Gebelik ve metastatik mide kanseri:Olgu sunumu

Amaç

İleri yaş ve erkeklerde daha sık görülen mide kanserinin gebelik sırasında görülmesi oldukça nadir görülen bir durumdur. Gebelik sırasında artan gastrointestinal semptomlar bu tür hastalıkların erken tanısını zorlaştıran başka bir sıkıntıdır. Mide kanserinin tedavisi cerrahi rezeksiyon olup, gebelik işin içine girdiğinde tedavi planı yapılırken gebelik haftası mutlaka göz önüne alınmalıdır.

Olgu

Bu yazıda, 34 haftalık gebeliği bulunan akut batın ve ileus klinik tablosu ile başvuran olguda tanı ve klinik yaklaşım tartışılmıştır.

Sonuç

Gebelikte mide kanseri oldukça nadir görülen bir durumdur. Bununla beraber persiste eden ve tedaviye dirençli gastrointestinal semptomları olan vakalarda yapılacak olan tanısal endoskopik girişim tanı ve tedavi açısından faydalı olacaktır.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, Mide kanseri, Metastaz

Giriş

Mide kanseri görülme sıklığı ve kötü prognoz bakımından halen önemini korumaya devam etmektedir.Mide kanseri,dünya üzerinde çok farklı bir coğrafik dağılım göstermekte olup,ikinci sıklıkla görülen kanserdir.Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha sık görülür. Sıklıkla 5. ve 7.dekadlar arasında ve düşük sosyoekonomik gruplarda görülür(1).Bu kanser türünde en etkili tedavi cerrahi rezeksiyondur ve buna rağmen rezektabl mide kanserinde 5 yıllık sağkalım %11-32 arasında değişmektedir(2). Mide kanserlerinin %0.1’i gebelik sırasında görülmektedir. Gebelikte sık görülen gastrointestinal sistem semptomlarından dolayı mide kanserini erken teşhis etmek oldukça zordur ve tanıdaki bu gecikme prognozu olumsuz yönde etkilemektedir(3). Gebelik süresince persiste eden ve tedaviye cevap vermeyen dispeptik semptomların varlığında ayırıcı tanıda gastrointestinal sistem hastalıklarını düşünmemiz faydalı olacaktır.Bu olgu sunumunda, gebelikte ender görülen mide kanserini ve tedavi yaklaşımını literatür araştırması ile gözden geçirdik.
 

Olgu Sunumu

31 yaşında, gravida 3, para 1, abortus 1 ve son adet tarihine göre 34 haftalık gebeliği bulunan olgu yaklaşık bir haftadır devam eden karın ağrısı, gaz-gaita ç›karamama, bulantı ve kusma şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Anamnezinde başka bir hastalığı ve geçirilmiş operasyonu olmayan olgunun yaklaşık bir yıldır arada epigastrik ağrıları olduğu ve son bir haftadır diğer semptomlarının ortaya çıktığını ifade etmekteydi. Kilo kaybı olmayan hastanın fizik muayenesinde batında distansiyon, yaygın hassasiyet, rebound ve barsak seslerinde azalma tespit edildi. Vital bulgularından ateşi 38.5°C, nabız 100-110/dk, kan basıncı 110/70 mmHg idi. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin 14.5 gr/dl, hematokrit % 41.7, lökosit 16200, trombosit 379000, glukoz 104 mg/dl, üre 28 mg/dl, kreatinin 1.3 mg/dl, sodyum 135 mEq/L, potasyum 3.4 mEq/L, klor 100 mEq/L, kalsiyum 9.4 mg/dl, total bilurubin 1.7 mg/dl, direkt bilurubin 1.2 mg/dl, AST 23 UI/L, ALT 15 UI/L, amilaz 45 UI/L ve arter kan gazında pH 7.43 olarak bulundu. Obstetrik ultrasonografisinde 34 haftalık gebelik ile uyumlu biyometrik ölçümler gösteren, biyofizik profili 10 puan tek, canlı fetüs mevcut idi. Yapılan acil abdominal ultrasonografide ise dilate intestinal segmentler, safra kesesinde çamur, perihepatik ve barsak ansları arasında en kalın olduğu yerde 3-4 cm olan serbest sıvı saptandı. 34 haftalık gebeliği bulunan olguda akut batın, ileus ve septik tablo hakim olması üzerine acil olarak operasyona alındı. Genel anestezi altında median insizyon ile batına girildi. Batına girildiğinde yaklaşık 200 ml kadar pürülan vasıfta kolon içeriği görüldü. Uterus alt segment transvers kesi ile 2480 gram, 1. ve 5. dakika Apgar skoru 4 ve 8 olan sağlıklı erkek bebek doğurtuldu. Uterus katlara uygun olarak primer kapatıldı. Yapılan abdominal eksplorasyonda ince barsak ve kolon anslarının ileri derecede dilate olduğu, sol kolonda mezokolon kökenli bir kitlenin lümeni kapattığı ve çıkan kolonun çekumdan 5 mm’lik bir alandan perfore olduğu görüldü. Solda lümeni kapatan kitlenin sol kolonun distalinden splenik fleksuraya kadar tüm mezokolonu tuttuğu görüldü. Midenin bulundu¤u bölgede yoğun adezyon bulunduğundan dolayı bu bölgede eksplorasyon tam olarak yapılamadı. Hastaya primer kolon tümörü ön tanısı ile total kolektomi ve end-ileostomi operasyonu uyguland›. Hemostaz ve irrigasyonu takiben sol parakolik alana bir adet drenaj kateteri yerleştirilerek operasyon sonlandırıldı. Postoperatif 48. saatte üre-kreatinin değerleri yükselmeye başladı ve yapılan renal ultrasonografisinde bilateral hidronefroz saptandı. Olguya önce üreter kateteri takıldı. Ancak muhtemelen cerrahiye bağlı retroperitoneal ödemden dolayı idrar akımı sağlanamadı. Bunun üzerine bilateral nefrostomi kateteri takıldı ve takiben akut böbrek yetmezlik tablosu geriledi. Olgudan alınan materyalin patolojik incelemesi sonucunda ''58 cm uzunluğundaki subtotal kolektomi materyalinin serozal yüzünde proksimal uçtan 7 cm mesafeden itibaren bafllayan 17x4 cm çapında membranöz materyal birikimi mevcut idi. Bu segmentte duvarda kalınlaşma ve lümende obstrüksiyon gözlendi. Ancak kolon lümeninde tümoral lezyona rastlanılmadı. Bu bölgeden alınan doku örneklerinin mikroskopik incelemesinde subserozal yağ dokusunda yoğun fibroplazi ve bu fibroplazi alanı içinde glanduler yapılar oluşturan iri nükleuslu, belirgin nükleollü malign epitelyal hücreler gözlendi ve subserozal yağ dokusunda adenokarsinom" olarak rapor edildi (Resim 1). İmmunohistokimyasal boyalarda CK7 ile yaygın orta yoğunlukta pozitif, CK20 ile fokal kuvvetli pozitif boyandı. CA 19-9 ve CA 125 boyalarında ise boyanma olmadı. Primeri belli olmayan bu tümörün orjinini belirlemek için postoperatif dönemde yapılan gastroskopide antrumda 2-3 cm büyüklükte, çökük tabanlı ve beyaz eksudalı dev ülser gözlendi. Bu bölgeden alınan biyopsi "taşlı yüzük hücreli adenokarsinom" olarak sonuçlandı. İleri evre mide kanseri tanısı olan olgu postoperatif dönemde akut renal yetmezlik, yara yeri enfeksiyonu ve en önemlisi performans düşüklüğü nedeniyle kemoterapi programına alınamadı. Olgu postoperatif yirmi birinci haftada hayatını kaybetti. 

Tartışma

Mide kanseri insidansı genç yetişkinlerde %5.5,yaşlılarda ise %94.5 olarak bulunmuştur(4).Görülme insidansı Japonya,Doğu Asya, Güney Amerika ve Doğu Avrupa ülkelerinde yüksektir(5).En sık olarak antrum ve prepilorik bölgede görülmekte olup yaklaşık %95’i adenokarsinom histolojik tipindedir.Mide kanserinin spesifik semptomları olmamakla birlikte epigastrik ağrı,şişkinlik,kilo kaybı,bulantı,kusma, iştahsızlık,hematemez ve melana gibi semptomlar görülebilmektedir.Bazı önemli risk faktörleri arasında kötü beslenme alışkanlığı,genetik,kronik atrofik gastrit,Helicobacter pylori enfeksiyonu,düşük sosyoekonomik düzey sayılabilir(6).Mide neoplazilerinde en önemli tanı aracı endoskopik biyopsidir.Primer tedavisi cerrahi rezeksiyon olan mide kanserlerinde opere edilebilir olgularda gastrik serozaya penatrasyon en önemli prognostik faktör olarak kabul edilir.Gastrik serozanın invaze olduğu durumlarda tedavi sonrası prognoz belirgin biçimde kötüleşir.Serozanın tutulmadığı durumlarda rezeksiyonu takiben 5 yıllık yaşam oranı
%50’nin üzerindedir,serozanın tutulması ile prognoz kötüleşir(7). Tümör serozaya ulaştığında bizim olgumuzda olduğu gibi dökülen hücrelerle implantasyon metastazları ortaya çıkar. Mide kanserinin gebelik sırasında görülme insidansı oldukça düşük olup, genelde ileri evrelerde tanı almaktadırlar.Tanıdaki bu gecikme kötü prognoz faktörü olup hastaların %88’i ilk 1 yıl içinde kaybedilmektedir.Aksine erken evre mide kanserlerinde 5 yıllık yaşam oranı %95’in üzerine çıkmaktadır(8).Bu konuda yayınlanmış en geniş çalışmalardan ilkinde Ueo ve ark.(61) gebelik ve mide kanseri vakasının %96.7’sinin tanı anında ileri evre olduğunu saptamışlardır.Yine 92 olgunun incelendiği başka bir çalışmada da sadece 2 olgunun erken evre olduğu saptanmıştır.Bu çalışmanın sonucuna göre gebelik,genç yaş ve kadın cinsiyetinin sağkalımı etkilemediği bulunmuştur(9,10).Literatürde gebelikte mide kanseri ve maligniteye sekonder gelişen komplikasyonların (perforasyon, Krukenberg tümörü,peritonitis karsinomatosa gibi) saptandığı olgu sunumları mevcuttur(11,12).Furukawa ve ark. gebelik döneminde seks hormonlarınının altta yatan mide prekanseröz lezyonlarını stimüle ederek mide kanseri gelişimine ve yayılmasına yol açtığını ileri sürmüştür(13).Yakın zamanda bu çalışmayı destekler nitelikte yapılmış bir prospektif çalışmada anjiogenez faktörlerinden olan vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) ve plasental büyüme faktörünün (PIGF) normal ve kanserli mide dokusundaki miktarları karşılaştırılmıştır.PIGF düzeyi gastrik kanserli dokuda VEGF’e göre daha yüksek oranda tespit edilmiş.Bu çalışmanın sonucunda PIGF düzeyinin serozal invazyon,lenf nodu metastazı, evre ve sağkalımla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır(14). Gebeliklerin yaklaşık %70-85’inde başta bulantı ve kusma olmak üzere dispeptik yakınmalar görülmektedir.Bu semptomlar daha çok ilk trimester döneminde görülmekle birlikte,%10 gebede tüm gebelik süresince görülebilmektedir(15).Sunduğumuz bu olguda belirgin gastrointestinal sistem semptomlarının,aneminin,hematemez,melena, kilo kaybı gibi şikayetlerinin olmaması,klinik tabloyo daha çok akut batın ve ileusun hakim olması bize ilk planda gastrik bir patolojiyi düşündürmemiştir.Ayrıca operasyon sırasındaki bulgularda bunu destekler nitelikte daha çok primer kolon malignitesi yönünde olup, cerrahi rezeksiyon buna göre yapılmıştır.Postoperatif dönemde patolojik inceleme sonucu doğrultusunda yapılan gastroskopide olgunun mide adenokarsinomu olduğu saptanmıştır. Gebelikte saptanan mide kanserlerinde tedavi zamanlaması fetustan dolayı değişiklik göstermektedir.Bu konuda Ueo ve ark. cerrahi rezeksiyon yapılabilecek olguları gebelik haftasına göre 4 gruba ayırmış ve tedavinin bu gruplara göre yapılmasını önermişlerdir. Buna göre;ilk grup 24.gebelik haftasından önceki olguları kapsamakta ve fetus viabilitesini kazanmadığından gebelik sonlandırılarak cerrahi tedavi gecikmeden yapılır.İkinci grup 24-29 gebelik haftaları arasındaki gruptur.En zor karar verilen bu grupta antenatal steroid uygulanıp,uygun gebelik haftasında gebelik sonlandırılır.Üçüncü grup ise 30.gebelik haftasından sonra saptanan ve doğumun gerçekleştirilmesinden sonra operasyon düşünülen gruptur. Son grubu ise doğum sonu tanı alan ve cerrahi rezeksiyon uygulanan olgular oluşturmaktadır(9).Bizim olgumuzda gebelik haftası ileri olduğundan fetal akciğer maturasyonu açısından bir problemimiz olmadı ve yenidoğan sağlıklı bir şekilde hayatını devam ettirdi.

Sonuç

Mide kanserinde erken tanı ve tedavi sağkalımı etkileyen en önemli faktörlerin başında gelmektedir.Ancak gebelik gibi dispeptik semptomların arttığı durumlarda tanı koymak güç olmakta, bu durum da prognozu olumsuz yönde etkilemektedir.Gebelik sırasında tedaviye cevap vermeyen,ikinci ve üçüncü trimesterde de devam eden gastrointestinal sistem semptomlarının varlığında başta maligniteler olmak üzere gastrointestinal sistem hastalıklarının ayırıcı tanıda düşünülmesi ve gerekli durumlarda tanısal endoskopik girişimlerin yapılmasının faydalı olacağı kanısındayız.
 

Kaynaklar

1.Göçmen E, Kocaoğlu H. Mide kanseri epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Cerrahi Dergisi 2000; 5: 161-2.
2.Jatre JP, Meyer HJ. Total gastrectomy in the surgical treatment of primary gastric adenocarcinoma – a 30 year single instution experience. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1222-6.
3.Silverberg E, Lubera J. Cancer statistics. Cancer 1989; 39: 3-20.
4.Theuer CP, Kurosaki T, Taylor TH, Anton Culver H. Unique features of gastric carcinoma in The young: a population-based analysis. Cancer 1998; 83: 25-33.
5.Dicken BJ, Bigam DL, Cass C, Mackey JR, Joy AA, Hamilton SM. Gastric adenocarcinoma. Ann Surg 2005; 241: 27-39.
6.Gore R. Gastrointestinal cancer. Radiol Clin North Am 1997; 35: 295-310.
7.Abe S, Shiraishi M, Nagoka S, Yashimura H, Dhar DK, Nakamura T. Serozal invasion as the single prognostic indicator in stage IIA gastric cancer. Surgery 1991; 109: 582.
8.Hirabayashi M, Ueo H, Okudaira Y, Matsumata T, Hanawa S, Sugimachi K. Early gastric cancer and a concomitant pregnancy. Am Surg 1987; 53: 730-2.
9.Ueo H, Matsuoka H, Tamura S, Sato K, Tsunematsu Y, Kato T. Prognosis in gastric cancer associated with pregnancy. World J Surg 1991; 15: 293-8.
10.Jaspers VK, Gillessen A, Quakernack K. Gastric cancer in pregnancy: Do pregnancy, age or female sex alter the prognosis? Case reports and review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 87: 13-22.
11.Jasmi AY, Normala B, al-Amin MD. Perforated malignant gastric ulcer in a pregnant young adult: a case report. Med J Malaysia 2000; 55(1): 135-7.
12.Cosme A, Ojeda E, Bujanda L, Torrado J, Barrio J. Krukenberg tumor secondary to gastric carcinoma in a woman in her eighth month of pregnancy. Gastroenterol Hepatol 2001; 24(2): 63-5.
13.Furukawa H, Iwanaga T, Hiratsuka M, Fukuda I, Ishikawa O, Kabuto T, et al. Suppressive effect of sex hormones on spreading of stomach cancer. Jpn J Cancer Chemother 1989; 16: 3691-5.
14.Chen CN, Hsieh FJ, Cheng YM, Cheng WF, Su YN, Chang KJ, Lee PH. The significance of placenta growth factor in angiogenesis and clinical outcome of human gastric cancer. Cancer Lett 2004; 213(1): 73-82.
15.Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.(Meta-analysis).

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Lipoomatö doku içinde , damar çevresinde küçük adenoid yapı yapmış, bir kısımda tek tek dağılmış tümor hücreleri var ( HEx100)