Çoğul gebeliklerin retrospektif analizi

Amaç

Kliniğimizde doğumu gerçekleşen çoğul gebelik olgularının retrospektif analizini yapmaktır.

Yöntem

Kliniğimizde Ocak 1999 ile Aralık 2004 yılları arasında doğumu gerçekleşen toplam 283 çoğul gebelik olgusu retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşı, paritesi ve koryonisite durumları, doğum anındaki gebelik haftaları, fetusların prezantasyon şekilleri, doğum şekilleri, doğum ağırlıkları belirlendi. Olgularda konjenital anomali oranı, sezaryen endikasyonları, perinatal morbidite ve mortalite oranları incelendi. İstatistiksel değerlendirme SSPS 10.0 S paket programı ile yapıldı.

Bulgular

Kliniğimizde 7674 doğum gerçekleşmiştir. Tüm doğumlar içerisinden 261 (%3.4) ikiz ve 22 (%0.29) üçüz çoğul gebelik olgusu saptandı. Çoğul gebeliklerin 261'ini (%92.2) ikiz gebeliklerin oluşturduğu saptandı. İkiz olgularının %69.3'ü dikoryonik, %30.7'sinin monokoryonik olduğu saptandı. İkiz gebeliklerin %62.1'si ve üçüz gebeliklerin %68.2'si sezaryen ile doğum yapmıştır. İkiz gebeliklerin %23'ünde erken doğum eylemi, %15.7'sinde preeklampsi üçüz gebeliklerde ise %30'unda erken doğum eylemi, %8'inde preeklampsi saptandı. Konjenital anomali oranı %3.6 olarak saptandı.

Sonuç

Son yıllarda yardımcı üreme tekniklerinin yaygınlaşması ile birlikte artan çoğul gebelikler beraberinde maternal ve fetal morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Bu nedenle yardımcı üreme teknikleri ile uğraşan profesyoneller çoğul gebelikleri engellemelidirler.

Anahtar Kelimeler

Çoğul gebelik, koryonisite

Giriş

Son yıllarda ovulasyon indüksiyonu yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak kulanımı ile birlikte çoğul gebeliklerin insidansında belirgin bir artış olmuş ve çoğul gebeliklerin oranı %3'lere ulaşmıştır.(1) Çoğul gebelikler, artmış maternal ve perinatal morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğundan bu gebeliklerin takip ve yönetimi önem kazanmaktadır.(2) Çoğul gebeliklerde yüksek perinatal morbidite ve mortalitenin en sık nedenleri; prezantasyon anormalliklerinin neden olduğu zor doğum, düşük doğum ağırlığı ve prematüritenin neden olduğu respiratuar distress sendromlarıdır.(3) Elektronik fetal monitörizasyon, obstetrik ultrasonografisinin yaygınlaşması ve neonatal ünitelerin geliştirilmesi neonatal morbiditenin azaltılmasında ilerlemeler sağlamıştır.(4,5) Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde doğumu gerçekleşen çoğul gebeliklerin retrospektif olarak analizini yapmaktır.

Yöntem

Kliniğimizde Ocak 1999 ile Aralık 2004 yılları arasında doğumu gerçekleşen toplam 7674 doğum içerisinden 261 (%3.4) ikiz ve 22 (%0.29) üçüz olmak üzere toplam 283 (%.3.69) çoğul gebelik olgusu retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşı, paritesi ve koryonisite durumları, doğum anındaki gebelik haftaları, fetusların prezantasyon şekilleri, doğum şekilleri, doğum ağırlıkları, konjenital anomali oranı, sezaryen endikasyonları, perinatal morbidite ve mortalite oranları incelendi. Olguların koryonisite durumları; prepartum ultrasonografi ile doğum sonrasında ise plasentanın makroskobik incelenmesiyle belirlendiği saptandı. Fetuslar arasında %15'den fazla ağırlık farkı olması diskordans olarak tanımlandı. İstatistiksel değerlendirme SSPS 10.0 S paket programı ile yapıldı.

Bulgular

Çoğul gebeliklerin 261'i (%92.2) ikiz gebeliklerdi. Olguların ortalama yaşı 28.54 (16-47), gravidası 3.30, paritesi 2.00 olarak bulundu. Çoğul gebelik olgularının 187'si (%66.07) multipar idi. Çoğul gebeliklerin %10.25'i infertilite nedeniyle ovulasyon indüksiyonu sonucu veya invitro fertilizasyon ve embryo transferi (IVF-ET) sonucu oluşan gebeliklerden oluştuğu tespit edildi. Kliniğimizde toplam doğumlar içerisinde ikiz gebelikler 261(%3.4), üçüz gebelikler ise 22 (%0.29) oranında bulundu. Doğum anında ortalama gebelik haftası ikiz gebeliklerde 33±0.2 hafta, üçüz gebeliklerde ise 32±0.7 hafta olarak belirlendi. İkiz olgularının %85.9'unda doğum 37. haftadan önce ve en sık 33-36 haftalar arasında üçüz gebeliklerin de %90.90'ı 37. haftadan önce en sık 33-36 haftalar arasında doğumları gerçekleştiği saptandı. İkiz olgularının %69.3'ü dikoryonik, %30.7'sinin monokoryonik olduğu saptandı. İkiz gebeliklerin doğum sırasında prezantasyonu; verteks-verteks %38, verteks-nonverteks %26.8, nonverteks-verteks %14.9, nonverteks-nonverteks %20.3 olarak saptandı (Tablo 1). Doğum şekillerine göre ikiz gebeliklerin %62.1'i sezaryen, %37.9'u vajinal yolla doğurtulmuştur. İkiz doğumların en sık sezaryen endikasyonları önde gelen fetusun makat prezantasyonu (%27.8) ve transvers prezantasyonu (%16) idi. Üçüz gebeliklerin %68.2'sinin sezaryen ve %31.8'inin ise vajinal yolla doğurtulduğu saptandı. Üçüz gebeliklerin %45.5'nin infertilite tedavisi sonucu oluşan gebelikler saptandı.Üçüz gebeliklerinde en sık sezaryen endikasyonu elektif idi (Tablo 2). Doğumda ikiz gebeliklerde ilk yenidoğanın ortalama ağırlığı 2065±02 g ikinci yenidoğanın ortalama ağırlığı 1972±64± g, üçüz gebeliklerde ise yenidoğan ağırlığı sırasıyla; 1660±45 g, 1648±64 g, 1643±63 g olarak saptandı. Ayrıca çoğul gebeliklerin %63.3'ünde prematür doğum, %10.6'sında ölü doğum saptandı (Tablo 3). İkiz gebeliklerin %23'ünde erken doğum eylemi, %8.8'inde prematür membran rüptürü, %1.9'unda plesenta insersiyon anomalisi, %15.7'sinde preeklampsi, %1.9'unda HELLP sendromu, %2.3'ünde intra uterin fetal ölüm, %3.4'ünde polihidroamnios, %0.8'inde gestasyonel diabet ve %0.8'inde de kalp hastalığı saptandı. Üçüz gebeliklerde ise %30'unda erken doğum eylemi, %8'inde preeklampsi, %1'inde eklampsi, %11'inde erken membran rüptürü saptandı (Tablo 4). Konjenital anomali oranı %3.6 (n=21) olarak saptandı. Bunların %28.6'sında hidrops (n=6), %23.8'inde nöral sistem anomalisi (n=5), %23.8'inde genitoüriner sistem anomalisi, (n=5). %14.2'sinde ekstremite anomalisi (n=3), %4.8'inde teratom (n=1) ve %4.8'inde yapışık ikiz (n=1) saptandı. İkiz gebeliklerde diskordans oranı %25, üçüz gebeliklerde %54 olarak saptandı. Çoğul gebeliklerde perinatal mortalite oranı %23 olarak saptandı (ikizlerde %9.2, üçüzlerde %24). %12.6'sı intrauterin mort fetus idi.

Tartışma

Çoğul gebelik oranları, son yılarda yardımcı üreme tekniklerinin yaygın kullanımına paralel olarak artış göstermiştir. Batı toplumlarında gebeliklerin %3'ünü çoğul gebelikler oluşturmaktadır.(6) Ülkemizdeki oranların da buna yaklaştığı anlaşılmaktadır.(7-8) Yardımcı üreme teknikleri ile ikiz oranları %25-30, üçüz oranları %5 ve daha fazla sayıda fetusun olduğu gebelik oranları ise %0.5-1'e ulaşmıştır.(9) Bizim çalışmamızda ikiz gebelik oranı %3.4, üçüz gebelik oranı %0.24 ve çoğul gebeliklerin %10.25'inin tedavi gebeliği olduğu saptanmıştır. Fetus sayısı artıkça gebelik süresi azalır. Yaklaşık olarak ikizlerin yarısı 36 hafta veya öncesinde doğar. Üçüz gebeliklerin ortalama doğum haftası 33.5 haftadır ve %90'ı 37, %24'ü 32 ve %8'i de 28. haftadan önce doğar.(10) Bizim çalışmamızda ikiz olgularımızın %85.9'unun 37. gebelik haftasından önce doğduğu saptandı. Üçüz olgularımızın da %90.9'unun 37 ve %45.5'inin de 32. haftadan önce doğduğu saptandı. Olgularımızın çoğu antenatal bakım almamış ve doğum eyleminin geç döneminde başvurmuş olmaları, ayrıca doğum indüksiyonu gerektiren preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu (%18.4) gibi olguların yüksek oranda bulunması, bu oranlarımızın yüksek bulunmasına neden olmuştur. İkizlerde en sık verteks-verteks prezentasyonu görülmektedir.(11) Verteks-verteks prezentasyon olgularında genel yaklaşım normal vajinal yolla doğum olup, sezaryen endikasyonları tekil gebeliklerde olduğu gibidir.(12) Olgularımızda verteks-verteks prezentasyon oranı %58.6 olarak saptandı ve bunların %50.5'inin normal vajinal yolla, %49.5'inin sezaryen ile doğurtulduğu saptandı. Nonverteks-verteks, nonverteks-nonverteks prezentasyon olgularında sezaryen ile doğumun daha güvenilir olduğu belirtilmektedir. Kilitlenmiş ikiz olgularında fetal mortalite yüksek olduğu bilinmektedir.(13) İkiz gebelik olgularımızın %35.2'sinde önde gelen fetusun nonverteks olduğu saptandı ve bu olguların %93.5'inin sezaryen ile doğurtulduğu saptandı. Kliniğimizde çoğul gebeliklerde önde gelen fetusun nonverteks prezentasyonunda doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesi tercih edilmektedir. İkizlerde sezaryen oranı %16-44 oranında bildirilmiştir.(14) Çalışmamızda ikiz olgularının sezaryen oranı %62.1 olup literatürden yüksektir. Bunu olgularımızda önde gelen fetusun nonverteks prezantasyon oranın yüksek oluşu, komplikasyonlu gebe oranımızın yüksek oluşu ve tedavi gebeliklerinde elektif sezaryenin tercih edilmesinden kaynaklanmaktadır. Buyru ve ark.(4) çalışmasında sezaryen ile doğurtulan yenidoğanlarda perinatal mortalite oranını, vajinal yolla doğurtulanlardan daha düşük bulmuşlardır ve prezantasyon şeklinin ise mortaliteye doğrudan etki etmediği vurgulamışlardır. Çalışmamızda da sezaryen ile doğurtulan olguların 8'inde (%5), vajinal yol ile doğurtulan olguların 17'sinde (%17.2) 0-0 Apgarlı bebeklerin doğurtulduğu saptandı. Bir haftalık erken perinatal periyotta mortalite saptanan 118 olgunun %60.2'sinin vajinal yolla, %39.8'inin sezaryen ile doğurtulduğu grupta olduğu saptandı. Vajinal yolla doğurtulan grupta fetal mortaliteninin daha yüksek oluşunu intrauterin ölü fetusların, konjenital anomalili fetusların ve immatür fetusların daha çok vajinal yolla doğurtulmasına bağladık. İkiz gebeliklerde tekil gebeliklere göre perinatal mortalite 4 kat fazla bulunmuştur,(15) ancak farklı olmadığını ileri süren çalışmalar da mevcuttur. Kilpatrick ve ark. gestasyon yaşı 30 haftanın üzerindeki tekli gebeliklerde perinatal mortalite hızını %0.25, ikizlerde ise %0.11 bulmuşlardır.(16) Çalışmamızda çoğul gebelerde perinatal mortalite oranı %0.16 olarak saptandı. Perinatal mortaliteyi oluşturan bebeklerin ortalama doğum ağırlıkları ikizlerde 1085 gram, üçüzlerde 1031 gram, ortalama gebelik haftaları ise ikizlerde 28 hafta, üçüzlerde 27 hafta idi. Perinatal mortalite ile gebelik haftası ve düşük doğum ağırlığı arasında istatistiksel anlamlılık mevcuttu (p<0.001). Major malformasyonlar ikizlerin %2'sinde, minör malformasyonlar %4'ünde meydana gelir.(17)Çalışmamızda konjenital anomli oranı %3.6 olarak literatürlerle uyumlu saptandı. Ayrıca bu oran kliniğimizin genel konjenital anomali oranı olan %3.06'dan farklı değildir.(18) İkizden ikize tranfüzyon sendromu insidansı belirgin değildir ancak monokoryonik ikizlerin dörtte biri bu sendromun bazı özeliklerini gösterir.(19) Olgularımızın altısında ikizden ikize transfüzyon sendromu saptandı ve bu olgularımızdan iki fetus hariç diğerlerinde perinatal mortalite saptandı. Tan ve ark.(20) yapışık ikiz oranını 1/60.000 olarak vermişlerdir. Çalışmamızda bir olgumuzda yapışık ikiz saptandı (1/7674) ve sezaryen ile doğurtulan fetusların ikisi de postop 36. saatte ex oldular . Üçüz gebeliklerde fetusların doğum ağırlıkları arasındaki diskordansın, ikiz gebeliklerde üç kat daha fazla olduğu ve kötü prognoz kriteri olduğu bildirilmiştir.(21) Çalışmamızda fetusların doğum ağırlıkları arasındaki diskordans oranı ikizlerde %25, üçüzlerde %54 olarak saptandı. Çoğul gebeliklerde; erken doğum, erken membran rüptürü, gebelik anemisi, gebelik toksikozu, konjenital anomaliler, abortus, antepartum, intrapartum ve postpartum kanamalar gibi obstetrik komplikasyonlarda artış görülmektedir.(22) Olgularımızda en sık rastlanan obstetrik problemler ise erken doğum eylemi %41.1, erken membran rüptürü %14.3, gebelik toksikozları (preeklampsi, eklampsi, HELLP) %30.2 ve diğer komplikasyonlar %14.4 saptandı. Coonrad ve ark.(23) preeklampsinin ikiz gebeliklerde tekli gebeliklere göre dört kat daha fazla görüldüğü belirtilmiştir. Mastrobatista ve ark.(24) ağır preeklampsinin üçüz gebeliklerde %23 ve ikiz gebeliklerde ise %5 oranında görüldüğünü bildirmişlerdir.Çalışmamızda ikiz gebeliklerde preeklampsi oranı %15.7 iken, üçüz gebeliklerde %9.09 olarak tespit edilmiştir. 

Sonuç

Son yıllarda yardımcı üreme tekniklerinin yaygınlaşması ile birlikte artan çoğul gebelikler beraberinde preterm eylem, prematür erken membran rüptürü, düşük doğum ağırlıklı, intrauterin gelişme geriliği ve fetal anomalilerin ve ayrıca ileriki hayatta da sekelli bireylerin artmasına neden olmaktadır. Çoğul gebelikler sonucu yenidoğanların bakımı için de oldukça yüksek oranda maddi kaynaklar harcanmaktadır. Çoğul gebeliklerin neden olduğu maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve ayrıca maddi kayıpları önlemek için çoğul gebeliklerin yerine tekli gebeliklerin tercih edilmesinin daha uygun bir seçenek olacağını düşünmekteyiz.
 

Kaynaklar

1. Venture SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. Report of final natality statistics, 1996. Monthly vital statistics report; vol 46, no. 11 (suppl) Hyaattsville, Maryland: National Center for Healt Statistics, 1998.
2. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ Carpenter RJ, Goldberg JD, Ayoub MA, et al. İmrovement in outcomes of multifetal pregnancy reduktion with increased experience. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 97-103.
3. İmaizumi Y. A comparative study of twinning and triplet rates in 17 countries 1992-96. Acta Genet Med Gemello 1998; 47: 10-4.
4. Buyru F, Yüksel A, Demirören T, Kovancı E, Mutafoğlu T, Bengisu E: İkiz gebeliklerde perinatal mortalite. Kadın Doğum Derg 1996; 12: 12-6.
5. Baldwin VJ. Anomalous development of twins . In Baldwin VJ, ed. Pathology of Multiple Pregnancy. New York: Springier- Verlag, 1994: 169-97.
6. American College of Obstetricans and Gynecologists: Special problems of multiple gestation. Education Bulletin No: 253, 1998.
7. Kamacı M, Zeteroğlu Ş, Şahin G, Şengül M, Gülümser S, Bolluk G. Çoğul Gebeliklerde doğum yöntemleri obstetrik komplikasyonları ve perinatal mortalite. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2004; 18: 135-9.
8. Karlık İ, Kesim M Çalışkan K, Koç G, İnan F. Kliniğimizde doğum yapan çoğul gebeliklerin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1996; 4: 83-7.
9. American Fertility Society, Society for Assisted Reproductive Technology. Assisted reproductive technology in the United States and Canada: 1992 results generated from the American Fertility Society/Society for Assisted Reproductive Technologj Registry. Fertil Steril 1994; 62: 1121-8.
10.Berkowitz RL, Lynch L, Stone J, Alvarez M. The current status of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1265-72.
11. Jakobovits AA. The abnormilities of the presentation in the twin pregnancy and perinatal mortality. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 52: 181-5.
12.Chervenak FA, Johnson RE, Youcha S, Hobbins JC, Berkowitz RL. Intrapartum management of twin gestation. Obstet Gynecol 1985; 65: 119-24.
13. Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: A systematic review and metaanlysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220.
14. Thompson SA, Lyons TL, Makowski EL. Outcomes of twin gestations at the University of Colorado Health Sciences Center, 1973-1983. J Reprod Med 1987; 32: 328-39.
15. Mc Carthy B.J,Sachs B. P,Layde P.M . The epidemiology of neonatal death in twins. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 252-6.
16.Kilpatrick SJ, Jackson R, Croughan-Minihane M. Perinatal motrality in twins and singletons matched for gestational age at 30 weeks. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 66-71.
17. Cameron AH, Edwards JH, Derom R, Theiry M, Boelaert R: The value of twin surveys in the study of malformation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 14: 347-56.
18.Yayla M, Gül T, Gürmüş H, Nazaroğlu H, Erden AC. Dicle üniversitesindeki doğumlarda konjenital anomali prevalansı: 6 yıllık seri. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1997; 29: 177-82.
19. Galea P, Skot JM, Goel KM. Feto- fetal transfusion syndrome. Arch Dis Child 1982; 57: 781-3.
20.Tan KL, Goon SM, Salmon Y, Wee JH. Conjoined twins. Acta Obstet Gynecol Scand 1971; 50: 373-80
21.Blickstein I Jacquez DL, Keith LG, A novel approach to intertriplet birth weight discordance. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1026-30.
22. Cruz AC. İkiz gebelik. Zuspan FB (ed). Current Therapy in Obstetrics and Gynecology. 4th edt. (çev. ed Güner H). Ankara: Atlas Tic. AŞ, 391-7, 1995.
23. Coonrad DV, Hickok DE, Zhu K, Easterling TR, Daling JR. Risk faktors for preeklampsia in twin pregnancies; A population-based chort stady. Obstet Gynecol 1995; 85; 645-50.
24. Mastrobattista JM, Skupski DW, Monga M, Blanco JD, August P. The rate of severe preeclampsia is increased in triplet as compared to twin gestations. Am J Perinatol 1997; 14: 263-5.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. ikiz gebeliklerin doğum sırasında prezantasyon şekilleri.
	Tablo 2 İkiz gebeliklerde sezaryen endikasyonları.
	Tablo 3 Çoğul gebeliklerde saptanan fetal problemler.
	Taplo 4 Çoğul gebeliklerde obstetrik problemler