Canlı sezaryen skar gebeliğinde intraamniotik methotrexat enjeksiyonu ile başarılı tedavi

Amaç

Nadir bir ektopik gebelik türü olan bir sezaryen skar gebelik olgusunun sunulması ile tanı ve tedavi modalitelerinin literatür ışığında tartışılması.

Olgular

Kırkbir yaşında G4P2A1 olan hastanın 9 yıl ve 3 yıl önce 2 kez sezaryen seksiyo ile doğum yaptığı öğrenildi.Bir haftalık adet rötarı bulunan hasta aile planlaması isteği ile kliniğimize başvurdu Yapılan transvajinal ultrasonografide (TVUSG) internal os’un hemen üstünde eksantrik yerleşimli,Kerr insizyon hattının üzerinde gestasyonel kese ile uyumlu hipoekojen halka şeklinde ve 10x9 mm çapında yapı izlendi.İçinde yolk sac ve fetal pol izlenmedi Hastanın betahCG düzeyi 7595 mIUml olarak geldi.Bir hafta sonra tekrarlanan TVUSG’de gestasyonel kesenin 24x15 mm çapa ulaştığı ve içinde kalp atımı izlenen fetal imge olduğu gözlendi.BetahCG düzeyi 14000 mIUml olarak geldi Hastaya sezaryen skar gebelik tanısı ile TVUSG eşliğinde gestasyonel kese içine,intraamniotik 10 mg methotrexate enjeksiyonu yapıldı.Kanaması olmayan hasta ayaktan takibe alındı Yapılan takiplerde hastanın betahCG düzeyi 1 hafta ara ile 20252mIUml ve 19399 mIUml geldi,gestasyonel kese 15 x10 mm’ye gerileyerek fetal imge görüntüsü kayboldu.BetahCG düzeyinin düşmemesiaksine artmasınedeniyle,birinci methotrexat enjeksiyonunu takiben 2 hafta sonra,yeniden TVUSG eşliğinde ikinci intraamniotik methotrexat enjeksiyonu (20 mg) yapıldı.BetahCG takibine alınan hastanın haftalık takiplerinde betahCG değerinin düştüğü ve gestasyonel kese görüntüsünün rezorbe olduğu izlendi.

Sonuç

Son yıllarda sezaryen sectio ile yapılan doğumların artması nedeniyle uterin skar gebelikler de daha sık gözlenmeye başlamıştır Uterin skar gebeliğin tedavisinde TVUSG eşliğinde intraamniotik methotrexat enjeksiyonu etkin ve başarılı bir yöntemdir.

Anahtar Kelimeler

Sezaryen skar gebelik,konservatif tedavi,intraamniotik methotrexat

Giriş

Sezaryen skarında implantasyon gösteren gebelik,dış gebeliğin en nadir formu olup hayati tehlike içerebilen klinik bir durumdur.Çok nadir olması nedeniyle üzerinde fikir birliğine varılmış bir klinik yönetimi bulunmamaktadır.Literatürdeki bilgiler daha çok olgu sunumlarından oluşmuştur.İngilizce literatürde,2002 yılından bu yana 66 yeni sezaryen skar gebeliği olgusu bildirilmiştir(1).Bu sayı, artmakta olan sezaryen ile doğumları ve skar gebeliklerin daha erken teşhisini sağlayan transvajinal ultrasonografinin daha yaygın kullanımını yansıtmaktadır.Eski sezaryen olgularında,skar gebeliği için artmış risk faktörleri,dilatasyon ve küretaj öyküi,plasental patoloji,dış gebelik öyküsü ve in tüp bebek (IVF) döngüsüdür(1,2). Tedavi seçenekleri arasında,ultrason eşliğinde yapılan doğrudan methotrexate veya potasyum klorür enjeksiyonu ve/veya sistemik methotrexate enjeksiyonu,vajinal sonografi eşliğinde embryo aspirasyonu,bekleme tedavisi,gestasyonel dokunun laparotomi ile kısmi çıkarılması,dilatasyon ve küretaj,transarterial uterin arter embolizasyonu bulunmaktadır(2,3,4,5,6).Ancak,incelenen olgu serilerinde,en uygun tedavi seçeneği ultrason eşliğinde yapılan doğrudan methotrexate enjeksiyonu olarak görülmektedir(3).Biz de bu olgu sunumunda,bir sezaryen skar gebeliği olgusunun tanı, tedavi, takip yaklaşımlarını literatür ışığında tartışarak,transvajinal sonografinin erken tanı ve takipteki yerini vurgulamak istedik.

Olgular

Kırkbir yaşında,G4P2A1 olan hastanın 9 yıl ve 3 yıl önce 2 kez sezaryen ile doğum yaptığı öğrenildi.Bir haftalık adet gecikmesi bulunan hasta aile planlaması isteği ile kliniğimize başvurdu.Yapılan transvajinal ultrasonografide (TVUSG) internalos’un hemen üstünde normalden farklı yerleşimli,Kerr insizyon hattının üzerinde gebelik kesesi ile uyumlu hipoekojen halka şeklinde ve 10x9 mm çapında yapı izlendi.İçinde yolk sak veya fetal imge izlenmedi(Resim 1).Hastanın beta-hCG düzeyi 7595 mIU/ml olarak geldi.Bir hafta sonra tekrarlanan TVUSG’de gestasyonel kesenin 24x15 mm çapa ulaştığı ve içinde kalp atımı olan fetal imge olduğu izlendi.Beta-hCG düzeyi 14000 mIU/ml olarak geldi.Hastaya sezaryen skar gebelik tanısı ile TVUSG eşliğinde gebelik kesesi içine doğrudan 10mg methotrexate enjeksiyonu yapıldı.Kanaması olmayan hasta ayaktan takibe alındı.Yapılan takiplerde hastanın beta-hCG düzeyi 1 hafta ara ile 20252 mIU/ml ve 19399 mIU/ml geldi,gestasyonel kese 15x10 mm’ye gerileyerek fetal imge görüntüsü kayboldu.Beta-hCG düzeyinin düşmeyip artması nedeniyle,birincimethotrexat enjeksiyonunu takiben 2 hafta sonra,yeniden TVUSG eflliğinde ikinci intraamniotik methotrexat enjeksiyonu(20 mg) yapıldı.İkinci doz methotrexate enjeksiyonundan 3 gün sonra hastanın 10 gün süren bol miktarda vajinal kanaması oldu.Vajinal kanamanın 10.günü yapılan transvajinal ultrasonografide gestasyonel kese çapının 5x5 mm’ye ve serum beta-hCG düzeyinin 12778 mIU/ml’ye gerilediği görüldü.Bir hafta sonra bakılan serum beta-hCG düzeyi ise 3259mIU/ml olarak geldi.Vajinal kanaması duran hastanın yapılan TVUSG’sinde gebelik kesesinin halen 5x5 mm çapında olduğu görüldü.Haftalık betahCG takibinde değerlerin düştüğü ve gebelik kesesi görüntüsünün kaybolduğu tespit edildi.Şekil 1 ve 2’de olguya ait haftalık gestayonel kese ve serum beta-hCG de¤erlerinin sonuçları gösterilmektedir.Sonuç olarak,sezaryen skar gebeliğin 9.hafta sonunda konservatif tedavi ile tamamen rezorbe olduğu görüldü.

Tartışma

Sezaryen skar gebeliği,son yıllarda artış gösteren sezaryen ile doğumların istenilmeyen bir sonucudur.Seow ve ark. tarafından irdelenen 12 olguluk seride,sezaryen skar gebeliğin sıklığı,1/2226 ve skar gebelik hızı,en az bir sezaryen ile doğum yapmış ve bir dış gebeliği bulunan kadınlarda, %6.1 olarak bildirilmiştir(3).Tanı anında gebelik yaşı 5-12 hafta,son sezaryen ile sezaryen skar gebeliği arasında geçen süre ise 6-12 ay olarak bulunmuştur. Oniki hastaya,ultrason eşliğinde yapılan doğrudan methotrexate veya potasyum klorür enjeksiyonu ve/veya sistemik methotrexate enjeksiyonu,vajinal sonografi eşliğinde embryo aspirasyonu, gestasyonel dokunun laparotomi ile kısmi çıkarılması,dilatasyon ve küretaj gibi değişik tedaviler uygulanmış,12 hastanın 11’inin doğurganlık yeteneği korunmuştur.Dilatasyon ve küretaj yapılan 1 hasta ise aşırı kanama nedeniyle histerektomi geçirmiştir.Sonuçta, incelenen olgu serisinde,en uygun tedavi seçeneğinin ultrason eşliğinde yapılan doğrudan methotrexate enjeksiyonu olduğu ve cerrahi/girişimsel yöntemlerden yüksek morbidite nedeniyle kaçınılması gerektiği vurgulanmıştır.Bizim olgumuz da 2 kez sezaryen ile doğum yapmış ve son gebelik ile arasında 3 yıl bulunan bir olgudur.Tanı anında gebelik yaşı 5.haftadır.Skar gebelik tanısından emin olmak amacıyla,hastanın ultrasonografisi 1 hafta sonra tekrarlanmış ve gestasyonel kese çapının artarak fetal imgenin ortaya çıktığı,beta-hCG’nin de yükseldiği izlenmiştir.Hastaya bu durumda transvajinal USG eşliğinde intraamniotik 10 mg MTX enjeksiyonu uygulanmıştır.Onbeş günlük takipte,fetal imgenin kaybolmasına rağmen beta-hCG’nin düşmeyip,aksine yükseldiği görülmüş ve 2.kez USG eşliğinde,bu kez 20 mg MTX enjeksiyonu uygulanmıştır. İkinci tedavinin ardından ise skar gebelik hızla rezorbe olmaya başlamıştır.Skar gebelik dış gebeliğin nadir bir formu olduğundan, tedavi planı kişiden kişiye değişmektedir.Literatürdeki bilgiler daha çok olgu sunumlarından oluşmuştur.Sunulan olgudan hareketle, skar gebeliğin tedavisinin takibinde,transvajinal USG ve serum beta-hCG önemli göstergelerdir.Düşmeyen beta-hCG değerleri veya ultrasonografik olarak gebelik görüntüsüyle ilgili herhangi bir değişiklik olmaması,tedavinin başarısızlığını veya doz tekrarını düşündürür.Öte yandan,skar gebeliğe ait ultrasonografik görünümün intraamniotik MTX ile tedavisini takiben rezorbe olmasının 2-12 ay sürebileceği de bildirilmiştir(3,7).Literatüre bakıldığında,dış gebelik olgularının %54’ünün sunulan olguda olduğu gibi, 2 veya daha çok sezaryen ile doğum yaptığı ve %30 kadarının da dilatasyon ve küretaj işlemi geçirdiği görülür. Dış gebelik,plasental patoloji (plasenta previa) öyküsü olan kadınlar ile iki veya daha çok sezaryen (özellikle makat prezentasyon nedeniyle) olanlarda skar gebelik gelişme olasılığı artmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak,son yıllarda sezaryen ile yapılan doğumların artması nedeniyle sezaryen skar gebelikler de daha sık gözlenmeye başlamıştır.Bu olasılığın farkında olmak ve erken transvajinal ultrasonografiyi kullanmak,erken teşhisi sağlayarak, konservatif tedavinin başarı şansını arttırır ve histerektomiye varabilecek cerrahi gereksinimini ortadan kaldırır.

Kaynaklar

1.Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update. Hum Reprod Update. 2004 Nov-Dec;10(6):515-23. Epub 2004 Sep 16.
2.Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Vaknin Z, Herman A, Pansky M. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod 2004; 19(2): 278-84.
3.Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23(3):247-53.
4.Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004; 23(3): 359-70.
5.Yang MJ, Jeng MH. Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar. A report of 3 cases. J Reprod Med 2003; 48(3): 213-6.
6.Arslan M, Pata O, Dilek TU, Aktas A, Aban M, Dilek S. Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89(2): 163-6.
7.Haimov-Kochman R, Sciaky-Tamir Y, Yanai N, Yagel S. Conservative management of two ectopic pregnancies implanted in previous uterine scars. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(6): 616-9.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Skar gebeliğe ait ultrasonografi görüntüsü.
	Resim 2 Skar gebeliğe ait ultrasonografi görüntüsü.
	Şekil 1. Haftalık gestasyonel kese çapı değişimleri.
	Şekil 2 Haftalık serum beta-hCG değerleri.