat arttığı bildirilmiştir.(14)Bizim abortus ile sonuçlanan 2 olgumuzda eski kanama ile uyumlu olduğu düşünülen koyu renkli amniotik sıvı aspire edilmiştir.Kanlı amniotik sıvı aspire edilmiş olan olguların sayısı 10 olup bunların tümünde transplasental geçiş yapılmış ve korionik yüzeydeki vasküler penetrasyona bağlı olarak aktif kanama gözlenmiştir.Transplasental giriş yaptığımız 49 olgunun hiçbirisinde amniotik sıvı sızıntısı ve fetal kayıp olmamıştır.
Amniosentez sonrası feto-maternal kanama %7 hızında görülmektedir.(15)Bu nedenle,Rh uyuşmazlığı açısından riskte olan gebelerde Anti-D Ig G uygulaması mutlaka en kısa sürede yapılmalıdır.Bu uygulama özellikle transplasental girişlerde önem kazanmaktadır. Transplasental geçişin abortus riskini arttırdığını iddia eden yayınların yanısıra riskin artmadığını ve hatta amniotik sıvı sızıntısı görülme hızının azaldığını iddia eden yayınlar mevcuttur.(10,14-17)Biz transplasental geçiş yaptığımız hiçbir olguda amniotik sıvı sızıntısı ile karşılaşmadık ve kaybımız olmadı.Bu nedenle, bizim serimizde de transplasental amniosentezin güvenilir bir teknik olduğu desteklenmiştir. Membran çadırlaşması,iğne girişi sırasında amnio-korionik membranların uterin duvardan ayrılmasıdır.Ultrasonografide iğne ucu amniotik kese içinde görülür,ancak amniotik sıvı elde edilemez. İğnenin kendi etrafında döndürülmesi veya açısının değiştirilmesi uygundur.Alternatif olarak amniosentez 1-2 hafta ertelenebilir veya transplacental giriş tercih edilebilir.Biz 3 olguda da iğneyi aynı seansta farklı bir açı ile tekrar uygulayarak sorunu çözebildik.
İğne giriş sayısı önemli olan bir diğer sorundur.Bir kereden fazla iğne girişi spontan abortus riskini arttırmaktadır.(14)Kanaatimizce iki girişimden sonra kesinlikle girişime devam edilmemelidir. Bizim serimizde 5 olguda ikinci bir deneme yapma gereksinimi olmuştur.Bu olguların üçünde membran çadırlaşması,2 olgu ise obezite nedeniyle tekrar uygulama yapılmıştır.Bu olguların hiçbirinde komplikasyon gelişmemiştir.

Sonuç

Sonuç olarak prenatal tarama testlerinin yaygınlaşması ve daha çok gebenin ikinci trimester ultrasonografi ile taranması beraberinde tanı amaçlı invaziv girişimleri getirmektedir.İkinci trimesterde en sık yapılan invaziv girişim olan amniosentez öncesinde çifte yeterli düzeyde danışma verilmeli,komplikasyonları azaltmak için girişim sonrası izleme önem verilmelidir.
 

Kaynaklar

1.Lambl D. Ein seltener Fall von Hydramnios. Zentralblatt Gynaekologie 1881; 5: 329.
2.Steele MW, Breg WR: Chromosome analysis of human amniotic fluid cells. Lancet 1996; 383-5.
3.Tabor A. Amniocentesis. Kurjak A. (ed): Textbook of Perinatal Medicine. New York, USA Parthenon Publishing, 1998; 1047-55.
4.Sebire NJ, Kaisenberg C von, Nicolaides KH. Eds, Ultrasound markers for fetal chrosomal defects. London, The Parthenon Publishing Group, 1996; 157-170.
5.Tongsong T,Wanapirak C, Sirivatanapa P. Amniocentesis-related fetal loss; a cohort study. Obstet Gynecol 1998; 92: 64-7
6.Marthin T,Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle passage and other risk factors associated with second trimester amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 728-32.
7.Cengizoğlu B, Karageyim Y, Kars B. ve ark.: Üç yıllık dönemdeki Amniosentez sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2002; 10:1-4.
8.Nicolaides KH, Brizot M, Patel F, Snijders RJ: Comparasion of Chorionic villus sampling and amniocentesis for fetal karyotyping at 10-13 weeks gestation. Lancet 1994; 344: 435-9.
9.Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis nad chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003252.
10.Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986; 1: 1287-93.
11.Crane JP, Rohland BM. Clinical significance of persistent amniotic fluid leakage after genetic amniocentesis. Prenat Diagn 1986; 6: 25-31.
12.Şener T, Özalp S, Hassa H, et al. Maternal blood clot therapy: a model for post amniocentesis amniorrhea. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1535-6
13.Young BK, Mackenzie AP, Roman AS,et al. Endoscopic closure of fetal membrane defects: comparing iatrogenic versus spontaneous rupture cases. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16: 235-40.
14.Andreasen E., Kristofferson K. Incidence of spontaneous abortion after amniocentesis: influence of placental localisation and past obsetric and gynecologic history. Am J Perinatol 1989; 6: 268-73.
15.Lele AS, Carmody PJ, Hurd ME, O’Leary JA. Fetomaternal bleeding following diagnostic amniocentesis. Obstet Gynecol 1982; 60: 60-4.
16.Hanson FW, Tennant FR, Zom EM, Samuels S. Analyses of 2136 genetic amniocenteses: experience of a single physician. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 436-43.
17.Giorlandino C, Mobili L, Bilancioni E, et al. Transplacental amniocentesis: is it really a high-risk procedure? Prenat Diagn 1994; 14: 803.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Amniosentez uygulanan gebelerde amniosentez endikasyonları
	Tablo 2. Endikasyonlara göre amniosentez sonuçları
	Tablo 3 Amniosentez sonuçları, genel dağılımı
	Tablo 4. Amniosentez sonucunda kromozom nomalisi saptanan olgular (n=2).
	Tablo 5. Amniosentez sonucunda kromozom anomalisi saptanan olgular (n=21).