Fetal intrahepatik kalsifikasyon: Olgu sunumu

Amaç

Fetal intrahepatik kalsifikasyonlar, fetal karaciğerde çevredeki kemik dokulara benzer ultrasonografik ekojenite gösteren parlak alanlar olarak tanımlanır. Prenatal ultrasonografide ender rastlanan bir bulgu olmamasına karşın, klinik pratikte intrahepatik kalsifikasyonlar›n önemi ve yönetimi ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Prenatal dönemde saptadığımız bir intrahepatik kalsifikasyon olgusunu literatür eşlliğinde sunmayı amaçladık.

Olgu

Yirmibeş yaşında G:2, P:1, A:0 olan ve 11. gebelik haftasından itibaren antenatal polikliniğinde izlenmeye başlayan hastanın rutin antenatal kan ve idrar analizleri normal sınırlardaydı ve obstetrik anamnezinde özellik yoktu. Onaltıncı gebelik haftasında yapılan üçlü tarama testi negatifti. Yirmibeflinci gebelik haftasında yapılan ultrasonografik incelemesinde fetal karaciğer parankimi içinde iki odak halinde hiperekojen alanlar (kalsifikasyonlar) saptandı. Ayrıntılı fetal anatomik ultrasonografik inceleme ve fetal ekokardiografi sonucunda ek anomali saptanmadı. TORCH ve sifiliz yönünden tekrarlanan serolojik incelemeler normal olarak bulundu. Otuzdokuzuncu gebelik haftasında fetal makadi prezentasyonun devam etmesi üzerine, elektif flartlarda sezaryan ile 3200 gr ağırlığında bir erkek bebek doğurtuldu. Doğumdan sonra yenidoğanda yapılan muayene, mikrobiyolojik serolojik çalışmalar, tüm batın ve intrakranial ultrasonografik incelemeler sonucunda hepatik kalsifikasyonların benign izole bir bulgu olduğu sonucuna varıldı.

Sonuç

Fetal intrahepatik kalsifikasyon saptanan olgular detaylı fetal ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi ile fetal anomaliler yönünden değerlendirilmeli, TORCH, parvovirüs B19, sifiliz yönünden serolojik araştırmalar yapılmalı ve özellikle ek fetal anomali saptanan olgulara fetal karyotip tayini önerilmelidir. Tüm bu incelemeler sonucunda izole olgularda prognoz iyidir.

Anahtar Kelimeler

Prenatal tanı, intrahepatik kalsifikasyon, fetal karyotip

Giriş

Fetal abdomende artmış ekojenik alanlar, kemik ekojenitesine benzer anormal parlak alanlar olarak tanımlanır. Fetal karaciğer kalsifikasyonu (FKK), fetal karaciğerde hiperekojenik alanların ultrasonografi ile gösterildiği, prenatal ultrasonografide görülme insidansı 1/1037-1/1750 olan bir durumdur (1,2,3). FKK’nun, fetal infeksiyon (özellikle sitomegalovirus infeksiyonu) (3,4), karaciğerin vasküler hastalıkları (5) ve karaciğer tümörleri (6) ile olabileceği raporlanmıştır. Bunun yanısıra FKK’nun kromozomal anomaliler ve diğer anomalilerle birlikteliği de bildirilmiştir (7). FKK relatif olarak yaygın olmasına rağmen; sebepleri, sonuçları ve uzun dönemde prognozu tam olarak açıklanamamıştır.

Bu çalışmamızda prenatal ultrasonografide tespit edilen intrahepatik kalsifikasyon olgusunu literatür eşliğinde sunduk.

Olgu

Bayan E.K, 25 yaşında G:2, P:1, A:0 11 haftalık gebe iken antenatal kontrollerine başlandı. Özgeçmişinde herhangi bir patoloji bulunmayan E.K’nın ilk yapılan rutin analizleri normal olarak değerlendirildi. TORCH (Toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, herpes simpleks) araştırmasında Rubella Ig G(+) ve CMV (sitomegalovirüs) Ig G (+) diğer viral markerların Ig M (-) ve Ig G (-) olarak bulundu.Onaltıncı gebelik haftasında yapılan Üçlü testte Trizomi 21 riski 1:6042 olarak saptandı. Daha sonra kontrollerine gelmeyen hastanın 25. gebelik haftasında tekrar başvurduğunda yapılan ultrasonografik incelemede karaciğerde 2 adet izole kalsifikasyon izlenmesi (Resim 1) üzerine tekrar TORCH Ig G ve Ig M istendi. Rubella Ig G (+) ve CMV Ig G(+) diğer viral markerların Ig M (-) ve Ig G (-) olarak bulundu. Hastanın 16.haftada yapılan üçlü testinde Trizomi 21 riski 1:6042 olduğundan ve intrahepatik kalsifikasyon 25. gebelik haftasında saptandığından ayrıca kalsifikasyonlar karaciğer parankimi içinde ve izole iki odak halinde olduğundan ve yapılan genetik sonogramda ek bir anomali saptanmadığından yani intrahepatik kalsifikasyon izole bir bulgu olduğundan karyotip tayini amaçlı kordosentez uygulanmadı. Otuzuncu gebelik haftas›na kadar aylık,30- 36. gebelik haftasıda 2 haftada bir, 36. gebelik haftasından sonra haftalık kontrollere çağrılan hasta fetal biofizik skor, NST ve umblikal arter doppler çalışmaları ile takip edildi ve herhangi bir fetal komplikasyon gelişmedi.E.K., gebeliğinin 33. haftasında yapılan ultrasonografide fetal prezentasyonun makat olarak tespit edilmesi ve bunun 39. gebelik haftasına kadar devam etmesi üzerine, gebeliğinin 39. haftasında sezaryan doğumla, canlı, 3200 gr ağırlığında bir erkek bebek doğurdu. Doğumdan sonra çocuk kliniği tarafından yenidoğanda yapılan muayene, mikrobiyolojik serolojik çalışmalar, tüm batın ve intrakranial sonografik incelemeler sonucunda hepatik kalsifikasyonların benign izole bir bulgu olduğu sonucuna varıldı.

Tartışma

FKK relatif olarak yaygın bir bulgu olup, kalsifikasyon saptanan her fetus malformasyon, viral infeksiyon ve kromozomal anomali açısından yakından takip edilmelidir. Bu izlem sürecinde patoloji tespit edilmezse genellikle neonatal sonuç iyi olmaktadır. Fetusun ultrasonografik incelemesinde karaciğerde hiperekojenik alan tespit edilirse, intrauterin infeksiyon, iskemik infarktlar, portal ve hepatik ven tromboembolisi, tümörler, safra kesesi çamuru ve taşı akla gelmelidir. Önceleri FKK ile ilgili bilgilerin çoğu spontan abortuslu olgulardan, 8 yenidoğan infantların otopsisinden veya hasta yenidoğanlardan9 elde edilirken, yüksek rezolüsyonlu real-time ultrasonografilerin kullanılması ve hekimlerin bilgi ve tecrübelerinin artması sonucu fetal sonografi ile erken dönemden itibaren tanısı konabilmektedir.1 FKK’un prenatal tanısı ilk kez 1980’li yılların ortalarında yapılmıştır.10,11 Carroll ve Maxwell, FKK’u lokalizasyonuna göre peritoneal, parankimal ve vasküler olarak üçe ayırmaktadır.12 Peritoneal karaciğer kalsifikasyonunda kalsifiye lezyonlar, karaciğer yüzeyinde olup, barsak rüptürü sonucu gelişen mekonyum eritoniti veya rüptüre hidrometrokolpos sonucu gelişen peritonit nedeniyle oluşur. Bu birliktelik başka otörler tarafından da bildirilmiştir.13,14,15 Bazı çalışmalarda da FKK’un kistik fibrozis ile komplike olduğu gösterilmiştir. 12,16 Parankimal karaciğer kalsifikasyonu, intrauterin infeksiyon (sitomegalovirüs, herpes simpleks, rubella, varicella zoster,echovirüs,parvovirüs B19) ve primer (hemangioma, hemangioendotelyoma, hamartoma, teratoma, hepatoblastoma) veya metastatik (nöroblastoma) tümörler sonucu gelişir.3,4,10 Parankimal karaciğer kalsifikasyonunda öncelikle intrauterin infeksiyon akla gelir ve infeksiyonlarda genellikle ultrasonografide dağılmış nodüler kalsifiye alanlar görülürken,tümörlerde artmış ekojenik alanları içeren kompleks kitle görüntüsü izlenir.3,4 FKK’a neden olan vasküler lezyonlar üç kategoride incelenmektedir.Bunlar; kalsifiye portal veya hepatik venöz pıhtılar ve tromboemboli sonucu gelişen iskemik karaciğer nekrozuna bağlı odaklardır. Fetal ultrasonografi kalsifiye portal ven trombusu ile kalsifiye hepatik ven trombusu ve parankimal kalsifikasyonlar arasında ayırım yapamaz. Simchen ve ark. çalışmalarında parankimal ve karaci¤er yüzeyindeki kalsifikasyonların nedenleri ve sonuçları arasında farklılık görmemişlerdir.7 Vasküler lezyonlarda en sık sebep vasküler yetmezliktir. İlk kez Blanc ve ark.21olguda vasküler yetmezlik nedeniyle FKK’u tanımlarken13 daha sonraları Friedman ve ark. 3’ünde multipl fetal anomali izlenen toplam 6 yenidoğanda kalsifiye portal ven raporlamışlardır.9 Hawass ve ark 1500 spontan düflük olgusunda, kontrast maddelerle yaptıkları radyografilerde, anatomik diseksiyon ve histopatolojik çalışmalarla 33 olguda FKK tanımlamışlar8 ve bunların 18’inde hepatik ven trombusuna bağlı kalsifikasyon, 12’sinde portal ven trombusuna bağlı kalsifikasyon, 2’sinde parankimal kalsifikasyon ve bir olguda da miksed tip kalsifikasyon raporlamışlardır. Hawass bu çalışmasında FKK ile fetal anomalilerin yüksek oranda(%85) birlikte olduğunu vurgularken, annelerin büyük bir kısmında (%33) oral kontraseptif kullanımı hikayesinin oldu¤unu ve gravida ile FKK görülmesi arasında ters bir oran olduğunu belirtmiştir.8 Yenidoğan karaciğerinde görülen kalsifiye trombuslar için birkaç olası patojenik mekanizma ileri sürülmüştür. Bazı vakalarda, fetal karaciğer embolizasyonu plasental venlerdeki trombuslerden kaynaklanırken, portal ven trombuslu birkaç yenidoğanın plasentas›nda büyük pariatal venöz trombus bulunmuştur.13 Başka bir teoride ise, fetal portal ven trombusunun maternal veya fetal tromboplastin salınımı sonucu gelişen intravasküler fibrin formasyonundan oluştuduğu söylenmektedir. Çünkü fetus canlı iken oluşan kalsifiye fibrin trombusleri, ölü doğan infantların otopsilerinde bulunmuştur.9,13 Kalsifiye trombus oluşumunu açıklayan başka bir teoride ise, vasküler trombusa sekonder gelişen plasental hasar nedeniyle anemi oluştuğu ve bunun sonucu olarak organ infarktlarından söz edilmektedir.11,13 Fakat klinik veriler son teoriyi daha az desteklemektedir. 1Ultrasonografik bulgular subkapsüler kalsifikasyonların öncelikle vasküler lezyonlardan geliştiğini,11 difüz kalsifikasyonların ise iskemik infarktlardan kaynaklandığını göstermektedir. İlk çalışmalarda FKK ile fetal anomali birlikteliğinin fazla olduğu bildirilmiştir. 8,9,11 Blanc ve ark.,13 21 vakalık serilerinde %43 olguda, Hawass ve ark.,8 33 olguyu içeren çalışmalarında %85 vakada, Friedman ve ark.,9 ise 6 olguyu içeren çalışmalarında 3 olguda (%50) ağır fetal anomali raporlamışlardır.Bu çalışmalarda veriler düflük materyallerinden ve multipl hastalıklı veya ölü doğan yenidoğanın otopsilerinden elde edildiği için, FKK ile multipl fetal anomali insidansı fazla görülmektedir. Avni ve ark perinatal dönemde tanısını koydukları 6 karaciğer kisti ile birlikte görülen artmış karaciğer ekojenitesi olgusunda, 4’ünde karaciğer yüzeyine dağılmış kalsifikasyon, 2’sinde de parankimal kalsifikasyon bildirmişlerdir.17 Avni 6 olgunun 3’ünde karaciğerdeki kalsifikasyonun izole olduğunu ve sonuçlarının iyi olduğunu, 3 olgunun ikisinde trizomi 18 tespit edildiğini ve 1 olgununda düflükle sonuçlandığını raporlamıştır. Bu çalışmanın sonucunda,karaciğer kisti subhepatik yerleşimli ise intrauterin tanısının zor olacağı, kesin tanının başarılı bir cerrahi ile konabileceği vurgulanmıştır. Bronshtein ve ark.,1 14-26. gebelik haftasında inceledikleri 24600 gebenin 14’ünde FKK tespit etmişler (1/1750) ve bu olguların da %21’inde FKK’a multipl fetal anomalinin eşlik ettiğini raporlamışlardır. FKK ile multipl fetal anomali birlikteliğinin yüksek oranda görüldüğünü bildiren yazılarda, ayrıca vasküler lezyonlar nedeniyle gelişen FKK olgularında kromozomal anomalilerin fazla görüldüğü bildirilmektedir. 8,9 Blanc ve ark.,13 serilerinde 2 olguda trizomi 18 bildirirken, Bronshtein ve ark.,1 14 olguyu içeren serilerinde 2 olguda trizomi 18 raporlamışlardır.Bronshtein ve ark.,1 FKK insidansını 1/1750 olarak bildirmişlerdir. FKK tespit edilen 14 fetusta detaylı sonografik inceleme, amniosentez uygulanmış, bakteriyel, virolojik ve serolojik inceleme yapmışlardır. Bu çalışmada 12 fetusta bir veya iki fokal odak, 1 fetusta 4 adet dağılmış odak ve 1 fetusta da peritoneal ve intestinal kalsifikasyonun yanısıra difüz kalsifikasyon raporlanmıştır. 3 fetusun (%21) ikisinde trizomi 18 ve birinde hidronefroz,dwarfizmin eşlik ettiği ağır fetal anomali tespit ederek bu fetuslarda düflük yaptırılmıştır. Bronshtein çalışmasında hiçbir olguda serolojik olarak toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs veya sifiliz tespit etmemişler ve amnios mayi kültürlerinde, yenidoğanın idrarının incelenmesinde sitomegalovirüs tespit etmemifllerdir. 14 olgunun 10’unun doğumda normal olduğunu ve doğan fetusların 9’unun 4 ay ve 4.5 yıl sonraki kontrollerinin sağlıklı ve normal olduğunu raporlamışlardır. Stein ve ark 16-40. gebelik haftaları arasında tespit edilen intrahepatik kalsifikasyon olgularını retrospektif olarak incelediği çalışmalarında, 33 fetusta 16-38. gebelik haftaları arasında intrahepatik kalsifikasyon saptandığını ve bu fetusların 4’ünün öldüğünü bildirmişlerdir.18 Bu çalışmada kistik fibrozis ve kromozomal anomalilere yönelik inceleme yapılmamıştır. İntrahepatik kalsifikasyon izlenen 33 olgunun 29’unda parankimal, 4’ünde yüzeyel kalsifikasyon izlenmiştir. Kalsifikasyonların tipi ile anomaliler ve sonuçları arasında bir ilişki kurulamamıştır. Bir fetusta sadece ultrasonografik intrahepatik kalsifikasyon tespit edildiği ve bu olguda sitomegalovirüs infeksiyonu pozitif olduğu ve karaciğerdeki kalsifikasyon odaklarının izleyen antenatal kontrollerde arttığı görülmüştür. İzole intrahepatik kalsifikasyon saptanan 25 fetusun 24’ünde normal postnatal sonuçlar (%96) alınırken, 1 fetusta sitomegalovirüs infeksiyonu saptanmıştır. 8 fetusta ek anomali tespit edildiği ve bu fetuslardan 5’inin canlı kalırken, sadece 2 fetusun sağlıklı olarak doğduğu bildirilmiştir.Achiron ve ark. 3’ünde parankimal, 2’sinde miksed tip (parankimal ve yüzeyel) kalsifikasyon olan toplam 5 olguyu içeren çalışmalarında, fetuslardan hiçbirinde kromozomal anomali saptamamışlar ve 4 izole kalsifikasyonu olan fetusun sağlıklı olarak doğduğunu, 1 fetusta ise kalsifikasyonlara ek olarak fetal anomaliler içerdiği için gebelik sonlandırılmasına gidildiğini raporlamışlardır.19 Koopman ve Wladimiroff, 5’inde izole FKK ve 2’sinde miksed tip FKK olan toplam 7 olguyu içeren çalışmalarında insidansı 1/1037 olarak raporlamışlar ve izole kalsifikasyonu olan fetusların sağlıklı doğduğu, diğer 2 fetusta ek anomalilerin olduğu, bu fetuslardan birinde trizomi 18 tespit ettiklerini, trizomi 18 tespit edilen gebeliğin sonlandırıldığını diğer fetusun ise kontrollerde inutero ölü saptanması üzerine sonlandırıldığını bildirmişlerdir.2 Bu çalışmada izole kalsifikasyon ve iyi neonatal sonuca rağmen fetuslarda kalsifikasyon ile birlikte anomali görülme sıklığı %20-50 olarak raporlanmıştır.FKK ile birlikte trizomi 18 ve 13’ün birlikte olduğunu gösteren yayınlar bulunmaktadır. 1,2,17 Satge ve ark, kordosentez ile tanısını koydukları trizomi 9 olgusunda, gebeliği sonlandırarak otopside karaciğerde kalsifikasyon saptadıklarını bildirmişlerdir. 20 Jay ve ark ise FKK ile birlikte kardiak ve iskelet anomalisinin birlikte olduğu 16. gebelik haftasındaki fetusta amniosentez ile parsiyel mozaik trizomi 8 raporlamışlardır.21 FKK’un iskelet anomalisi ile birlikteliğini gösteren yayınlar da bulunmaktadır.10 Ayr›ca yenidoğan ve ölü doğan infantlarda FKK ile birlikte trizomi 21, 18, 14, 13 ve monozomi X olgularıda bildirilmektedir.9,13 Simchen ve ark.,7 15-40. gebelik haftaları arasında FKK saptadıkları 61 hastanın, 21’inde (%35) izole karaciğer kalsifikasyonu, 40 hastada (%65) ise karaciğer kalsifikasyonu ile birlikte anormal fetal bulgular bildirmektedir. Fetal anomali saptanan 40 gebenin 13’ünde santral sinir sistemi anomalileri, 12’sinde kardiak anomaliler, 12’sinde kistik higroma, 11’inde iskelet anomalileri ve 9’unda hidrops fetalis bildirilmektedir. Bu olgularda minör dismorfik bulgu olarak en sık intrakardiak ekojenik odak (11 hasta) ve hiperekojen barsak (10 hasta) izlenmiştir. İntrauterin gelişim geriliği de FKK’lu olguların 12’sinde gözlenmiştir. FKK’u olan 61 hastanın 9’unda yüzeyel kalsifikasyon, 52’sinde parankimal kalsifikasyon saptanmış ve 25 hastada tek odak, 36 hastada ise multiple odak bildirilmiştir. FKK lokalizasyonu ve sayısı ile infeksiyon, anöploidi veya diğer anomaliler arasında bir ilişki bulamamışlardır. Bu çalışmada 34 hastaya amniosentez yapılmış ve 11 hastada anormal karyotip saptanarak olguların %18’inde karyotip anomalisi raporlanmıştır. Karyotip anomalisi saptanan hastaların 4’ünde trizomi 13, 2’sinde trizomi 21, 1’inde monozomi x (45,X) ve diğer 3 hastada 4p-, 22q+ veya 8p+ gibi diğer kromozomal anomaliler saptanmıştır. Bir fetusta sitomegalovirüs infeksiyonu ile birlikte ağır intrauterin gelişme geriliği, oligohidramnios, serebral ventrikülomegali, hidrops fetalis ve hiperekojen barsak izlenirken, 1 fetusta da parvovirüs B19 infeksiyonu ile birlikte multiple karaci¤er kalsifikasyonu raporlanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre yazar izole FKK ile birlikte di¤er fetal anomaliler olmasa bile, kromozomal anomalinin mevcut olabileceğini unutmamak gerektiğin vurgulamaktadır. Simchen FKK ile parvovirüs B19 birlikteli¤ini göstererek daha önce ek fetal anomaliler olmadan parvovirüs B19 ile FKK birlikteliğini gösteren yayınların mevcut olmadığını söylemektedir. Joseph ve ark.23 tanımladıkları olgu sunumunda, orta ve büyük damarların internal elastik laminasında kalsiyum depolanması ile karakterize nadir bir otosomal resesif hastalık olan idiopatik infantil arterial kalsinozisi(‹‹AK) bildirmişlerdir. Onsekiz haftalık monozigotik ikiz gebelik olgusunda ultrasonografide fetuslardan birinde karaciğerde kalsifikasyon görerek ayrıntılı incelemenin yapıldığını raporlamaktadırlar. Bu hastalık tablosunda yaşamın ilk yıllarında koroner arterlerde oklüzyona bağlı myokardial iskemi sonucu ölüm görülmektedir. Hastalığın prenatal tanısı aort ve pulmoner arter kalsifikasyonu, hipertrofik kardiyomyopati ve nonimmün hidrops ile sınırlıdır. Bundan önceki yayınlarda ‹‹AK tanılar› üçüncü trimesterde konurken, bu yayında erken dönem ikinci trimesterde de tanı konabileceği vurgulanmaktadır.24

Sonuç

FKK olan olgular detaylı fetal ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi ile fetal anomaliler yönünden değerlendirilmeli, TORCH, parvovirüs B19, sifiliz yönünden serolojik araştırmalar yapılmalı ve kromozomal anomaliler ekarte edilmelidir. Özellikle ek ultrasonografik bulgu olan olgularda fetal karyotip tayini mutlaka yapılmalıdır. Tüm bu incelemeler sonucunda izole olgularda prognoz iyidir.
 

Kaynaklar

1. Bronshtein M, Blazer S. Prenatal diagnosis of liver calcifications.Obstet Gynecol 1995; 86: 739-43.
2. Koopman E, Wladimiroff JW. Fetal intrahepatic hyperechogenic foci: prenatal ultrasound diagnosis and outcome. Prenatal Diagn 1998; 18: 339-42.
3. Drose JA, Dennis MA, Thickman D. Infection in utero: US findings in 19 cases. Radiology 1991; 178: 369-74.
4. Yamashita Y, Iwanaga R, Goto A, Kaneko S, Yamashita F,Waseda N, et al. Congenital cytomegalovirus infection associated with fetal ascites and intrahepatic calcifications. Acta Paediatr Scand 1989; 78: 965-7.
5. Nguyen DL, Leonard JC. Ischemic hepatic necrosis: a cause of fetal liver calcification. Am J Roentgenol 1986; 147: 596-7.
6. Rypens F, Avni EF,Abehsera MM, Donner C, Vermeylen DE, Struyven JL. Areas of increased echogenicity in the fetal abdomen: diagnosis and significance. Radiographics 1995; 15: 1329-44.
7. Hawass ND, El Badawi MG, Fatani JA, Al-Meshari A, Makanjoula D, Edress YB. Foetal hepatic calcification. Pediatr Radiol 1990; 20: 528-35.
8. Friedman AP, Haller JO, Boyer B, Cooper B. Calcified portal vein tromboemboli in infants: radiology and ultrasonography. Radiology 1981; 140: 381-2.
9. Lince DM, Pretorius DH, Manco-Johnson ML, ManchesterD, Clewell WH. The clinical significance of increased echogenicity in the fetal abdomen. Am J Roentgenol 1985; 145: 683-6.
10. Nguyen DL, Leonard JC. Ischemic hepatic necrosis; a cause of fetal liver calcification. AJR 1986; 147: 596-7.
11. Carroll SG, Maxwell DJ. The significance of echogenic areas in the fetal abdomen. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 293-8.
12. Foster MA, Nyberg DA, Mahony BS, Mack LA, Marks WM,Raabe RD. Meconium peritonitis: prenatal sonographic findings and their clinical significance. Radiology 1987; 165: 661-5.
13. Zerbini M, Gentilomi GA, Gallinella G, Morandi R, Calvi S, Guerra B, et al. Intra-uterine parvovirus B19 infection and meconium peritonitis. Prenat Diagn 1998; 18: 599-606.
14. Muller F, Dommergues M, Aubry MC, Simon-Bouy B,Gautier E, Oury JF, et al. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 508-13.
15. Avni EF, Rypens F, Donner C, Cuvelliez P, Rodesch F.Hepatic cysts and hyperechogenicities: perinatal assessment and unifying theory on their origin. Pediatr Radiol 1994; 24: 569-72.
16. Stein B, Bromley B, Michlewitz H, Miller WA, Benacerraf BR. Fetal liver calcifications: sonographic appearance and postnatal outcome. Radiology 1995; 197: 489-92.
17. Achiron R, Seidman DS, Afek A, Malinger G,Lipitz S,Mashiach S, et al. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal hepatic hyperechogenicities: clinical significance and implications for management. Ultrasound Obstet Gynecol1996; 7: 251-5.
18. Stage D, Gasser B, Geneix A, Malet P, Stoll C. Hepatic calcifications in a Fetus with trisomy 9 that underwent cordocentesis. Prenat Diagn 1994; 14: 303-6.
19. Jay A, Kilby D, Roberts E, Brackley K, Platt C, McHugo J, Davison EV. Prenatal diagnosis of mosaicism for partial trisomy 8: a case report including fetal pathology. Prenat Diagn 1999; 19: 976-9.
20. Lince DM, Pretorius DH, Manco-Johnson ML,Manchester D, Clewell WH. The clinical significance of increased echogenicity in the fetal abdomen. Am J Roentgenol 1985; 145: 683-6.
21. Wax JR, Blackstone J, Pinette MG, Cartin A. Hepatic vascular calcification: An early second trimester sonographic feature of idiopathic infantile arterial calcinosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1267-8.
22. Simchen MJ, Toi A, Bona M, Alkazaleh F, Ryan G, Chitayat D. Fetal hepatic calcifications: Prenatal diagnosis and outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1617-22.
23. Blanc WA, Berdon WE, Baker DH, Wigger HJ.Calcified portal vein thromboemboli in newborn and stillborn infants. Radiology 1967; 88: 287-92.
24. Juul S, Ledbetter D, Wight TN, Woodrum D. New insights into idiopathic infantile arterial calcinosis. Am J Dis Child 1990; 144: 229-33

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. 25. Gebelik haftasında intrhepatik kalsifikasyonu.