Servikal gebelik: Olgu sunumu

Giriş

Servikal gebelikler tüm ektopik gebeliklerin 0,1’ini oluşturur Hayatı tehdit edebilecek kadar aşırı kanama en önemli komplikasyondur.

Olgu

33 yaşında,gebelik 8,parite 2,abortus 5,yaşayan 2 çocuğu olan olgunun 2 yıl önce over kisti nedeniyle geçirilmiş sol ooforektomi öyküsü mevcuttu.Adet gecikmesi ve kasık ağrısı şikayeti ile başvuran olguda yapılan vaginal ultrasonografik incelemede servikal kanal içerisinde yaklaşık 75x3 mm çaplı,konturları düzgün,içerisinde 3 mm’lik yolk sak ve milimetrik CRL‘si bulunan 5 hafta 1 gün ile uyumlu servikal gebelik izlendi.Belirgin subkoryonik kanama alanı yoktu.Hastaneye yatırılan olguda hCG düzeyi 4532 mIUml olarak ölçüldü.Erken gebelik saptanması nedeniyle aspirasyon küretaj uygulandı.Küretaj sonrası ve muayene bulguları normal olarak değerlendirilen olgu bir gün sonra taburcu edildi.

Sonuç

Servikal gebelikler hayatı tehdit edebilecek düzeyde kanama riski taşımaktadır.Ancak erken gebelik olgularında güvenli cerrahi müdahale uygulanabilir.

Anahtar Kelimeler

Servikal ektopik gebelik

Giriş

Servikal gebelik,ektopik gebeliklerin %0.1‘ini oluşturan ve hayatı tehdit eden bir durumdur.Servikal gebeliğin kesin etyolojisi bilinmemektedir.Geçirilmiş dilatasyon ve küretaj, Asherman sendromu, sezaryen ile doğum,infertilite, invitrofertilizasyon tedavisi,rahim içi araç kullanımı öyküleri ve embriyonun kromozomal anomalileri ile servikal gebelik arasında ilişki söz konusudur.Servikal gebeliğin sonografik bulguları endoservikal lokalizasyonda gebelik kesesinin bulunması ve trofoblastik invazyondur.Servikal gebeliğin patolojik tanısal kriterleri ise plasental bölgenin karşısında endoservikal bezlerin olması,plasentanın servikse invazyonunun başlaması,plasentanın bir kısmının veya tümünün uterin damarların giriş bölgesinin altında veya uterusun ön ve arka yüzündeki peritoneal katlantıların altında olması ve endometrial kavite içerisinde içinde fetal elemanların olmamasıdır.Servikal gebeliklerin yaklaşık %60‘ında yaşayan fetus mevcuttur.Hastaların çoğunluğu düşük paritede gebelerdir ve uygulanan konservatif tedavideki en önemli problem aşırı kanamadır. Konservatif tedavi şekilleri metotraksat ile kemoterapi,KCL‘ün kese içine enjeksiyonudur.Histerektomi ise daha çok ikinci ve üçüncü trimester servikal gebeliklerde veya kontrol edilemeyen kanamalarda önerilir.

Olgu

33 yaşında,16 yıllık evli,gebelik 8,parite 2,abortus 5,yaşayan 2 çocuğu olan olgunun 2 yıl önce over kisti nedeniyle geçirilmiş sol ooforektomi öyküsü mevcuttu.Adet gecikmesi ve kasık ağrısı şikayeti ile başvuran olguya yapılan vaginal ultrasonografik incelemede servikal kanal içerisinde yaklaşık 7.5x3 mm çaplı,konturları düzgün,içerisinde 3 mm'lik yolk sak ve milimetrik CRL'si bulunan 5 hafta 1 gün ile uyumlu servikal gebelik izlendi.Belirgin subkoryonik kanama alanı yoktu (Resim 1).Olgumuzda endometrium kalınlığı yaklaşık 14 mm olup,myometrium ekojenitesi olağandı.b-HCG düzeyi 4532 mIU/ml olarak ölçüldü.Yapılan muayenesinde vajinal kanaması yoktu.Hastanın kan biyokimya ve hemogram parametreleri normaldi. Erken gebelik saptanması nedeniyle aspirasyon küretaj uygulandı. Küretaj sonrası ultrasonografisi normal olan ve izlemde vital bulguları normal,vaginal kanaması olmayan olgu küretaj sonrası 1. günde taburcu edildi.Olgunun patoloji sonucu nonprodüktif plasental doku olarak patolog doktorlar tarafından bildirildi.

Tartışma

Ektopik gebelik insidansı ABD'de 1989'da 1000 gebelikte 16 düzeylerindeyken son yıllarda bu oran 1970'lerdekinin beş katı düzeye kadar çıkmıştır.En fazla ektopik gebelik insidansına ise, 1000 gebelikte 20.8 oranıyla,35-44 yaşları arasında rastlamaktayız.Servikal gebelik hayatı tehdit eden ender görülen bir ektopik gebelik tipidir.ABD'de servikal gebelik insidansı 2.400 ile 50.000 gebelikte 1 arasındadır.Ushakov ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada servikal gebeliğin en sık görülen semptomunu %91 ile vaginal kanama ve daha sonra %28 ile kasık ağrısı olduğunu bildirmişlerdir.Bizim olgumuzun muayenesinde vaginal kanama izlenmedi.Hastada sadece kasık ağrısı ve adet gecikmesi şikayeti mevcuttu.Geçirilmiş dilatasyon ve küretaj öyküsü,Asherman sendromu, sezaryen ile doğum, infertilite,IVF tedavisi,rahim içi araç kullanımı öyküleri ve embriyonun kromozomal anomalileri ile servikal gebelik arasında ilişki söz konusudur.Bizim olgumuzda geçirilmiş dilatasyon ve küretaj öyküsü dışında bir risk faktörü yoktu. Servikal gebeliğin klinik olarak tanısının konması zordur.Nelson ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada preoperatif olarak %50 hastada tanı abortus imminens,inkomplet abortus veya missed abortus olmuştur.Tanıda ultrasonogafinin kullanımı ile servikal gebelik diğer abortus tiplerinden ayrılabilmektedir.Yapılan bir çalışmada %4.5'lik yanlış abortus tanısı konsa da,ultrasonografi kullanılmadığında %46.2 oranında olgu yanlış tanı almaktadır. Servikal gebeliklerde transvaginal sonografi tercih edilmelidir fakat en iyi sonuçlar daima transvaginal ve abdominal sonografinin kombinasyonu ile konur.Bizim olgumuzda transvaginal sonografi ile servikal gebelik tanısı konmuştur.Ushakov ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada %61.5 oranında canlı servikal gebelik tespit ederken,%10.8 erken servikal gebelik ve %13.8 missed servikal gebelik tespit etmişlerdir. Serum b-hCG düzeyleri servikal gebeliğin tanısında ve konservatif yapılan tedavinin izleminde kullanılmaktadır. Ushakov ve arkadaşları yaptıkları çalışmada serum b-hCG düzeylerini tanı anında 54.1-137.000 mIU/ml arasında bildirmişlerdir.Bizim olgumuzda ise tanı konduğunda serum b-hCG düzeyi 4532 mIU/ml idi.b-hCG takipleri özellikle medikal tedavinin izleminde önem taşımaktadır. Servikal gebeliğin tedavisinde ana hedef,gebeliğin ortadan kaldırılarak, kanamanın önlenmesidir.Aspirasyon ve küretaj servikal gebeliğin tedavisinde en sık uygulanan seçenektir.Yaklaşık hastaların yarısına aspirasyon ve küretaj uygulanmaktadır.Her ne kadar aspirasyon ve küretaj benign bir tedavi yöntemi gibi gözükse de Schneider'in tariflediği gibi plasenta ayrıldıktan sonra çok ağır kanama başlayabilir.Bu problemi çözmek için preoperatif olarak serviksin kanlanmasını azaltacak yaklaşımlar uygulanabilir.Bu yöntemler, transvaginal olarak uterin arterin servikal dallarının ligasyonu, Shirodkar tip serklaj,anjiyografik olarak uterin arterin embolizasyonu veya intraservikal vasopressin enjeksiyonudur.Bu olguda ise erken servikal gebelik olması ve derin trofoblastik invazyonun beklenmemesi nedeni ile preoperatif olarak servikal kanlanmayı azaltacak bir uygulama yapılmadı.İşlem sırasında veya işlem sonrasında ise aşırı bir kanama gözlenmedi. Aspirasyon ve küretajın yanında servikal gebeliğin tedavisinde, histerektomi,konservatif abdominal cerrahi (bilateral internal iliak veya uterin arterlerin ligasyonu veya servikal histerotomi) ve medikal tedaviler uygulanabilir.Histerektomi günümüzde 45 yaş ve üzerinde,paritesi yüksek veya uterin patolojisi olan servikal gebelik tanısı almış hastalarda tercih edilmektedir. Medikal tedavide metotraksat veya potasyum klorür uygulanabilir. Metotraksat gebelik yaşı 10 haftanın altında ve hemodinamik olarak stabil olan, kanaması az veya olmayan,aktif renal veya karaciğer hastalığı, lökopeni veya trombositopenisi olmayan hastalara uygulanabilmektedir.Bu amaçla metotraksat sistemik veya lokal olarak kullanılabilen bir ajandır.Lokal metotraksat uygulanmasına bağlı gebelik kesesi kollapsı;sistemik uygulanmasına bağlı olarak ise kemik iliği depresyonu, stomatit, anoreksi, kusma, bulantı, ishal, akut veya kronik hepatotoksisite,pulmoner fibrozis, alopesi ve fotosensitivite görülebilecek yan etkilerdir. Potasyum klorür ise lokal olarak kese içine enjeksiyon şeklinde uygulanabilecek bir ajandır.

Sonuç

Sonuç olarak servikal gebelik aşırı kanama riski taşıyan bir ektopik gebelik tipidir.Ancak erken gebelik olgularında cerrahi müdahale güvenle uygulanabilir.

Kaynaklar

1.Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: Past and future. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 45-59.
2.Frates MC, Benson CB, Doubilet PM et al. Cervical ectopic pregnancy: Results of conservative treatment. Radiology 1994; 191: 773-5.
3.Ectopic pregnancy. In: Speroff L, Glass RH, Kase NG. Editors. Clinical Endocrinology and Infertility. Baltimore: Williams & Wilkins. 1994: 947-66.
4.Nelson RM. Bilateral internal iliac artery ligation in cervical pregnancy: conservation of reproductive function. Am J Obstet Gynecol 1979; 15; 134: 145-50.
5.Dreizin DH, Schneider P. Cervical pregnancy. Am J Surg 1957; 93: 27-40.
6.Honey L, Leader A, Claman P. Uterine artery embolization: A successful treatment to control bleeding cervical pregnancy with a simultaneous intrauterine gestation. Hum Reprod 1999; 14: 553-5.
7.Bai SW, Lee JS, Park JH, Kim JY, Jung KA, Kim SK, Park KH. Failed methotrexate treatment of cervical pregnancy. Predictive factors. J Reprod Med 2002; 47: 483-8.
8.Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. Ultrasound Med 2004; 23: 359-70.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Servikal kanalda gebelik kesesi