Eski sezaryenli kadınlarda 2. ve 3. trimesterde misoprostolle doğum indüksiyonu: prospektif kontrollü çalışma

Amaç

Eski sezaryenli olgularda ikinci ve üçüncü trimestede doğum indüksiyonu için misoprostol kullanımını değerlendirmek.

Yöntem

Doğum indüksiyonu nedeniyle değerlendirlien eski sezaryenli ve uterin skarı bulunmayan kontrol grubu 50 ve 100 µg misoprostol dozları için randomize edildi.Doğumun aktif fazına kadar 6 saat arayla vagen arka forniksine 50 ya da 100µg misoprostol tablet uygulandı.Olgular uterin rüptür,indüksiyon-doğum aralığı ve 24 saatte vaginal doğum gibi sonuçlar yönünden değerlendirildi. İstatistik analiz SPSS 10.0 programı ile sürekli değişkenler için ANOVA ve kategorik değişkenler için ki kare ve Fisher kesin olasılık testi ile yapıldı., p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.

Bulgular

67’si eski sezaryenli 256’sı kontrol olmak üzere 323 gebe iki ayrı misoprostol dozu için randomize edildi.Her iki grup gebelik haftası,doğum ağırlığı,indüksiyon öncesi servikal uzunluk ve toplam misoprostol dozu açısından benzerdi.Ortalama indüksiyon-doğum aralığıeski sezaryenli olgularda belirgin olarak uzun bulundu(61.9 ± 7.71 saat;26.3 ± 1.45 saat,p<0.001).24 saat içinde doğum oranı kontrol grubundaki gebeler de anlamlı şekilde daha fazlayd(p<0.001). Eski sezaryenli grupta uterin rüptür görülmedi.

Sonuç

İkinci ve üçüncü trimesterde eski sezaryenli olgularda misoprostol doğum indüksiyonu komplikasyon,yan etki ve sezaryen doğum oranları yönünden kontrol grubuna göre farklılık göstermemiştir.Ancak indüksiyon-doğum aralığı eski sezaryenli olgularda belirgin şekilde uzun bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler

Misoprostol,eski sezaryen,doğum indüksiyonu

Giriş

Prenatal ultrasonografik tanı olanaklarının artmasıyla fetal anomalilerin doğum öncesi saptanabilmesi letal ya da ağır fetal anomalilerde gebelik terminasyonunu ciddi bir seçenek olarak karşımıza çıkarmıştır.Benzer şekilde intrauterin fetal ölümle (IUFÖ) komplike olmuş gebeliklerde de gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir.Son yıllarda dünyada olduğu gibi ülkemizde de sezaryen doğum oranları hızla artmıştır.Bu da eski sezaryenli olgularda fetal anomali ya da İUFÖ nedeniyle gebelik terminasyonu ve doğum indüksiyonu gereksiniminde bir artış olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tip olgularda en uygun indüksiyon yönteminin ne olduğu belirsizdir.Bir sentetik prostaglandin E1 analoğu olan misoprostol ikinci trimester gebelik terminasyonu ve doğum indüksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır.Literatürde eski sezaryenli olgularda misoprostolle doğum indüksiyonunun etkinliği ve güvenilirliğine ilişkin yeterli çalışma yoktur.Bu nedenle ünitemizde II. ve III. trimesterdeki eski sezaryenli olgularda misoprostol indüksiyonunun güvenilirliği ve etkinliğini araştıran randomize prospektif bir çalışma gerçekleştirdik.

Yöntem

Bu çalışma Kasım 2001 ve Mart 2005 tarihleri arasında Perinatoloji Servisinde gerçekleştirilen randomize kontrollü prospektif bir çalışmadır.Çalışma süresince fetal anomali,İUFÖ ve ağır preeklampsi nedeniyle 562 gebede,4 ayrı misoprostol (Cytotec, Ali Raif,TR) dozu kullanılarak gebelik terminasyonu ve doğum indüksiyonu uygulanmıştır.Fetal anomali nedeniyle gebeliğin sonlandırılması kararı;Kadın Doğum,Çocuk Cerrahisi ve başta Pediatrik Kardiyoloji,Gelişim Nörolojisi,Pediatrik Nefroloji ve Neonatoloji yan dal uzmanlarından oluşan bir konseyde ailenin de katılımı sağlanarak alınmıştır.Çalışma etik kurul tarafından onaylanmış ve tüm gebelerden bilgilendirilmiş onay formu alınmıştır. Misoprostol indüksiyonu uygulanan 562 gebenin 238 tanesi 200 ve 400 mg'lık misoprostol protokolüne dahil olduğundan,bir tanesi de önceki doğumunu klasik insizyonla sezaryenle yaptığından çalışma dışında bırakılmıştır.Geriye kalan 323 gebe,eski sezaryenlı ve kontrol grubu olarak ikiye ayrılmış ve 50 ve 100 mikrogram vaginal misoprostol uygulaması için randomizasyona tabii tutulmuşlardır.Her ayın tek günlerinde servise kabul edilen hastalar 50,çift günlerinde yatanlara ise 100 mikrogram misoprostol ile indüksiyon başlanmıştır. Randomizasyona göre 50 ya da 100 mikrogram dozunda bölünmüş misoprostol tabletler her 6 saatte bir posterior vaginal fornikse yerleştirilmiştir.Bu işlemden önce yapılan transvaginal sonografi ile serviks uzunluğu ölçülmüş ve vaginal muayene ile Bishop skorları kaydedilmiştir.Aktif faza girdiği saptanan hastalarda bir sonraki misoprostol dozu uygulanmamıştır.Tüm çalışma süresi boyunca 48 saat içinde doğumun gerçekleşmediği olgulara transservikal Foley kateterle ekstra-amniotik rivanol uygulaması,oksitosin infüzyonu ya da misoprostol dozunda artırım gibi ek yöntemler uygulanmıştır. Olgulara ilişkin demografik veriler,gebelik haftası,bebek doğum ağırlığı,indüksiyon-doğum aralığı,toplam misoprostol dozu, indüksiyon endikasyonu,yan etki,ek yöntem kullanımı,24 saatte vaginal doğum ve işleme bağlı komplikasyonlar(uterin rüptür, transfüzyon gerektirecek postpartum kanama ve plasental retansiyon) gibi parametreler kaydedilmiştir.İstatistiksel analizler SPSS 10.0 ile sayısal değişkenlerde ANOVA ve kategorik değişkenlerde ki kare ya da Fisher kesin olasılık testi kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular

Çalışmaya kabul edilen 67 olgu (%20.7) eski sezaryenliydi. Olguların 172'si(%53.3) fetal anomali,120'si(%37.2) İUFÖ ve 31'i ise ağır preeklampsi nedeniyle misoprostol ile doğum indüksiyonu ya da gebelik terminasyonu endikasyonu almışlardı.Misoprostol ile indüksiyon uygulanan eski sezaryenli ve kontrol grupları arasında maternal yaş açısından fark gözlenmedi.Buna karşılık eski sezaryen grubunda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında paritenin beklendiği gibi anlamlı şekilde yüksek olduğu gözlendi(p<0.001).Gebelik yaşı son adet tarihi (SAT),SAT bilinmiyorsa erken gebelik ultrasonografisi temel alınarak hesaplandı.Her iki grup için doğum sırasında ortalama gebelik yaşı 24 haftaydı.Misoprostol indüksiyonu uygulanan eski sezaryenli gebeler ve kontrol grubu arasında; bebek doğum ağırlığı,Bishop skoru,indüksiyon öncesi serviks uzunluğu ve uygulanan toplam misoprostol dozu gibi sayısal değişkenler yönünden de anlamlı fark bulunmadı.Bununla birlikte indiüksiyondan doğuma kadar geçen ortalama süre eski sezaryenli olgularda (61.9 ± 7.71 saat) kontrol grubuna (26.3 ± 1.45 saat) göre belirgin şekilde uzundu (p<0.001).Çalışmaya katılan 323 gebeden 319'unda (%98.8) gebelik vaginal yolla son buldu.İndüksiyon sonrası vaginal doğum oranları arasında iki grup arasında fark yoktu.İndüksiyon sonrası vaginal doğumun ilk 24 saat içinde gerçekleşmesi olasılığı incelendiğinde 143 gebenin (%44.3) indüksiyondan 24 saat sonra doğurduğu gözlenmiştir.Her iki grup arasında 24 saatte vaginal doğum oranları karşılaştırıldığında bu oranın eski sezaryenli olgularda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde düşük olduğu bulunmuştur (p<0.001). Eski sezaryenli ve kontrol grubuna uygulanan iki ayrı misoprostol dozu (50 ve 100 mg) incelendiğinde 100 mg'lık misoprostol protokolünün kontrol grubunda anlamlı ölçüde daha fazla kullanıldığı anlaşılmaktadır (Tablo 1). Olguların %92.9'unda misoprostole bağlı herhangi bir yan etki görülmezken, 17 olguda (%5.3) bulantı-kusma,4 olguda (%1.2) ateş ve 2 olguda (%0.6) diare saptanmıştır. Gruplar arasında misoprostol uygulamasına bağlı yan etkiler açısından anlamlı fark bulunmamıştır. 49 olguda (%15.2) indüksiyon sonrası 48 saat içinde doğum gerçekleşmediğinden ek yöntem kullanılmıştır. Eski sezaryenli olgularda kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek oranda ek yöntem kullanılmıştır(p<0.001).Eski sezaryenli olgularda misoprostol indüksiyonuna bağlı komplikasyonlar değerlendirildiğinde 2 olguda m(%2.9) transfüzyon gerektirecek postpartum kanama ve 2 olguda da (%2.9) plasental retansiyon saptanmıştır.Misoprostolle doğum indüksiyonuna bağlı bir adet(%0.3) uterin rüptürün de kontrol grubuna yer alması ilginçtir.Ayrıca kontrol grubunda 3 adet(%1.1) plasental retansiyon olgusuyla karşılaşılmıştır.Her iki grup arasında misoprostole bağlı komplikasyonlar yönünden anlamlı fark bulunmamıştır.

Tartışma

Günümüzde sezaryen doğum hızında belirgin bir artış gözlenmektedir(2).Bunun obstetrik uygulamalara doğal yansımalarından biri de eski sezaryenli gebelerde gebelik terminasyonu ve doğum indüksiyonu gereksinimindeki artıştır.Literatürde eski sezaryenli olgularda doğum indüksiyonunun etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır(6-10).Bir prostaglandin E1 analoğu olan misoprostol doğum indüksiyonu amacıyla gittikçe artan bir sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır(4,5).Genellikle misoprostolle II.trimester gebelik terminasyonuna ilişkin çalışmalar ağırlıktadır(6-9,11).Bizim çalışmamızda ise olguların %30'unda gebeliğin 28 haftadan büyük olması dikkati çeken bir özelliktir.Buna karşılık elde ettiğimiz %98.8'lik vaginal doğum oranı,daha önce yapılan benzer çalışmalarda bildirilen oranlarla uygunluk göstermektedir (II.trimester gebelik terminasyonu için %99.4;termde doğum indüksiyonu için %86.9)(7,12). Çalışmamızdan elde edilen sonuçlardan bir diğeri de misoprostolle indüklenen eski sezaryenli olgularda indüksiyon-doğum aralığı ve >24 saat vaginal doğum oranlarının anlamlı derecede yüksek bulunmasıdır.Myometrial kontraktilite ve servikal olgunlaşma yönünden bakıldığında;skarlı uterusun misoprostol indüksiyonuna daha geç yanıt vermesini açıklayacak bir mekanizma öne sürmenin zorluğu aşikardır.Bu nedenle analizi,misoprostolle indüklenen olguların 12 saat içinde doğum eyleminin aktif fazına girme başarısını değerlendirmek üzere sınırladığımızda elde edilen sonuç her iki grup arasında fark olmadığı yönündedir.Bu da eski sezaryenli olgularda indüksiyon-doğum aralığındaki asıl uzamanın aktif faza girildikten sonra olduğunu düşündürmektedir.Eski sezaryenli olgularda ek yöntem kullanımının daha fazla olması da bunu destekler niteliktedir. Ayrıca uygulayıcıların rüptür endişesiyle eski sezaryenli grupta gerçek aktif faza girilmediği halde sonraki misoprostol dozunun uygulanmaması gibi bir seçim önyargısı içinde olabilecekleri de akılda tutulmalıdır.Ancak hepsinden önemlisi kontrol grubunda eski sezaryenli gruba göre 100 mg'lık misoprostol protokolünün anlamlı ölçüde daha fazla kullanılmış olmasıdır. İkinci ya da III.trimesterde doğum indüksiyonu uygulanan eski sezaryenli olgulardaki en ciddi komplikasyon uterin rüptürdür.13 Literatürde eski sezaryenli olgularda medikal gebelik terminasyonu ve doğum indüksiyonuna ait sonuç ve komplikasyonlara yönelik az sayıda veri bulunmaktadır.Uterus rüptürü ya da histerektomi gibi komplikasyonlara ilişkin gerçek insidanslar bilinmemektedir. Literatürde indüksiyonu takiben ortaya çıkan uterin rüptür insidansı %0.2-%9 olarak bildirilmektedir(14).Ancak bu çalışmalardaki olguların heterojen yapısı,rüptür tanımı ve sınıflamasındaki farklılıklar,değişik indüksiyon yöntem ve protokolleri,uterin rüptür insidansının değerlendirilmesinde sınırlamalar getirmektedir. Dahası,Lydon-Rochelle ve ark.(15) yaptığı bir çalışmaya göre prostaglandinlerle yapılan indüksiyona ilişkin uterin rüptür riskindeki gerçek artışı gösterebilmek için çalışmaya ait örnek büyüklüğünün 10.000 kadından oluşması gerekmektedir. Ünitemizde eski sezaryenli olgularda misoprostol indüksiyonunu değerlendirdiğimiz önceki çalışmamızda uterin rüptür insidansı %9 gibi hayli yüksek bir oranda bildirilmişti(10).Bu çalışmada eski sezaryenli grupta hiç uterin rüptür olmaması önceki çalışmada kullanılan yüksek misoprostol dozu,indüksiyon sırasındaki gebelik haftasının büyüklüğü,oral misoprostol idame protokolü,misoprostol indüksiyonuna ilişkin deneyim eksikliği gibi faktörlerle açıklanabilir.Daskalakis ve ark.(7) eski sezaryenli olgularda misoprostol indüksiyonuna bağlı rüptür riskinin düşük oluşunun ana nedeni olarak olguların tamamının <24 gebelik haftasında olmalarını göstermiştir. Kayani ve ark.(8) ise indüksiyona bağlı uterin rüptür riskini %1-5 arasında bildirmiş ve daha önce vaginal doğum yapmamış olan eski sezaryenlilerde doğum indüksiyonuna bağlı uterin rüptür riskinin daha yüksek olduğunu saptamışlardır.

Sonuç

Bu çalışma aynı merkezde farklı tarih ve metodolojilerle de olsa eski sezaryenli olgularda misoprostolle doğum indüksiyonunun değerlendirilmesini sağlamıştır.Sonuç olarak II. ve III.trimesterde fetal anomali ve İUFÖ nedeniyle eski sezaryenli olgularda misoprotolle doğum indüksiyonunun; komplikasyon,yan etki ve vaginal doğum hızları yönünden kontrol grubuyla benzer olduğu ancak indüksiyon-doğum aralığının eski sezaryenli olgularda daha uzun olduğu anlaşılmıştır.Eski sezaryenli olgularda misoprostolle doğum indüksiyonunun uterin rüptür hızına etkisi ilgili sağlam kanıtlar elde edebilmek için yeterli sayıda olgunun bulunduğu randomize kontrollü prospektif çalışmalara gereksinim vardır.

Kaynaklar

1. Elsheikh A, Antsaklis A,Mesogitis S, Papantoniou N, Rodolakis A, Vogas E, et al. Use of misoprostol for the termination of the second trimester pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 204-6.
2. Koç I. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 1-10.
3. Leitch CR, Walker JJ. The rise in cesarean section rate: the same indication with a lower treshold. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 621-6.
4. Kwon JS, Davies GAL, Mackenzie PV. A comparison of oral and vaginal misoprostol for induction of labor at term: a randomised trial. Br J Obstet Gyneacol 2001; 108: 23-6.
5. Has R, Batukan C, Ermiş H, Cevher E, Araman A, Kılıç G, İbrahimoğlu L. A comparison of 25 abd 50 mg vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction. Gynecol Obstet Reprod Med 2000; 6: 171-4.
6. Dickinson JE. Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 105: 352-6.
7.Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE, Moulopoulos GG, Papapanagiotou AA, Antsaklis AJ. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior cesarean section. BJOG 2005; 112: 97-9.
8. Kayani SI,Alfirevic Z. Uterine rupture after induction labor in women with previous cesarean section. BJOG 2005; 112: 451-5.
9. Dodd J, Crowther C. Induction of labor for women with a previous cesarean birth: A systematic review of the literature. Aust N Z J Obstet Gyneacol 2004; 44: 392-5.
10. Aslan H, Unlu E, Agar M, Ceylan Y. Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: 45-8.
11.Bebbington MW, Kent N, Lim K, Gagnon A, Delisle MF, Tessier F, Wilson D. A randomized controlled trial comparing two protocols for use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 853-7.
12.Boulot P, Hoffet M, Bachelard B. Late vaginal abortion after previous cesarean birth: potential for uterine rupture. Gynecol Obstet Invest 1993; 36: 87-90.
13.Wing DA, Lowett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998; 91: 828-30.
14.American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Washington: The College, 1998: 1-8. ACOG Practice Patterns Bulletin No. 2.
15. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3-8.

	Dosya / Açıklama
	Tablo1 Nominal ölçümlere ilişkin sonuçlar.