40 Yaş üstü gebeliklerin perinatal sonuçları

Amaç

Çalışmanın amacı 40 yaş üstü gebelerin verilerini ve doğum sonuçlarını değerlendirmektir.

Yöntem

2004 yılında hastanemizde gerçekleştirilen doğumların 337’ si 40 yaş ve üstündeki gebelere ait olup;veriler preeklampsi,kronik hipertansiyon,intrauterin gelişme geriliği,intrauterin fetal ölüm, perinatal morbidite ve yenidoğan yoğun bakım gerekliliği,APGAR skorları,prematür eylem ve doğum,doğum şekilleri ve tartıları açısından incelenmiştir;elde edilen veriler,40 yaş altında randomize seçilmiş 266 gebenin oluşturduğu kontrol grubunun bulguları ile karşılaştırılmıştır.

Bulgular

40 yaş üstündeki doğumlar tüm doğumlarımızın %1,6’sını oluşturmaktadır.İleri yaş gebeliklerde kronik hipertansiyon, preeklampsi,preterm eylem ve doğum,intrauterin fetal ölüm,sezaryen ile doğum,beşinci dakika APGAR skorunun 7 ve altında olması ve yenidoğan yoğun bakım gerekliliği genç yaş grubuna göre istatistiksel olarak daha sık gözlendi.Doğum ağırlığı ve intrauterin gelişme geriliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı.

Sonuç

Tüm parametreler dikkate alındığında, 40 yaş üstü gebeliklerin %25’ inde maternal veya fetal komplikasyon gelişmiştir.Literatürdeki 40 yaş ve üstündeki gebeliklerin perinatal ölüm ve oranı, intrauterin fetal ölüm,neonatal ölüm,preterm doğum oranı,düşük doğum ağırlığı,preeklampsi,gestasyonel hipertansiyon verilerinde benzer sonuçlar verdi.İleri yaş gebeliklerin komplikasyonları ve prenatal sonuçları ile ilgili daha fazla çalışma yapılmalı,izlem protokolleri oluşturulmalıdır.

Anahtar Kelimeler

40 yaş üstü gebelik, gebelik sorunları

Giriş

Son yıllarda yaşı ileri gebelerde neonatal morbidite ve mortalitenin,iyi bir antenatal izlem ve perinatal bakımla,genç anne populasyonuna benzer değerlere düştüğü saptanmış ve konunun önemi vurgulanmıştır.(1) Maternal yaşın gebelik üzerine bir risk faktör olarak etkisi konusunda birçok çalışma bulunmaktadır.Son yıllarda çalışmalar özellikle 35 yaş üzeri gebeliklere yoğunlaşmış olmakla birlikte, 40 ve 45 yaşı eşik değer alarak yapılan farklı çalışmalar da mevcuttur.(2,3,4) Günümüzde özellikle de gelişmiş ülkelerdeki birçok kadın, çocuk sahibi olmayı sosyal,ekonomik ve eğitim nedenlerinden dolayı, hayatlarının kırklı yaşlarına ertelemektedir ve bu giderek daha da sık karşılaşılan bir olgu olarak günlük hayatımızdaki yerini almaktadır.(5) 
35 yaş ve üzeri gebeliklerde “ileri anne yaşı” ifadesi kullanılmaktadır.(2) Ancak başka otörler 40 yaş ve üstü gebelikler için de “çok ileri anne yaşı” ifadesini kullanmaktadır.Bu grubu gelişen infertilite tedavi yöntemleri ile, özellikle primipar-infertil olgular oluşturmaktadır.(7,8) Bu gebelerde yaşa bağlı medikal sorunlar ve kronik hastalıklar daha sık gözlenmekte olup, yüksek riskli gebelikler grubunu oluştururlar.
Yaşlı gebelerde süreğen yüksek kan basıncı, preeklampsi, düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu, geliş bozuklukları, prematür doğum,fetal kromozom anomalilerinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir.(9,10) Yine bu çalışmalarda yaşlı gebelerde, uzamış doğum eylemi, perinatal hastalık ve ölüm ve sezaryen ile doğumun daha sık gerçekleştiği ifade edilmiştir.(9,10) Buna karşın yaşlı ve genç gebelerin perinatal verileri açısından böyle bir farkın olmadığını savunan çalışmalar da mevcut(11,12)

Yöntem

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2004 yılında (01. 01. 2004-31.12.2004) doğum yapmış,40 yaş ve üzerindeki toplam 344 gebe değerlendirmeye alındı.Yıl içerisinde hastanemizde gerçekleştirilen 20.000'den fazla doğumdan 40 yaş altındaki 267 doğum olgusu,gebelik izlem ve bulguları ile birlikte rast gele bir şekilde seçilerek kontrol grubunu oluşturmak üzere çalışmaya dahil edilmiştir. 24. gebelik haftasından önce ve 500 gr altı düşükler çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır.Aynı şekilde yardımcı üreme teknikleri veya doğal yollarla oluşmuş çoğul gebelikler de çalışmaya dahil edilmemiştir.
Çalışma grubunda bulunan 344 gebede, gebelik ve doğumda karşılaşılan sorunlar ile ilişkili ve perinatal ölüm ve hastalık oranları,APGAR indeksleri,erken eylem (muayenede ağrı veya servikal açıklık saptanması),erken doğum,süreğen yüksek kan basıncı varlığı, preeklampsi ve eklampsi varlığı, doğum sırasında gebelik haftaları, doğum şekli,doğum ağırlığı açısından incelenmiştir.Veriler kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir.
İstatistiksel değerlendirmede verilerin normal dağılımlarını incelemek için Kolmogroff-Smirnoff testi kullanıldı.Normal dağılan veriler arasındaki farkları incelemek için student t testini,diğer veriler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için ki kare (X2) ve Mann-Whitney-U Test yöntemi kullanılmıştır.İstatistiksel analizde p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastalarımızın yaş ortalamaları çalışma grubunda 41 (en az 40, en fazla 48) ve kontrol grubunda 25 (en az 17,en fazla 39) idi.Gebelik sayısı (4,4 ± 2,4'e karşı 2,0 ± 1,0;p=0,000) ve doğum sayısı (2,4 ± 1,8'e karşı 0,7 ± 0,8; p=0,000) çalışma grubunda daha fazlaydı.Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 1).
Preeklampsi,40 yaş üstü gebelerde kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha sık görüldü (%9,3 n=32; %1,5 n=4 ,p=0,000)(Tablo 2).Aynı şekilde süreğen yüksek kan basıncı da ileri yaş gebelerde,genç yaştakilere oranla daha çok karşılaşılan bir durum olarak saptandı (%12,5 n=43; %0,4 n=1,p=0,000)(Tablo 2).
Rahim içi gelişme geriliği açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (%6,7 n=23; %5,2 n=14; p=0,458) (Tablo 2).
Rahim içi fetal ölüm, ileri yaş gebelerde daha sık olarak gözlendi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (%0,4 n=1; %3,5 n=12, p=0,008)(Tablo2).
Erken eylem bulgusu çalışma grubunda, kontrol grubuna göre daha sık görüldü (%6,4 n=22;%1,1 n=3; p=0,001)(Tablo 2).Buna bağlı olarak erken doğum da ileri yaş gebeliklerinde daha sık gözlendi (%8,4 n=29; %0,7 n=2; p=0,000) (Tablo 2).
İleri yaş gebeliklerde doğum şekli olarak daha çok sezaryen tercih edildi.Sezaryen ile doğum, çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla bulundu (%44,8 n=154; %30,2 n=81; p=0,000) (Tablo 3).Sezaryen nedenleri ve sıklıkları Tablo 4'te gösterilmektedir.
Doğumda gebelik haftası çalışma grubunda anlamlı şekilde daha düşük saptandı (çalışma grubunda 39 hafta, en az 24, en fazla 42 hafta kontrol grubunda 40 hafta, en az 32, en fazla 42 hafta; p=0,000) (Tablo 5).
Doğum tartısı açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (ortalama 3310 gr, en az 520 gr,en fazla 5050 gr;kontrol grubunda ortalama 3300 gr en az 1800 en fazla 4570 p=0,492) (Tablo5).
Yenidoğanın perinatal durumunu daha iyi değerlendirmesi açısından 5.dakika APGAR skorları incelendi ve eşik değer olarak yedi ve altı kabul edildi.Buna göre ileri yaş gebelerde, düşük APGAR değerleri daha sık gözlendi (%4,2 n=14; %0,4 n=1; p=0,003) (Tablo 5).
Yenidoğan hastalanması ve yenidoğanın yoğun bakım ünitesinde tedavi gerekliliği, ileri yaş gebelerin grubunda daha çok izlendi (%11 n=38;%6 n=16, p=0,029) (Tablo 5).
Çalışmamızdaki tüm anne ile ilişkili, perinatal ve fetal sorun verilerini toplayarak yaptığımız istatistiksel değerlendirmede, çalışma grubunda sorun görülme durumu, kontrol grubuna göre daha sık gözlendi (%24,7 n=85; %9,4 n=25; p=0,000) (Şekil 1).

Tartışma

Çalışmamızda 40 yaş üstü hasta grubunu seçmemizin nedeni,35 yaş üstü gebelik konusunda pek çok çalışma yapılmış olmakla birlikte, artık 40 yaş üstü gebeler ile de daha sık karşılaşmamız.İleri yaşlarda gebelik,artan bir hızla devam eden bir eğilim olup,bunun altındaki başlıca nedenler sosyoekonomik durum ve gelişen infertilite teknikleridir.1987'den beri,1970 ve 1979 verilerine göre ilk doğumunu 30-44 yaşları arasında yapan kadınların oranı 2 katına çıkmıştır.Böylece yaşı ileri gebeliklerin tüm doğumlar içindeki oranı %16' ya ulaşmıştır(13).Çalışmamızda literatürle uyumlu bir şekilde gebelerin önemli bir kısmını infertilite grubu oluşturmaktaydı. Olgularımızın 25 tanesi (%7,26),40 yaş üstünde ilk kez doğum yapan gebe olup,bunların 18'i yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalmıştı.Bizim hasta grubumuz içindeki 40 yaş üstü doğum yapan gebe oranımız %1,67 olarak saptanmış olup (2004 yılında gerçekleştirilen 20108 doğumun 337'si) yabancı literatür ile uyumluluk göstermektedir.(13) Buna karşın Göl ve ark. yaptıkları çalışmada 40 yaş üzeri gebelik oranı %4.85 olarak bulunmuştur(14).
Çalışmamızda preeklampsi tanısını 40 yaş üstü gebelerde kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha sık bulundu.Literatür de preeklampsi genç ileri yaşlarda, 2 dönemde pik yaptığı yönündedir.(15) Preeklampsi etyolojisi tüm ayrıntıları ile açık olmamakla birlikte, mevcut yüksek kan basıncının olduğu bir durumu,gebeliğin indüklediği yüksek kan basıncından bazen ayırtetmek güçtür.Bu nedenle bazı çalışmalar ileri yaş gebelerde preeklampsi sıklığını artmış olarak bulmamıştır(16).
Süreğen yüksek kan basıncı da ileri yaş gebelerde artmış olarak saptanmış olup,Gilbert çalışmasında,doğurmamış ileri yaş gebelerde süreğen yüksek kan basıncını 5 kat,doğurmuş gebelerde ise 8 kat artmış olarak saptamıştır(17).Bununla birlikte başka çalışmalar yaşlı gebelerde perinatal ölüm oranı,perinatal ölüm ve rahim içi fetal ölümlerdeki artışın,bu gebelerde eşlik eden yüksek kan basıncı ve gebelik sorunları ile açıklanamayacağı şeklindedir(10,12).
Literatürde gözlendiği gibi,rahim içi gelişme geriliği açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır.Abel ve ark.'larının yaptığı çalışmada(18) gelişimden çok,düşük doğum tartıları saptanmış ve ergen gebeler de değerlendirilmiştir.Buna göre ergen yaşta ve yaşı ileri gebelerde yenidoğan doğum tartıları düşük bildirilmiştir.
Rahim içi fetal ölüm daha sık olarak gözlendi. Literatür de çalışmamız ile uyumlu olup,burada rahim içi ölümlerde artışlardan sorumlu olarak ileri yaşlarda gözlenen kromozomal ve yapısal anomaliler sorumlu tutulmuştur(17,19).Anne yaşı arttıkça 30 yaş ve üstü gebelerde 2 kat, 40 yaş ve üstü gebelerde de 3-4 kat daha sık rahim içi kayıp görülmüştür(20).
Erken eylem verilerimiz, 40 yaş ve üstü gebelerde literatür ile uyumlu olarak gözlendi(17).Buna bağlı olarak bu gebelerde hastaneye yatırılma ve tokolitik tedavi gereksinimi kontrol grubuna göre daha sıktı.Aynı şekide çalışmamızda yaşı ileri gebelerin kontrol grubuna göre 1 hafta daha erken doğum yaptkları gözlendi (çalışma grubunda ortalama gebelik haftası 39, kontrol grubunda 40.gebelik haftası saptandı).Ancak burda yaşı ileri çiftlerin doğum kaygıları nedeniyle okitosin ile uyarma ve özellikle de sezaryen ile gebeliği elektif olarak sonlandırma yönünde isteklerinin etkin rolü vardır(17). Çalışmalarda 40 yaş üstü gebelerde sezaryen ile doğum daha sık olarak gözlendi.(21) Yayınlarda en sık nedenler olarak elektif operasyon isteği,daha önce sezaryen geçirmiş olmak,fetal sıkıntı ve baş-pelvis uyumsuzluğu en sık nedenler olarak gösterilmiştir. Doğurmamış gebelerde en sık neden elektif sezaryen isteği, doğurmuşlarda da öncesinde sezaryen ile doğum yapmış olmak,şeklinde sıralanmaktadır.Çalışmamızda 40 yaş üstü gebelerde sezaryen oranını %44,8, kontrol grubunda da %30,2 şeklinde saptadık.Bunun belki de önemli nedenlerinde biri hastanemizde 40 yaş üstü doğurmamış gebelere doğum şekli olarak sezaryen seçeneğini sunmamızdan kaynaklanmaktadır.ABD' de 1992 yılında 40 ve 45 yaş üstü gebelerde sezaryen oranı sırası ile %22,3 ve %31,7 olarak saptanmış olup(22), Göl ve arkadaşları14 40 yaş üstü hastalarda en sık nedenler olarak geliş bozukluğu,ilerlemeyen doğum eylemi ve daha önce sezaryen ile doğumu sıralamaktadırlar. Doktor ve hasta endişelerinin artan operasyonlara katkısı bilinmemektedir."İleri yaş-ilk gebelik, kıymetli gebelik" gibi göreceli nedenler, operasyona eğilimi arttırmaktadır(17).
Gilbert çalışmasında(17) yaşlı gebelerde yenidoğan sorunlarının arttığını belirtmekte,doğumda asifiksi,fetal gelişme geriliği ve intraventriküler kanama oranlarında artış olduğunu ifade etmektedir.Benzer şekilde biz de çalışmamızda ileri yaş gebelerde 5.dakika APGAR skorlarını daha düşük olarak saptadık ve bu grubun yenidoğanlarında daha sık olarak yenidoğan yoğun bakım ünitesi gerekliliğini saptadık.Buna da,bu grup hastalarda daha sık olarak gözlenen preeklampsi ve diğer sorunların yol açtığı erken doğumların, ek bir neden olduğu düşünülebilir.
Çalışmamızda 40 yaş üstü gebelerde perinatal ve doğum sonrası sorunlar daha sık olarak gözlendi.Bu grupta süreğen yüksek kan basıncı ve preeklampsi,rahim içi fetal kayıp,zarların erken açılması,erken doğum eylemi ve erken doğum anne açıdan daha sık olarak görüldü.Özellikle de erken doğum ile birlikte 40 yaş üstü gebelerde sezaryen oranları ve yenidoğanların yoğun bakım gereksinimi daha sık olarak saptandı.

Sonuç

Çalışmamızdaki anne ile ilişkili,perinatal ve fetal tüm sorunların verilerini toplayıp istatiksel olarak değerlendirdiğimizde,40 yaş üstü çalışma grubunda genel olarak sorunların görülme sıklığının fazla olduğunu ve ortalama olarak gebeliklerin %25'inde anne ile ilişkili,perinatal veya fetal, herhangi bir sorun olasılığının olduğunu saptadık.Bu açıdan 40 yaş üstü gebeler olası sorunlar açısından bilgilendirilmeli ve olası sorunlar açısından daha sık ve özenli izlenmelidir.

Kaynaklar

1.Bianco A, Stone J, Lynch L, Lapinski R, Berkowitz G,Berkowitz RL. Pregnancy outcome at age 40 and older.Obstet Gynecol 1996;87:917–22
2.Dildy GA, Jackson GM, Fowers GK, Oshiro BT, Varner MW, Clark SL. Very advanced maternal age: pregnancy after age 45. Am J Obstet Gynecol 1996;175:668 –74.
3.Hansen JP. Older maternal age and pregnancy outcome: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1986;41: 726–42
4.Adams MM, Oakley GP Jr, Marks JS. Maternal age and births in the 1980s.JAMA. 1982 Jan 22-29;247(4):493-4. 5.Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 andolder. Arch Gynecol Obstet 2001;265:30 –3.
6.Annual vital statistics, Part 4. O¨rebro, Sweden: Statistics Sweden; 2002.
7.Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. Pregnancy after age 50: application of oocyte donation to women after natural menopause. Lancet 1993;341:321–323
8.Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. Pregnancy in women 50 or more years of age: outcomes of 22 consecutively established pregnancies from oocyte donation. Fertil Steril 1995;64:11–15
9.Lagrew DC Jr, Morgan MA, Nakamoto K, Lagrew N. Advanced maternal age: perinatal outcome when controlling for physician selection. J Perinatol 1996;16:256–60.
10.Windridge KC , Berryman JC ( 1999) Women’s experiences of giving birth after 35. Birth 26: 16-25
11.Berkowitz GS, Skovron ML , Lapinski RH , Berkowitz RL .Delayed childbearing and the outcome of pregnancy.N England Journal of medicine 1990;322:659-64
12.Forman MR ,Meirik O , Berendes HW ,(1984) .Delayed childbearing in Sweden.JAMA 252:3135-3139
13.Center of Disease Control. Postponed childbearing-United States, 1970-1987. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989;38:810-2 14.Göl M., Aydın C., Guven CM, Yensel U., Karcı L., Baloglu A. Pregnancy outcome in women aged 40 or over. Gynecol Obstet Reprod Med. 2003; 9: 176-9
15.Bo Jacobsson, MD, PhD, Lars Ladfors, MD, PhD, and Ian Milsom, MD, PhD Advanced Maternal Age and Adverse PerinatalOutcome :Obstet Gynecol 2004;104:727–33
16.Beydoun, Hind MPH; Itani, Mohammad MBChB; Tamim, Hala PhD; Aaraj, Alia MD; Khogali, Mustafa MD; Yunis, Khalid MD; The National Collaborative Perinatal Neonatal Network (NCPNN) Impact of Maternal Age on Preterm Delivery and Low Birthweight: A Hospital-Based Collaborative Study of Nulliparous Lebanese Women in Greater Beirut. Journal of Perinatology. 24(4):228-235, April 2004
17.Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol 1999;93:9 –14
18.Abel EL, Kruger M, Burd L. Effects of maternal and paternal age on Caucasian and Native American preterm births and birth weights.Am J Perinatol. 2002 Jan;19(1):49-54
19.Muhieddine A.-F. Seoud, M.D., Anwar H. Nassar, M.D., Ihab M. Usta, M.D.,Ziad Melhem, M.D., Alia Kazma, M.S.,and Ali M. Khalil, M.D. Impact of Advanced Maternal Age on Pregnancy Outcome American Journal of Perinatology,Volume 19, Number 1, 2002. 2002; 19:001-008
20.Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Isotalo L.Delayed childbearing and risk of adverse perinatal outcome:a population-based study. JAMA 1992;268:886 –90
21.Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S,Seidman DS. Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998;92:935–9
22.Ventura SJ, Martin JA, Taffel SM, Matthew TJ, Clarke SC. Advance report of final natality statistics, 1992. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics, 1994. Monthly Vital Statistics Report, Vol.43, no:5 (Suppl)

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Yaş grubuna göre genel gebelik sorunları
	Tablo 1. Grup tanımlayıcı analizi.
	Tablo 2. Yaşına bağlı olarak gebelik süresince gelişen gebelik ve doğum sorunları.
	Tablo 3. Doğum şeklinin yaş gruplarına göre dağılımı
	Tablo 4. Yaşa göre sezaryen endikasyonlarının dağılımı
	Tablo 5. Yenidoğan verileri