11-13+6 Gebelik haftasındaki fetüslerde nazal kemik uzunluk nomogramı

Amaç

Prognozu bilinen gebeliklerde 11-13+6. gebelik haftalarında fetüsün nazal kemik nomogramının elde edilmesi.

Yöntem

Bu prospektif çalışmada 11-13+6. gebelik haftasında kromozomal ve yapısal olarak normal 394 fetusa ait nazal kemik ölçümü transvaginal ultrasonografi ile yapıldı. Ayrıca fetusun baş popo uzunluğu (CRL), bipariyetal çapı (BPD), baş çevresi (HC), karın çevresi (AC), femur uzunluğu (FL) ölçümleri yapıldı. Fetusa ait nazal kemik uzunluğu ile diğer biyometrik parametreler arasında regresyon analizi yapılarak regresyon katsayıları hesaplandı ve regresyon denklemleri yapıldı. CRL 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapmaları hesaplandı.

Bulgular

Fetusun nazal kemik uzunluğu ile diğer biyometrik parametreleri arasında lineer tipte ilişki olduğu gözlendi. Nazal kemik ile CRL (y=0.7561+0.0197xCRL, R= 0.489, p<0.001), BPD (y=0.7843+0.0566xBPD, R= 0.4701, p<0.001), HC (y=0.5973+0.0177xHC, R= 0.5141, p<0.001), AC (y=0.6802+0.0214xAC, R= 0.4919, p<0.001) ve FL (y=1.4028+0.0758xFL, R=0.4763, p<0.001) arasında anlamlı korelasyon saptandı. CRL 45-54 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapması: 1.75±0.30, CRL 55-64 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapması: 1.94 ±0.29, CRL 65-74 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapması: 2.11± 0.35, CRL 75-84 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapması: 2.27±0.29 olarak bulundu

Sonuç

Gebeliğin 110-13+6. haftalarında fetal nazal kemik uzunluğu fetusun biyometrik parametreleri ve gebelik haftası ile birlikte lineer olarak artış göstermektedir. Kendi populasyonumuzda, düşük risk grubundan elde edilen nazal kemik nomogramı, trizomi 21 ve diğer kromozomal anomalilerin erken tanısı için sunulmuştur

Anahtar Kelimeler

Nazal kemik, 11-13+6 hafta, transvajinal ultrasonografi, nomogram.

Giriş

Gebeliğin 9-24 haftaları arasında radyografik ve histolojik olarak yapılan araştırmada ilk kemikleşme noktaları CRL 42 mm iken görüldüğü belirlenmiştir.1 Vomer kemikleri fonksiyonel matriksten gelişerek, önceleri U şeklinde görülürken, daha sonra gebelik ilerledikçe birleşmekte ve V şekline dönüşmektedir. 11-13+6. haftalarda nazal kemik yokluğu ya da hipoplazisi; trizomi 21 ve diğer trizomiler için riski artmış fetüsleri yüksek etkinlik ile tanır. İlk olarak 2001 yılında trizomi 21’li fetüslerin %60-70’inde nazal kemiğin 11-13+6. haftalardaki ultrasonografi muayenesinde görülmediği bildirilmiştir.2 Hipoplazik nazal kemiklerin saptanması için normal uzunluklarının bilinmesi gerekir. Bu çalışmada normal olarak devam etmiş ve sonuçlanmış gebeliklerde fetüs nazal kemik uzunluğunun gebelik haftasına ve standart kemik ölçümlerine göre transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve 11-13+6. gebelik haftaları için büyüme nomogramının elde edilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Bu çalışma prospektif şekilde düzenlenmiş olup, 26 Ekim 2004 - 29 Ekim 2005 tarihleri arasında, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran 403 gebede yapıldı. Çalışmaya CRL ölçümü 45-84 mm arasında olan 403 fetüs dahil edildi. Her hasta 11-14. hafta tarama sertifikası almış aynı Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı tarafından Logic 400 Pro series (General Electric, A.B.D.) ultrasonografi cihazında, 7 mmHz vaginal transdüser ile muayene edildi. Fetüsün biyometrik değerlendirilmesi; CRL, BPD, HC, AC, FL ölçümleri ile yapıldı. Burun kemikleri, fetüsün yüz profilinde çene ve dudakların görüntülendiği orta hat ve sagital planda, maksilla ve frontal kemiğin sınırladığı alan içinde yaklaşık 45 derece açı ile, düşük parlaklık ayarında görüntülendi. Ultrasonografi ayarları her kalibrasyon hareketinde ölçüm 0.1 mm olacak şekilde ayarlandı. Ultrasonografi aletinin ayarı sayesinde geriye dönüş yapılarak uygun ölçüm için gerekli görüntü sağlandı. Ultrasonografi probu, fetüsün nötral pozisyonundayken burun kemiği ile paralel konumda üç farklı hiperekojen çizgi izlendi. Ultrasonografi ayarları kemik kenarlarının görüntüsünü minimal dağıtacak şekilde ayarlandı. Kemiğin üst sınırı frontal kemikten bariz bir şekilde ayrı olarak görülebildi. Üstteki çizgi deri, alttaki daha hiperekojen çizgi kemik, burnun ucundaki çizgi ise derinin devamı olarak izlendi (Resim 1). Nazal kemiğin burnun ekojenik deri çizgisi ile karışmamasına özellikle önem verildi. Nazal kemik iki kez ölçüldü ve ayrı ayrı kaydedildi. Veriler bilgisayarda toplandı. S.P.S.S. 11.5 programı istatistiksel analiz için kullanıldı. Veriler Pearson korelasyon testi ile analiz edilerek r katsayıları hesaplandı. Nazal kemik ile diğer biometrik parametreler arasında lineer regresyon analizi yapıldı. P değerinin 0.05’ten küçük olması istatistiksel anlamlılık sınırı olarak alındı. CRL 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 mm iken nazal kemik ortalama ve standart sapmaları hesaplandı.

Bulgular

Çalışma süresince araştırma kriterlerine uyan 394 gebe tespit edildi. Ortalama gebelik haftası: 12.40 ± 1.06 bulundu. Anne yaş ortalaması 27.58 ± 5.69 olup yaş aralığı 17 ile 44 arasında değişmekteydi. Dört yüz üç fetüsün 3’ü trizomi 21, 1’i trizomi 18, 1’i 12. haftada abortus, 1’i kifoskolyoz, 1’i asimetrik inrauterin büyüme kısıtlaması nedeniyle 26. haftada erken doğum nedeniyle ölüm, 1’i karyotip olarak normal ancak fetal anomali nedeniyle, 1’i anensefali nedeniyle tıbbi tahliye yapılan olgulardı ve bu 9 olgu nomogram oluşturulurken çalışmaya dahil edilmedi. Kromozomal ve yapısal olarak normal 394 fetüsün 21’inde (%5.3) gerekli pozisyon sağlanamadığı için ölçüm yapılamadı. CRL’ ye göre burun kemik ölçümleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Normal olguların nazal kemik uzunluğu CRL artışı ile birlikte lineer olarak arttı; nazal kemik uzunluğu ile CRL arasında anlamlı korelasyon saptandı. Nazal kemik ile CRL arasındaki ilişkinin regresyon analizi yapıldığında regresyon denklemi: y=0.7561 + 0.0197 x CRL, r= 0.489, p<0.001, (Grafik 1) olarak bulundu. Ayrıca nazal kemik uzunluğu ile BPD, FL, AC ve HC arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. Nazal kemik ile BPD arasındaki ilişkinin regresyon analizi yapıldığında bulunan regresyon denklemi: y=0.7843 + 0.0566 x BPD, r= 0.4701, p<0.001 (Grafik 2), nazal kemik ile HC arasındaki ilişkinin regresyon analizi yapıldığında bulunan regresyon denklemi: y=0.5973 + 0.0177 x HC, r= 0.5141, p<0.001 (Grafik 3), nazal kemik ile AC arasındaki ilişkinin regresyon analizi yapıldığında bulunan regresyon denklemi: y=0.6802 + 0.0214 x AC, r= 0.4919, p<0.001 (Grafik 4), nazal kemik ile FL arasındaki ilişkinin regresyon analizi yapıldığında bulunan regresyon denklemi: y=1.4028 + 0.0758 x FL, r=0.4763, p<0.001 (Grafik 5) olarak saptandı.

Tartışma

Trizomili fetüslerda burun kemiklerindeki kemikleşme gecikmektedir.3,4 Güncel çalışmalar Down sendromu ve diğer kromozom anomalilerinin gebeliğin ilk trimesterinde taranması gerekliliğini savunmakta ve bu yönde çeşitli çalışmalar yapılmaktadır.5 Burun kemiği hipoplazisinin tanınması için öncelikle ultrasonografinin zamanında ve iyi kullanımı, çalışılan topluluğun özelliklerinin ve evrensel normallerden sapma olup olmadığının bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle yapılacak incelemelerden önce o konuda temel eğitimin alınması, normal gruplarda gerekli ölçümlerin yapılması, bunların geriye dönük değerlendirilmesi ve sürekli olarak denetlenmesi esastır.6 Bu noktadan hareket ederek hastanemizde yapılan 11-13+6. hafta taraması sırasında kendi topluluğumuza ait verilerin ve nomogramların oluşturulması amacı ile mevcut çalışma planlanmış ve bir yıl boyunca sürdürülmüştür. Son yıllarda dünya literatüründe ele alınan 11-13+6. haftalarda nazal kemik ölçümleri ile kendi toplumumuza ait verilerle nomogram oluşturulmuştur. Literatürde eğitimli ultrasonografistlerle başarılı ölçüm yapma oranı nazal kemik için %90-99 arasında olup bizim çalışmamızda da %94 olarak literatürle benzer bulunmuştur.3,4 Abortus sonrası yapılan incelemelerin içinde burun kemiklerinin görülebildiği en erken fetüs büyüklük ölçümü CRL 42 mm olarak bildirilmiştir.1 Bu kemiklerin gebeliğin 10. haftasında, 0.8 mm.den itibaren ölçülebilecekleri ileri sürülmüştür.7 Çalışmamızda en düşük ölçüm değerimiz gebeliğin 11. haftasında 1.0 mm idi. Bizim çalışmamızda 11-13+6. haftalarda nazal kemik uzunluk ortalaması, Sonek ve arkadaşları ile Orlandi ve arkadaşlarının bildirdiğinden daha düşüktü.4,8 Cicero ve arkadaşları ile Cusick ve arkadaşlarının çalışması ile karşılaştırıldığında ortalama nazal kemik uzunluğu benzer olarak saptandı.9,10 Farklı ölçümlerin muhtemel açıklaması teknik farklılıklar nedeni ile olabilir. Tecrübeli ellerde dahi 11-13+6. haftalarda nazal kemik değerlendirilmesi oldukça zordur. Ek olarak az deneyimli ultrasonografistlerce fetüs burnunun üzerindeki derinin nazal kemik ile karıştırılması nadir değildir, yeterli eğitim ve deneyim gerektirir. Burun kemiği gebeliğin 10. haftasından sonra ultrasonografi ile görüntülenebilen ve aslında iki ayrı kemikten oluşan bir yapıdır.11 Uygun planda incelenmez ise normalden daha kısa veya uzun ölçümleri alınabilir hatta mevcut olmadığı zannedilebilir.12-14 Cihaz kalitesi, uygulayıcının tecrübesi, oligohidramniyos, obezite, fetüs pozisyonu ve gebelik haftası da değerlendirme başarısını etkileyebilir.15 Azalmış ultrasonografi çözünürlüğü dağılımı arttırır ve ölçüm daha büyük olur. Çalışmamızın transvajinal olarak yapılması büyük oranda kemik dağılımını önleyerek daha net bir görüntü elde etmemizi ve daha doğru bir ölçüm yapmamızı sağladı.

Sonuç

11-13+6. haftalarda nazal kemik yokluğu ya da hipoplazisi trizomi 21 ve diğer trizomiler için artmış riskli fetüsları yüksek etkinlik ile tanır. Bu haftalarda deneyimli ellerde nazal kemik ölçümünün vakaların tamamına yakınında ölçülebileceği düşünülmektedir. Bu amaçla birinci trimesterde kendi toplumumuzda kromozomal ve morfolojik olarak normal fetüslara ait nazal kemik nomogramı oluşturduk ve nazal kemik hipoplazisinin saptanması amacı ile sunduk.

Kaynaklar

1. Sandikcioglu M, Molsted K, Kjaer I. The Prenatal. Development of the Human Nasal and Vomeral Bones. J Craniofac Genet Dev Biol 1994; 14: 124-34. 
2. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasal bone in fetüses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358: 1665-7. 
3. Cicero S, Longo D, Rembouskos G, Sacchini C, Nicolaides KH. Absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation and chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 31-5. 
4. Sonek D, Mckenna D, Webb D, Croom C, Nicolaides K. Nasal bone length throughout gestation: normal ranges based on 3537 fetal ultrasound measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 152-5.
5. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 45-67. 
6. Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons JC, Frydman R. Ultrasound evaluation of the length of the fetal nasal bone throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 304-7. 
7. Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D'Alton ME. FASTER Research Consortium. First-trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet Gynecol 2004; 104: 1222-8.
8. Orlandi F, Bilardo CM, Campogrande M, Krantz D, Hallahan T, Rossi C, Viora E.Measurement of nasal bone length at 11-14 weeks of pregnancy and its potential role in Down syndrome risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 36-9. 
9. Cicero S, Longo D, Rembouskos G, Sacchini C, Nicolaides KH. Absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation and chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 31-5. 
10. Cusick W, Provenzano J, Sullivan CA, Gallousis FM, Rodis JF. Fetal nasal bone length in euploid and aneuploid fetüses between 11 and 20 weeks' gestation: a prospective study. Ultrasound Med 2004; 23: 1327-33. 
11. Larose C, Massoc P, Hillion Y, Bernard JP, Ville Y. Comparison of fetal nasal bone assessment by ultrasound at 11-14 weeks and by postmortem X-ray in trisomy 21: a prospective observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 27-30. 
12. Guis F, Ville Y, Vincent Y, Doumerc S, Pons JC, Frydman R. Ultrasound evaluation of the length of the fetal nasal bone throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 304-7. 
13. Benoit B, Chaoui R. Three-dimensional ultrasound with maximal mode rendering: a novel technique for the diagnosis of bilateral or unilateral absence or hypoplasia of nasal bones in second-trimester screening for Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 19-24. 
14. Cicero S, Longo D, Rembouskos G, Sacchini C, Nicolaides KH. Absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation and chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 31-5. 
​15. Yayla M, Uysal E, Bayhan G, Yalınkaya A. Gebelikte nazal kemik gelişimi ve ultrasonografi ile değerlendirilmesi. Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekoloji 2003; 7: 20-4.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Nazal kemik ölçümü.
	Tablo 1. Normal olgularda CRL’ye göre nazal kemik uzunluğu
	Grafik 1. CRY' ye göre nazal kemik uzunluğu değişimi.
	Grafik 2. BPD’ye göre nazal kemik uzunluğu değiflimi.
	Grafik 3. HC’ye göre nazal kemik uzunluğu değişimi.
	Grafik 4 AC’ye göre nazal kemik uzunlu¤u değişimi.
	Grafik 5. FL’ye göre nazal kemik uzunluğu değişimi