Onyedi haftalık nonkomunike rudimenter uterin horn gebeliği ve uterin rüptür: Olgu sunumu

Amaç

Nadir bir durum olan nonkomunike rudimenter uterin horn gebeliğinin ruptürü ile karşılaşıldığında tanı ve tedavide yapılması gerekenlerin varolan literatüre göre bir olgu sunumu ile değerlendirilmesi.

Olgular

Yirmi altı yaşında,G4 P3 Y2 A0 D&C0 olan gebe hastanemiz acil servisine şiddetli karın ağrısı ve baygınlık şikayeti ile başvurdu. Arterial kan basıncı 90/40 mmHg,nabız 110 atımdakika olarak tespit edildi.Transvajinal ultrasonografide bir tarafı ruptüre olmuş çift uterus görünümü görüldü.İntraoperatif değerlendirmede nonkomunike rudimenter horna yerleşim gösteren 17 haftalık fetüsün,uterin rüptür sonucu batına çıktığı görüldü.

Sonuç

Rudimenter horn gebeliği tanısı ultrasonografi ile her zaman konulamayan,maternal ve perinatal mortalite riski yüksek olan nadir bir gebelik şeklidir.İlerleyen gestasyonel hafta ile beraber uterin rüptür riski önemli oranda artmaktadır.Tanısı konulduğunda eksize edilerek çıkartılması uygun yaklaşım olarak kabul edilmektedir

Anahtar Kelimeler

Rudimenter,ruptür,uterin anomali,tanısal zorluk,yönetim

Giriş

Müllerian kanalın konjenital anomalileri tüm kadınların 0.1 %3.8'inde görülmektedir.Unikornuat uterus tüm müllerian anomaliler içerisinde %4.4 ile en az sıklıkta görülenidir.Müllerian kanallardan birinin uygun lokalizasyona migrasyonundaki bir defektten kaynaklandığı düşünülmektedir.American Society for Reproductive Medicine (ASRM) tarafından komünike rudimenter hornlu unikornuat uterus,nonkomünike rudimenter hornlu unikornuat uterus, izole unikornuat uterus ve kavitesi olmayan nonkomünike rudimenter hornlu unikornuat uterus olarak dört gruba ayrılmıştır.Erken spontan düşükler,ektopik gebelik,anormal prezentasyonlar, intrauterin büyüme kısıtlanması ve preterm eyleme sebep olabilmektedir.Rudimenter hornda implantasyon yüksek gebelik kaybı ve tubal gebelik oranları ile beraber gitmektedir.Birçoğu nonkomunikan olduğundan ve fonksiyonel endometrium içermediğinden asemptomatiktir.Hastaların %40'ında üriner sistem anomalileri vardır.Rudimenter hornda myometriyum ince olduğu için bu bölgede görülen gebeliklerde uterin ruptür görülme oranı yüksektir. Potansiyel problemler nedeniyle cerrahi bir prosedür esnasında rastlandığı taktirde proflaktik eksizyonu önerilmektedir.

Olgular

Yirmi altı yaşlarında,G4 P3 Y2 A0 D&C0 olan hasta hastanemiz acil servisine şiddetli karın ağrısı ve baygınlık şikayeti ile başvurdu. Anamnezinde,düzensiz menstrüel siklusa sahip olduğu ve son adet tarihine göre 13 haftalık gebeliği bulunduğu öğrenildi.Yapılan pelvik muayenede sol alt kadranda ve servikal hareketlerde artmış hassasiyet tespit edildi.Uterin cesamet istemli defans nedeni ile net değerlendirilemedi.Arterial kan basıncı 90/40mmHg, nabzı 110 atım/dakika olarak tespit edildi. Abdominal ultrasonografide batında yaygın sıvı ekosu,sağ üst kadranda extrauterin 17 hafta 5 günlük exitus fetus gözlendi, transvajinal ultrasonografide uterus bikornus tespit edildi(Resim1).Ruptüre olmuş hornultrasonografide;ortasında hiperekojen plasenta,etrafında ekolüsen myometriyum dokusu ile preoperatif olarak gözlenmiş fakat abdominal gebelikten net olarak ayırt edilememişti(Resim2).Preoperatif hb:8.1 g/dl olan hasta bu bulgularla acil olarak laparatomiye alındı.İntraoperatif değerlendirmede nonkomunike rudimenter horna yerleşim gösteren 17 haftalık fetüsün uterin rüptür sonucu batına çıktığı tespit edildi(Resim3).Batından yaklaşık 1500 cc hemorajik mayi ve fetüs çıkartıldı.Rudimenter horn,uterus ile bağlantılı olduğu noktadan eksize edildi.Uterus beyzbol sütür tekniği ile sütüre edildi( Resim4).İntraoperatif 2 ünite tam kan transfüzyonu gerçekleştirilen hastanın postoperatif dönem takiplerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Rudimenter horn gebeliği tanısı ultrasonografi ile her zaman konulamayan,maternal ve perinatal mortalite riski yüksek olan nadir bir gebelik şeklidir.Literatürde az sayıda termde doğumu gerçekleşen rudimenter horn gebelikleri bildirilmiş olsada,yüksek oranda maternal ve perinatal morbidite ve mortalite riski taşımaktadır. Komünike rudimenter horn bulunan olgularda oluşan gebeliğin mekanizması açık iken,nonkomünike tipinde oluşan gebeliğin mekanizması için spermlerin transperitoneal migrasyonu ile oluşabileceği düşünülmektedir.Her iki durumda da gelişimi tam olmayan uterin kavite ve beraberindeki ince myometriyal tabaka mevcuttur(6).İlerleyen gestasyonel hafta ile beraber uterin rüptür riski önemli oranda artmaktadır.Oldukça nadir bir durum olsa da,oluşturdu¤u tablo ve hastanın fertilitesi üzerine olan etkisi nedeni ile önemli oranda jinekolojik,obstetrik problemlere yol açabilmektedir.Rudimenter hornda hematometra,pyometra veya torsiyon gelişmesi ve retrograd menstrüasyon yoluyla endometriozise zemin hazırlaması ile klinik olarak akut batın,dismenore,disparanü veya kronik pelvik ağrı ile karşımıza çıkabilir(7).Nonkomunike rudimenter uterin hornda gelişen gebeliklerde ruptür sıklıkla izlenen bir sonuçtur.

Sonuç

Rudimenter hornda intrauterin bir gebelik ile konkomitan olarak gelişebilecek bir heterotopik gebelik olasılığı da akılda tutulmalıdır(8).Bu nedenlerden ötürü,gebelikte tanısı konulduğunda eksize edilerek çıkartılması uygun yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Kaynaklar

1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Sixth Edition, 1999. ISBN 0-683-30379-1.
2. Panayotidis C, Abdel-Fattah M, Leggott M. Rupture of rudimentary uterine horn of a unicornuate uterus at 15 weeks' gestation. J Obstet Gynaecol 2004; 24(3): 323-4.
3. The American Fertility Society. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesion, distal tubal occlusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesion. Fertil Steril 1988; 49: 944-55.
4. Daskalaskis G, Pilalis A. Rupture of noncommunication Rudimentary Uterine Horn Pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 1108-10.
5. Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary uterine horn: diagnostic and therapeutic difficulties. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32(4): 308-10.
6. Kuşçu NK, Laçin S, Kartal Ö. Rupture of rudimentary horn pregnancy at the 15 th week of gestation: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 209-10.
7. Atmaca R, Germen AT, Burak F, Kafkaslı A. Rudimenter Hornlu Unikornuat Bir Olguda Akut Batın. Artemis 2003; Vol 4(4): 74-6.
8. Ozan H, Kimya Y, Esmer A, Karahasan M. A Case of Heterotopic Pregnancy. Gynecology Obstetrics and Reproductive Medicine 2001; Vol 7 (2): 172-3.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Uterusun hemen yanında, abdominal kaviteye geçmiş fetus ve eklerinin abdominal ultrason görüntüsü
	Resim 2. Abdomendeki fetal başın hemen yanında, ortasında hiperekojen plasenta, etrafında ekolüsen myometriyum dokusu ile ruptüre rudimenter uterin horn
	Resim 3. Rudimenter hornu ruptüre ederek abdomene geçen fetusun ve eklerinin intraoperatif dijital fotoğrafı
	Resim 4 Rudimenter uterin hornun intraoperatif eksizyonu sonrası uterusun görünümü