Preeklampsili gebelerde maternal serum nitrik oksit metabolitlerinin seviyeleri

Amaç

Bu çalışmanın amacı,preeklamptik gebelerdeki nitrik oksit (NO) metabolitlerinin serum seviyelerini tespit etmek ve NO seviyesi ile preeklampsi arasında bir ilişki olup olmadığını ortaya çıkartmaktır.

Yöntem

Bu prospektif,vaka kontrollü çalışmada preeklampsi tanısı konulmuş gebe kadınlardan (n=30) ve benzer yaş grubundaki sağlıklı gebelerden venöz kan örnekleri alındı.Alınan kan örneklerinin serum fraksiyonlarında toplam nitrit/nitrat konsantrasyonu hesaplandı. Daha sonra her iki grupdaki gebeliklerin sonuçları araştırıldı ve iki grup klinik özellikleri ile NO metabolitleri açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.İstatistiksel değerlendirme için eşli t-test ve c2 test kullanıldı.0.05’den küçük p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Preeklamptik ve sağlıklı gebelerde ortalama toplam nitrit/nitrat seviyeleri sırasıyla 59.0 ± 15.55 µmol/L ve 41.0 ± 10.37 µmol/L olarak bulundu.Preeklamptik gebelerin maternal serumlarında toplam nitrit/nitrat seviyeleri anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.05). Ayrıca şiddetli preeklampsi tanısı alan gebelerdeki nitrit/nitrat seviyeleri,hafif preeklamptik ve sağlıklı gebelerle karşılaştırıldığında,anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0.05).

Sonuç

Bu çalışmada NO metabolitlerinin maternal serum seviyeleri preeklamptik gebelerde daha yüksek saptandı ve bu yükseklik preeklampsinin şiddeti ile doğru orantılı olarak bulundu.Bu artış, preeklampside uteroplasental kan akımını artırmaya yönelik kompensatuar bir mekanizma olabilir.

Anahtar Kelimeler

Gebelik,Nitrik oksit,Preeklampsi,Nitrit,Nitrat

Giriş

Preeklampsi gebelerde görülen en ciddi sağlık sorunlarından birisidir ve 20 haftadan büyük gebeliklerin yaklaşık olarak %5-8inde ortaya çıkmaktadı.Hipertansiyon,ödem ve proteinüri ile karekterize olan bu hastalık,vücuddaki tüm sistemleri etkileyerek, hem fetal hem de maternal morbidite ve mortaliteye neden olan çok önemli bir gebelik komplikasyonudur.Bugüne kadar preeklampsinin etyolojisi ve patogenezi net olarak aydınlatılamamış olsa da,temel sorunun anormal sitotrofoblast invazyonu nedeniyle gelişen azalmış plasental kanlanma ve buna bağlı ortaya çıkan yaygın endotel hasarı olduğu düşünülmektedir.Bu endotel hasarı sonucunda endotelin ve thromboksan gibi maddelerin yapımı ile damar duvarının angiotensin II'ye olan duyarlılığı artarken,nitrik oksit (NO) ve prostasiklin gibi vazodilatör maddelerin yapımının ise azaldığı bildirilmiştir. Bir aminoasit olan L-argininden nitrik oksit sentaz (NOS) enziminin etkisi ile sentezlenen NO,platelet agregasyonunu inhibe eden ve damarlarda vazodilatasyona neden olan etkili bir serbest radikaldir.İlk bulunduğu yıllarda endotel kaynaklı gevşetici faktör-endothelium derived relaxing factor (EDRF) olarak tanımlanan(5),ancak daha sonra NO olduğu anlaşılan (6,7) bu çok küçük lipofilik molekül,sitozolik guanilat siklazı aktive ederek siklik guanozin monofosfat (cGMP) konsantrasyonunu artırır ve böylece hücre içi Ca++ miktarını azaltarak vazodilatasyona neden olur.NO gaz halinde bulunan bir moleküldür,yarı ömrü çok kısadır(yaklaşık 4 saniye) ve hızla metabolitleri olan nitrit (NO2) ile nitrata (NO3) dönüşür(8).Bu nedenle NO üretiminin araştırıldığı çalışmaların büyük kısmında onun metabolitleri olan nitrit ve nitratın konsantrasyonları farklı örneklerde (maternal plazma,serum,idrar ve çeşitli dokular,amnios mayii,plasenta, umblikal venöz kan, beyin-omurilik sıvısı) ölçülmüştür. Normal gebelikte hem NO üretiminin,hem de NO'ya cevabın arttığı bilinmekte(4,8),gebeliğin devamını sağlayan birçok fizyolojik mekanizmada bu artışın rol oynadığı düşünülmektedir(9).Bu nedenle preeklampsinin patogenezinde NO sisteminde meydana gelen bir fonksiyon bozukluğunun yer alabileceği düşünülmüşö son 10 yıl içerisinde de bu konuda çok sayıda araştırma yapılmıştır(10).Ancak yapılan bu çalışmalarda çelişkili sonuçlar sunulmuş, bir kısmında preeklamptik gebelerde NO seviyelerinin arttığı (11-15), bir kısmında azaldığı (16-18),bazılarında ise değişmediği raporlanmıştır (19-21). Bu çalışma;preeklampsinin patogenezinde nitrik oksit seviyelerindeki değişikliklerin rolü olup olmadığını araştırmak ve eğer varsa preeklampsinin şiddeti ile nitrik oksit düzeyleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymak amacı ile planlanmış, bu amaçla çalışmaya dahil edilen olgularda serum toplam nitrit/nitrat seviyesi bakılmıştır.

Yöntem

Bu çalışmaya hastanemiz yüksek riskli gebe polikliniğine başvuran ve preeklampsi tanısı konulmuş olan 30 gebe ile,kontrol grubu olarak hastanemiz antenatal izlem polikliniğine başvuran ve herhangi bir sorun saptanmayan,çalışma grubu ile benzer özelliklere sahip 30 gebe kadın dahil edildi.Kontrol grubu,polikliniğimize başvuran primigravid gebeler arasından,çalışma grubunu oluşturan preeklamptik gebelerle yaş,gebelik haftası ve risk faktörleri açısından eşleştirilerek oluşturuldu.Çalışma Helsinki deklarasyonu prensiplerine uygun olarak planlandı, hastanemiz etik kurulundan çalışma için izin belgesi ve çalışmaya katılmış insanlardan "bilgilendirilmiş onam" belgesi alındı.Çalışmaya dahil edilen gebelerin tamamı 28.gebelik haftasını doldurmuş ancak 36. gebelik haftasından daha büyük gebeliğe sahip olmayan,20 ile 35 yaşları arasında,tedavi gebeliği,sigara içimi veya tanı konulmuş başka bir sistemik hastalık (Diabetes mellitus,kronik hipertansiyon, oto-immun hastalıklar,kronik böbrek hastalıkları,üriner enfeksiyon, kardiovasküler hastalıklar,tiroid fonksiyon bozukluğu,enfektif hastalıklar vs.) gibi risk faktörleri içermeyen,demir ve folik asit dışında herhangi bir tedavi almayan, herhangi bir fetal anomali saptanmayan ve tekiz gebeliğe sahip primigravid kadınlardan oluşmaktaydı. Preeklampsi tanısı için ACOG kriterleri kullanıldı(1).Buna göre 20. gebelik haftasından önce normotensif olduğu bilinmesine rağmen, 15 dakikalık istirahat süresi sonrası ve 6 saat ara ile en az iki kez,oturur pozisyonda ölçülen tansiyon arteriyel değerinin sistolik 140 mmHg,diastolik 90 mmHg’nin üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda 300 mg’ın üzerinde proteinüri saptanması preeklampsi olarak kabul edildi.Aynı şartlarda ölçülen tansiyon arteriyel değerinin sistolik 160 mmHg,diastolik 110 mmHg olması,24 saatlik idrarda 5 g’ın üzerinde proteinüri saptanması,24 saat içerisinde 500 ml’den az idrar çıkışı,fetal gelişme geriliği saptanması,trombositopeni saptanması veya karaciğer fonksiyon bozukluğu bulunması halinde ise "ağır preeklampsi" tanısı konuldu. Çalışma ve kontrol grubuna dahil edilen gebelerin tamamından tam kan, tam idrar,karaciğer fonksiyon testleri,böbrek fonksiyon testleri,açlık kan şekeri,viral hepatit belirteçleri,indirek coombs testi,24 saatlik idrarda protein,kreatinin klirens,idrar kültürü tetkikleri ve göz dibi muayenesi yaptırıldı.Ayrıca fetal iyilik halinin tesbiti için gebelerin tamamına fetal monitör, ultrasonografi ve fetal Doppler çalışmaları yapıldı.Çalışmaya dahil edilen gebelerin tamamından serum toplam nitrit/nitrat değerinin saptanması amacı ile,preeklampsi için herhangi bir tedavi başlanmadan önce,24 saatlik nitrit ve nitratdan fakir diyet (Ispanak,pancar ve pişmiş et içermeyen) verilmesini ve sekiz saatlik açlığı takiben periferik venöz kan alındı.Alınan kanların serum fraksiyonları ayrılarak çalışma süresinin sonunda topluca çalışılmak üzere -70°C’de saklandı.Serum toplam nitrit/nitrat seviyelerinin ölçümü,gebelerin tamamı doğurduktan sonra,çalışma hakkında bilgi sahibi olmayan biyokimya teknisyenleri tarafından topluca yapıldı. Serum toplam nitrit/nitrat seviyelerinin ölçümünde Cortas ve Wakid’in tarif ettiği yöntem kullanıldı(22).Bu yöntem nitratın bakır kaplanmış kadmiyum granülleri ile nitrit haline indirgenmesi ve oluşan nitritin ortamda daha önceden bulunan nitrit ile beraber ölçülmesi esasına dayanmaktadır.Burada askorbat vb. inhibitörlerin etkisini ortadan kaldırmak için standart eklenmesi yöntemi kullanılmıştır. Çalışmada tüm veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. İstatistiksel değerlendirmeler SPSS Ver.11.0 (Chicago,IL,ABD) programı kullanılarak,bağımsız gruplar t-testi ve ki kare testi ile yapıldı,p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 10 tanesi hafif,20 tanesi ise ağır preeklampsi tanısı almış 30 preeklamptik gebe ile kontrol grubu olarak 30 sağlıklı gebe dahil edildi.Çalışmaya dahil edilen gebelerin genel özellikleri karşılaştırıldığında preeklamptik gebe grubu ile kontrol grubunu oluşturan sağlıklı gebeler arasında yaş ve nitrit/nitrat serum seviyelerinin kontrolu için örneğin alındığı gebelik haftası açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).Buna karşın çalışma grubunu oluşturan preeklamptik gebelerde ortalama sistolik ve diastolik tansiyon arteriyel değerleri ile 24 saatlik idrarda saptanan protein miktarı anlamlı seviyede yüksek bulundu (p<0.05). Preeklamptik gebelerin ortalama gebelik süresi ve yenidoğanların ortalama doğum ağırlığı da kontrol grubuna nazaran anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05).Ayrıca çalışma grubunda sezaryen oranları %63.3 ile kontrol grubunda saptanan %33.3 oranına nazaran anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0.05).Çalışma grubunda bir gebede perinatal, bir gebe de ise postnatal fetal kayıp gözlenirken, kontrol grubunu oluşturan gebelerin hiçbirisinde fetal kayıp izlenmedi.Çalışmaya dahil edilen gebelerin genel özellikleri ve gruplar arasındaki farklar Tablo1’de sunulmuştur. Çalışma grubunu oluşturan preeklamptik gebelerde maternal serum ortalama nitrit/nitrat seviyesi 59.0 ± 15.55 µmol/L bulundu. Kontrol grubunda ise bu değer 41.0 ± 10.37 µmol/L olarak saptandı ve iki grup arasında istatistiki açıdan anlamlı bir fark vardı (p<0.05) (Tablo2).Hafif ve ağır preeklamptik gebeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde, maternal serum ortalama nitrit/nitrat değerleri sırası ile 51.8±13.63 µmol/L ve 73.8±6.0 µmol/L olarak saptandı.Ağır preeklampsi grubunda saptanan değer hem hafif preeklampsi grubuna hem de kontrol grubuna nazaran istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek bir değerdi (p<0.05).

Tartışma

Günümüze kadar yapılan bir çok çalışmada,gebelik esnasında en azından damar yatağında ve uterusta NO yapımının arttığı ve bu artışın kontraktiliteyi doğum eylemi başlayana kadar azaltarak uterusun sessiz kalmasını sağladığı ve damarsal yapıların gebeliğe adaptasyonunda önemli rol oynadığı bildirilmiştir(4,8).Bu amaçla yapılan araştırmalarda normal gebelikte plazma ve idrarda cGMP ve nitrit/nitrat miktarının arttığı,yani dolaylı olarak NO üretiminin arttığı gösterilmiştir(9).Buradan yola çıkarak,preeklamptik gebelerde ortaya çıkan klinik bulguların açıklanmasında normal gebelerin tersine NO yapımında bir azalma olabileceği fikri ortaya atılmış ve bu amaçla preeklampside NO sisteminin muhtemel rolünü ortaya çıkarmaya yönelik onlarca çalışma yapılmış ve yayınlanmıştır(10-21).Bu çalışmaların büyük çoğunluğunda maternal veya fetal plazmada, çok kısa yarılanma ömrü olan NO yerine,onun metabolitleri olan NO2 ve/veya NO3 seviyeleri bakılmıştır(11-14,16-21).Bununla birlikte preeklamptik gebelerin amnios mayiinde(23)beyin-omurilik sıvısında(24) veya kordon kanında(12,15) NO metabolitlerini araştıran çalışmalar da yayınlanmıştır.Bu çalışmalar sonucunda çelişkili sonuçlar raporlanmış ve preeklampsinin patogenezinde NO sisteminin rolü olabileceği ortaya konulsa da,bunun nasıl olduğu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.Bu amaçla son yıllarda daha ileri tekniklerle yapılan çalışmalarda NO metabolitleri yerine, NO sentezinde rol alan NOS izoenzimleri araştırılmış,ancak yine farklı sonuçlar raporlanarak,preeklamptik gebelerde NOS mRNA üretiminin düştüğü25 veya değişmediği(26)ya da preeklamptik gebeler ile normotansif gebeler arasında immün boyama ile bakılan NOS izoenzim seviyelerinde bir fark olmadığı bildirilmiştir(27) Bizim çalışmamızda ise preeklamptik gebelerde maternal serum ortalama nitrit/nitrat seviyeleri normotansif sağlıklı gebelere nazaran belirgin derecede yüksek bulunmuştur.NO’un etkileri göz önüne alındığında preeklamptik bir gebede NO etkinliğinin azalması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan vazokonstriksiyonun preeklampsinin patogenezinde rol oynaması beklenirken, tam tersine NO metabolitlerinin artması,preeklampsi patogenezinde NO sisteminin doğrudan rolü olmadığını,ancak oluşan preeklampsi bulgularını azaltmaya ve uteroplasental kan akımını artırmaya yönelik kompensatuar bir mekanizma olabileceğini düşündürmektedir.Bu sonuç daha önce yapılan bazı çalışmalarla da uyumlu bir sonuçtur11-14 Ayrıca çalışmamızda,ağır preeklampsi grubunda NO metabolit seviyelerinin daha da yüksek bulunması,bu düşünceyi destekleyen bir bulgu olarak kabul edilebilir.Benzer şekilde Pathak ve ark.’ları da yaptıkları çalışmada preeklamptik gebelerdeki serum nitrit/nitrat seviyelerini normotensif gebelere nazaran anlamlı derecede daha yüksek bulmuşlar ve preeklampsinin şiddeti ile nitrit/nitrat seviyeleri arasında doğru orantı saptadıklarını bildirmişlerdir.28 Yine Shaamash ve ark.’ları 2000 yılında yaptıkları çalışmada preeklampsinin şiddeti ile NO metabolitlerinin maternal fetal dolaşımındaki miktarı arasında pozitif ilişki olduğunu göstermişlerdir(12).Preeklamptik gebeler ile normotensif gebeler arasında serum nitrit/nitrat seviyeleri açısından bir fark saptanmadığını bildiren bir çalışmada dahi,ağır preeklampsi grubunda NO üretimi daha fazla bulunmuştur(21).Tüm bu bulgular,bizim populasyonumuzda saptanan ve preeklampsinin şiddeti arttıkça NO üretiminin de arttığını gösteren sonucu destekler nitelikte bulgulardır. NO üretimi ve salınımındaki bu artışın,preeklamptik gebelerde ortaya çıkan endotel hasarı ve oksidatif strese bağlı olarak oluştuğu ileri sürülmüş,ayrıca trombositler,trofoblastlar,desidual ve myometrial hücrelerin de artmış NO üretiminin kaynağını oluşturabileceği düşünülmüştür(13).Bu kaynaklardan salınan fazla NO, preeklamptik gebelerde görülen vazokonstriksiyon,trombosit agregasyonu ve buna bağlı olarak azalan utero-plasental kan akımını artırmaya yönelik kompensatuar bir mekanizma olabilir.Preeklampsi gelişen gebelerin teorik olarak dört farklı dönemden geçtikleri ileri sürülmüş ve bu hipoteze göre preeklampsiye neden olan tahmini etken ortaya çıkmadan önceki herhangi bir bulgunun saptanmadığı dönemin ilk evreyi,tahmini etkenin ortaya çıkması sonrası kompensatuar mekanizmalarla dengenin devam ettirilebilmesi nedeniyle herhangi bir klinik bulgunun ortaya çıkmadığı dönemin ikinci evreyi, hafif klinik bulguların ortaya çıkmasına rağmen kompensatuar mekanizmaların halen etkin olmasına bağlı olarak ciddi bulguların görülmediği dönemin üçüncü evreyi ve artık kompensatuar mekanizmaların yetersiz kaldığı,ciddi klinik bulguların görüldüğü dönemin de dördüncü evreyi oluşturduğu ileri sürülmüştür(8).Bu hipoteze göre ikinci ve üçüncü evrelerdeki kompensatuar mekanizmaların temelini NO sistemi oluşturmakta,preeklampsiye neden olan muhtemel etken ortaya çıktıktan sonra NO üretimi ve salınımı artmaya başlayarak,gebeliğin ileri evrelerine kadar ciddi bulguların ortaya çıkmasını önlemekte,ancak belli bir aşamadan sonra NO seviyelerinin çok yüksek olmasına rağmen bu yeterli olamamakta ve ağır preeklampsi tablosu ortaya çıkmaktadır.Bizim çalışmamızda elde edilen bulgular da bu hipotezi desteklemektedir.

Sonuç

Bu çalışmada preeklamptik gebelerin maternal serumlarında toplam nitrit/nitrat seviyeleri normotensif,sağlıklı gebelere nazaran anlamlı seviyede daha yüksek bulunmuştur.Bu yükseklik preeklampsinin şiddeti ile doğru orantılı olarak artmaktadır.Gebelerde karşılaşılan en ciddi sorunlardan birisi olan preeklampside,NO sisteminin, uteroplasental kan akımını artırmaya yönelik koruyucu bir rolü olabilir.Ancak preeklampsi patogenezinde NO sisteminin kesin rolünü ortaya çıkartmak için,gebeliğin farklı dönemlerinde NO seviyelerini doğrudan gösterecek, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Washington D.C.: ACOG; 2002.
2. Granger JP, Alexander BT, Llinas MT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Hypertension 2001; 38: 718-22.
3. Granger JP, Alexander BT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens 2001;14: 178S-85S.
4. Weiner CP, Thompson LP. Nitric oxide and pregnancy. Semin Perinatol 1997; 21(5): 367-80.
5. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288(5789): 373-6.
6. Ignarro LJ, Buga GM, Wood KS, Byrns RE, Chaudhuri G. Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84(24): 9265-9.
7. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987; 327(6122): 524-6.
8. Buhimschi IA, Saade GR, Chwalisz K, Garfield RE. The nitric oxide pathway in pre-eclampsia: pathophysiological implications. Hum Reprod Update 1998; 4(1): 25-42.
9. Rosselli M, Keller PJ, Dubey RK. Role of nitric oxide in the biology, physiology and pathophysiology of reproduction. Hum Reprod Update 1998; 4(1): 3-24.
10. Lowe DT. Nitric oxide dysfunction in the pathophysiology of preeclampsia. Nitric Oxide 2000; 4(4): 441-58.
11. Ranta V, Viinikka L, Halmesmaki E, Ylikorkala O. Nitric oxide production with preeclampsia. Obstet Gynecol 1999; 93(3): 442-5.
12. Shaamash AH, Elsnosy ED, Makhlouf AM, Zakhari MM, Ibrahim OA, EL-dien HM. Maternal and fetal serum nitric oxide (NO) concentrations in normal pregnancy, pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2000; 68(3): 207-14.
13. Yoneyama Y, Suzuki S, Sawa R, Miura A, Doi D, Otsubo Y, Araki T. Plasma nitric oxide levels and the expression of P-selectin on platelets in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002;187(3): 676-80.
14. D'Anna R, Baviera G, Corrado F, Crisafulli A, Ientile R, Buemi M, Squadrito F. Neurokinin B and nitric oxide plasma levels in pre-eclampsia and isolated intrauterine growth restriction. BJOG 2004; 111(10): 1046-50.
15. Karabulut AB, Öztürk LÇ, Sezgin N, Hasçalık Ş, Kafkaslı A. Preeklamptik gebe kadınlarda ve bebeklerinin kordon kanında, nitrik oksit metabolitleri olan nitrit ve nitratın plazma düzeylerinin araştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 8(1):1-4.
16. Mutlu-Turkoglu U, Aykac-Toker G, Ibrahimoglu L, Ademoglu E, Uysal M. Plasma nitric oxide metabolites and lipid peroxide levels in preeclamptic pregnant women before and after delivery. Gynecol Obstet Invest 1999; 48(4): 247-50.
17. Aydin S, Benian A, Madazli R, Uludag S, Uzun H, Kaya S. Plasma malondialdehyde, superoxide dismutase, sE-selectin, fibronectin, endothelin-1 and nitric oxide levels in women with preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113(1): 21-5.
18. Müderris İİ, Özçelik B, Muhtaroğlu S. Preeklampsi ve eklampside maternal serum nitrik oksid ve total antioksidan aktivite seviyelerinin önemi. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 2002; 12(1): 25-9.
19. Egerman RS, Andersen RN, Manejwala FM, Sibai BM. Neuropeptide Y and nitrite levels in preeclamptic and normotensive gravid women. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 921-3.
20. Pasaoglu H, Bulduk G, Ogus E, Pasaoglu A, Onalan G. Nitric oxide, lipid peroxides, and uric acid levels in pre-eclampsia and eclampsia. Tohoku J Exp Med 2004; 202(2): 87-92.
21. Diejomaoh FM, Omu AE, Al-Busiri N, Taher S, Al-Othman S, Fatinikun T, Fernandes S. Nitric oxide production is not altered in preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 2004; 269(4): 237-43.
22. Cortas NK, Wakid NW. Determination of inorganic nitrate in serum and urine by a kinetic cadmium-reduction method. Clin Chem 1990; 36(8 Pt 1): 1440-3.
23. Tranquilli AL, Bezzeccheri V, Giannubilo SR, Scagnoli C, Mazzanti L, Garzetti GG. Amniotic vascular endothelial growth factor (VEGF) and nitric oxide (NO) in women with subsequent preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113(1): 17-20.
24.       Celik O, Hascalik S, Turkoz Y, Hascalik M, Gokdeniz R. Cerebrospinal fluid nitric oxide level changes in preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111 (2): 141-5.
25. Wang Y, Gu Y, Zhang Y, Lewis DF. Evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia: decreased endothelial nitric oxide synthase expression is associated with increased cell permeability in endothelial cells from preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(3): 817-24.
26. Wang X, Athayde N, Trudinger B. Maternal plasma from pregnant women with umblical placental vascular disease does not affect endothelial cell mRNA expression of nitric oxide synthase. J Soc Gynecol Investig 2004; 11(3): 149-53.
27. Rajagopal M, Moodley J, Chetty R. Nitric oxide: does it have an etiological role in pre-eclampsia? Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(3): 216-9.
28. Pathak N, Sawhney H, Vasishta K, Majumdar S. Estimation of oxidative products of nitric oxide (nitrates, nitrites) in preeclampsia. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1999; 39(4): 484-7.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen gebelerin genel özellikleri.
	Tablo 2 Maternal serum nitrit / nitrat konsantrasyonları.