Geçirilmiş sezaryen doğum ektopik gebelik riskini arttırır mı?

Amaç

Ektopik gebelik %1-2 oranında görülen, gebeliğe bağlı kadın ölümlerinde ön sıralarda yer alan ve son yıllarda insidansında artma olan ciddi bir komplikasyondur. Sezaryen ile doğum da son yıllarda gittikçe artmış, tüm dünyada doğumların yaklaşık %25'i sezaryen ile olmaya başlamıştır. Genel olarak geçirilmiş pelvik cerrahi ektopik gebelik riskini artıran bir faktör olarak kabul edilir, ancak geçirilmiş sezaryen operasyonunun bu riski artırıp artırmadığı net olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmada önceden geçirilmiş sezaryen operasyonunun ektopik gebelik riskini artırıp artırmadığı ortaya konulmaya çalışılmıştır.

Yöntem

Bu retrospektif, kontrollü çalışmada, Ocak 1993 - Aralık 2003 tarihleri arasında kliniğimizde ektopik gebelik tanısı almış olan olgular, aynı dönemde kliniğimizde doğum yapmış veya intrauterin gebeliği ultrasonografi ile kesinleşmiş ve gebeliği sonlandırılmış, multipar kadınlarla karşılaştırıldı. Daha önceden geçirilmiş batın cerrahisi olanlar, ektopik gebelik, infertilite veya PID hikayesi olanlar, RIA kullanan olgular çalışma dışı bırakıldı ve sadece multipar kadınlar çalışmaya dahil edildi.

Bulgular

Bu dönemde tanısı cerrahi olarak kesinleştirilmiş 343 ektopik gebelik olgusu ve intrauterin gebelik saptanmış 11176 kadın retrospektif olarak tarandı ve çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan 101 ektopik gebelik olgusu, 5017 intrauterin gebelik olgusu ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında demografik özellikler açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Çalışmada gruplar arası olasılık oranı (Odds Ratio) 1.22 (%95 Güven aralığı-Confidence Interval 0.79-1.88) olarak saptandı (p=0.352).

Sonuç

Bir pelvik cerrahi girişim olarak sezaryen operasyonu sonraki gebeliklerde ektopik gebelik riskini artıran bir faktör olabilir. Ancak burada sunulan çalışmada, olasılık oranı istatistiksel olarak anlamlı seviyelere ulaşmamıştır. Bu konuda daha büyük çaplı, çok merkezli ve uzun süreli takip çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler

Ektopik gebelik, sezaryen doğum, komplikasyon, risk faktörleri.

Giriş

Ektopik gebelik tüm dünyada yaklaşık olarak gebeliklerin %1-2'sinde görülen1,2 ve ilk trimesterdeki anne ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alan3 çok ciddi bir komplikasyondur. Son yıllarda ektopik gebelik oranlarında, özellikle 35 yaş üstü kadınlarda bir artış olduğu bildirilmektedir.3,4 Aynı şekilde son 25 yıl içerisinde sezaryen ile yapılan doğumların oranında da belirgin bir artış görülmektedir. Örneğin Amerika Birleşik devletlerinde 1980'li yıllarda %16.5 olan sezaryen oranı günümüzde %25'lere varmış, bu oran İngiltere için %20 olarak bildirilmiştir.5 Ne yazık ki sağlıklı istatistiksel veriler tutulamadığı için ülkemizdeki sezaryen oranlarını net olarak bilmek mümkün değildir. Ancak belirgin artış olduğu bilinmekte ve bu durum hemen herkes tarafından gözlenmektedir. Örneğin bir eğitim hastanesi olarak bizim hastanemizde 1993 yılındaki sezaryen oranı %11.5 iken, bu oran 2003 yılında %38.5'e yükselmiştir. Her ne kadar son yıllarda görülen ektopik gebelik oranlarındaki artışın nedeni olarak, özellikle klamidyal enfeksiyon sıklığındaki ve sigara içme oranlarındaki artış suçlansa da,6 sezaryen oranlarındaki artış da olaya önemli katkılar yapabilir.7 Başta adneksial alanlarda yapılanlar olmak üzere her türlü pelvik cerrahinin ektopik gebelik riskini artıran bir faktör olduğu bilinmektedir.8 Aynı şekilde, bir pelvik cerrahi girişim olarak sezaryen operasyonunun da ektopik gebelik riskini artıran bir faktör olabileceği düşünülebilir. Bu konuda son olarak 1996 yılında bir çalışma yayınlanmış,9 sezaryen oranlarının oldukça arttığı son 10 yıl içerisinde yeterince çalışma yapılmadığı gözlenmiştir. Burada, bir pelvik cerrahi girişim olarak önceden geçirilmiş sezaryen operasyonunun ektopik gebelik riskini artırıp artırmadığını ortaya koymak amacıyla, kliniğimizde son 10 yıldır takip edilen olgular retrospektif olarak araştırılmıştır.

Yöntem

Geçirilmiş sezaryen operasyonunun sonraki gebeliklerde ektopik gebelik olasılığını artırıp artırmadığını ortaya koymak amacıyla bu retrospektif, kontrollü çalışma planlandı. Bu amaçla Ocak 1993 - Aralık 2003 tarihleri arasında kliniğimizde tanısı cerrahi olarak kesinleştirilmiş 343 ektopik gebelik olgusu ve aynı dönemde kliniğimizde 500 g'ın üzerinde doğum yapmış veya intrauterin gebeliği ultrasonografi ile kesinleşmiş ve sağlıklı gebeliğe rağmen herhangi bir nedenle gebeliği sonlandırılmış, 18 ile 45 yaşları arasında, toplam 11176 kadın retrospektif olarak tarandı. Taranan olgulardan daha önceden ektopik gebelik riskini artıran faktör içeren veya intrauterin olup olmadığı kesinleşmemiş olduğundan spontan abortus hikayesi olan kadınlar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca gruplar arası benzerliği sağlamak için sadece multipar kadınlar istatistiksel değerlendirmeye dahil edildi. Kontrol grubuna dahil edilmek üzere incelenen kadınlardan çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan toplam 5017 olgu ile çalışma grubunu oluşturan, aynı kriterlere sahip toplam 101 ektopik gebelik olgusu birbirleri ile karşılaştırıldı (Şekil 1). Çalışmada istatistiksel değerlendirmeler SPSS Ver. 10.0 (Chicago, IL, ABD) programı kullanılarak, Chi kare ve eşli t-test ile yapıldı ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 101 ektopik gebelik olgusundan geçmişte sezaryen ile doğum yapmış hasta sayısı 30 (%29.7) olarak saptandı. Bu sayı 5017 olguyu kapsayan kontrol grubunda ise 1285 (%25.6) olarak bulundu. Gruplar birbirleri ile yaş, doğum sayısı, sigara içme oranı, kürtaj sayısı, eğitim düzeyi ve oral kontraseptif kullanma oranı açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1). Çalışmada sezaryen oranları açısından çalışma grubu ile kontrol grubu birbiri ile karşılaştırıldığında gruplar arası olasılık oranı (Odds Ratio) 1.22 (%95 Güven aralığı=0.79-1.88) olarak saptandı (p=0.352) (Tablo 1).

Tartışma

Ektopik gebelik görülme oranlarında son yıllarda bir artış olmaktadır. Örneğin ABD'de ektopik gebelik görülme oranı 1970 yılında tüm gebeliklerin %0.5'i iken, 1992 yılında %1.97 olarak bildirilmiştir.10 Ektopik gebelik aynı zamanda gebeliğe bağlı ölümlerin %9-13'ünü oluşturmakta ve ilk trimestr gebeliklerinde gebeliğe bağlı ölüm nedenleri arasında hala ilk sırada yer almaktadır.11 Günümüze kadar ektopik gebelik olasılığını artıran birçok farklı risk faktörü bildirilmiş ve bunlar içerisinde en sık olarak infertilite hikayesi ve tedavisi, geçirilmiş pelvik enfeksiyon, geçirilmiş ektopik gebelik, geçirilmiş tubal cerrahi, sigara içimi, ileri yaş ve RIA kullanımı suçlanmıştır.12-15 Ektopik gebelik riski batın cerrahisinden sonra da artmakta, özellikle pelvik cerrahi girişimlerden sonra bu riskin arttığı bilinmektedir.6 Bir pelvik cerrahi girişim olan sezaryen operasyonunun da ektopik gebelik riskini artırabileceği uzun yıllardır düşünülmüş ve çeşitli kohort ve vaka kontrollü çalışmalar yapılarak bu konu aydınlatılmaya çalışılmıştır. Son yıllarda sezaryen sıklığında da çok ciddi oranlarda artış meydana gelmiş, bununla birlikte sezaryen operasyonuna bağlı komplikasyonlar da daha sıklıkla tartışılır olmuştur. Her ne kadar ülkemizdeki sezaryen oranları hakkında çok sağlıklı veriler olmasa da sezaryen sıklığının ülkemizde de son yıllarda çok ciddi oranlarda arttığı ve bu artışın önemli bir kısmının tıbbi nedenlere bağlı olmadığı, özellikle de eğitim seviyesi yüksek ve maddi durumu iyi olan kadınların sezaryen oranlarındaki artışa en fazla katkıyı yaptıkları düşünülmektedir.16 Bu durum bizlere ne yazık ki Brezilya örneğini hatırlatmaktadır. Sezaryen ile doğum yapmanın yüksek statünün göstergesi olarak kabul edildiği Brezilya'da sezaryen ile doğum oranları resmi kurumlarda %50, özel hastanelerde ise neredeyse %100'e yaklaşmıştır.17 Elbette tıbbi gerekçelere dayanmadan yapılan sezaryen operasyonları kısa ve uzun dönemde ciddi komplikasyonları da beraberinde getirmektedir. Genel olarak sezaryen operasyonuna bağlı kısa dönemde gelişebilecek maternal komplikasyonlar; enfeksiyon, kanama, komşu organ yaralanmaları ve anestezik komplikasyonlar şeklinde sıralanabilir.18 Uzun dönemde ise; sonraki gebeliklerde uterin rüptür,419 plasenta previa20 ve plasenta akreta,21 dekolman plasenter, sonraki gebelikte nedeni açıklanamayan ölü doğum,22 pelvik adezyon ve buna bağlı ikincil infertilite ile ektopik gebelik23 gibi komplikasyonların ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Tüm bu nedenlerden dolayı birçok sanayileşmiş ülkede sezaryen oranlarının düşürülmesi için önlemler alınmakta ve Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) önerdiği ideal oran olan %15 hedefine ulaşılmaya çalışılmaktadır. Hemminki ve ark.'ları 1996 yılında yaptıkları kohort çalışmada sezaryen operasyonunun uzun dönemdeki ektopik gebelik riskini orta derecede artırdığını saptamış ve riskin istatistiksel olarak anlamlı derecede 1.28 kat arttığını bildirmişlerdir.23 Aynı grup tarafından daha önce yapılan başka bir kohort çalışmada ise bu oran daha yüksek bulunmuş ve rölatif risk 1.4-1.7 olarak hesaplanmıştır.25 Buna karşın yine aynı yıllarda yapılan bazı vaka-kontrollü çalışmalarda sezaryen sonrası ektopik gebelik riskinin arttığı,26 bazılarında ise herhangi bir risk artışının gözlenmediği bildirilmiştir.9,27 Görüldüğü gibi bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir ve sezaryen oranlarının özellikle artış gösterdiği son 10 yıla ait çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle, bir eğitim hastanesinde son 10 yılda yapılan sezaryen operasyonunlarını kapsayan bu çalışma, sezaryen operasyonlarının, ciddi bir gebelik komplikasyonu olan ektopik gebelik riskini artırıp artırmadığını ortaya koymak açısından oldukça önemlidir. Genel olarak retrospektif çalışmaların, prospektif çalışmalara nazaran daha az güvenilir olduğu, çalışmanın sonucunu etkileyebilecek bazı faktörlerin yeterince kontrol altına alınamayabileceği ve bu nedenle de yanlış yönlenmeye ("bias") açık olduğu bilinse de, kısa sürede ve az sayıda hasta üzerinde yapılabilir olmaları nedeniyle, özellikle olgu sayısının az olduğu durumlarda tercih edilebilirler. Bu nedenle, her ne kadar az sayıda olgu üzerinde yapılan retrospektif, kontrollü bir çalışma olsa da, bu çalışmanın konu hakkında bize fikir verecebilecek bir çalışma olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda gruplar arası "olasılık oranı" (Odds Ratio) 1.22 (%95 Güven aralığı=0.79-1.88) olarak saptanmıştır (p=0.352). Bu oran daha önce yapılan çalışmalarda23,25,26 ortaya çıkan oranlarla genel olarak benzerlik göstermektedir. Sonuç istatistiksel olarak anlamlı değerlere ulaşmasa da bir pelvik cerrahi girişim olarak sezaryen operayonunun uzun dönem komplikasyonları arasında ektopik gebelik riskinin de akla gelmesi gerekir.

Sonuç

Sonuç olarak, son yıllarda hem ektopik gebelik sıklığında hem de sezaryen doğum oranlarında belirgin bir artış görülmektedir. Bir pelvik cerrahi girişim olarak kabul edilmesi gereken sezaryen operasyonu sonrası uzun dönemde başka bir çok komplikasyon olabileceği gibi ektopik gebelik görülme oranlarında da artış olabilir. Toplum sağlığı açısından uzun dönemde oldukça zararlı olabilecek bu artış eğilimi, özellikle hiçbir tıbbi nedene dayanmadan yapılan sezaryen operasyonlarında akla gelmeli, mümkün olduğunca lüzumsuz sezaryenlarden kaçınılmalı, fizyolojik ve doğal yol tercih edilmelidir. Bu çalışmada ektopik gebelik riskini artıran diğer etkenler kontrol altına alındıktan sonra olasılık (Odds) oranı 1.22 olarak hesaplanmış ve istatistiksel açıdan anlamlı seviyelere ulaşmamıştır. Bu nedenle konuyu ortaya çıkartacak, daha fazla ektopik gebelik olgusunu içeren, çok merkezli, uzun takip süreli, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Saraiya M, Berg CJ, Shulman H, Green CA, Atrash HK. Estimates of the annual number of clinically recognized pregnancies in the United States, 1981-1991. Am J Epidemiol 1999; 149: 1025-9.
2. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. BMJ 2000; 320(7239): 916-9 (Erratum in: BMJ 2000; 321(7258): 424).
3. Ectopic pregnancy-United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 46-8.
4. Storeide O, Veholmen M, Eide M, Bergsjo P, Sandvei R. The incidence of ectopic pregnancy in Hordaland County, Norway 1976-1993. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 345-9.
5. Anderson GM. Making sense of rising caesarean section rates. BMJ 2004; 329(7468): 696-7.
6. Coste J, Bouyer J, Ughetto S, Gerbaud L, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004; 19: 2014-8.
7. Bastianelli C, Lucantoni V, Valente A, Farris M, Lippa A, Dionisi B. Risk factors for ectopic pregnancy. Case-control study. Minerva Ginecol 1998; 50: 469-73.
8. Michalas S, Minaretzis D, Tsionou C, Maos G, Kioses E, Aravantinos D. Pelvic surgery, reproductive factors and risk of ectopic pregnancy: a case controlled study. Int J Gynaecol Obstet 1992; 38: 101-5.
9. Kendrick JS, Tierney EF, Lawson HW, Strauss LT, Klein L, Atrash HK. Previous cesarean delivery and the risk of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 87: 297-301.
10. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351(9109): 1115-20.
11. Della-Giustina D, Denny M. Ectopic pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(3): 565-84.
12. Parazzini F, Tozzi L, Ferraroni M, Bocciolone L, La Vecchia C, Fedele L. Risk factors for ectopic pregnancy: an Italian case-control study. Obstet Gynecol 1992; 80: 821-6.
13. Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71: 282-6.
14. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 78: 493-8.
15. Marchbanks PA, Annegers JF, Coulam CB, Strathy JH, Kurland LT. Risk factors for ectopic pregnancy. A population-based study. JAMA 1988; 259: 1823-7.
16. Tatar M, Gunalp S, Somunoglu S, Demirol A. Women's perceptions of caesarean section: reflections from a Turkish teaching hospital. Soc Sci Med 2000; 50: 1227-33.
17. Behague DP, Victora CG, Barros FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil: informed decision making, patient choice, or social inequality? A population based birth cohort study linking ethnographic and epidemiological methods. BMJ 2002; 324(7343): 942-5.
18. Minkoff H, Chervenak FA. Elective primary cesarean delivery. N Engl J Med 2003; 348: 946-50.
19. Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G, van Dongen P, van Geijn H, Gravenhorst JB. Maternal mortality after cesarean section in The Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 332-4.
20. Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol 2002; 99: 976-80.
21. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 210-4.
22. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362(9398): 1779-84.
23. Hemminki E, Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1569-74.
24. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2(8452): 436-7.
25. Hemminki E. Long term maternal health effects of caesarean section. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 24-8.
26. Ni HY, Daling JR, Chu J, Stergachis A, Voigt LF, Weiss NS. Previous abdominal surgery and tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75: 919-22.
27. Hasan AA. Ectopic pregnancy: a seven-year survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 16: 237-41.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1. Akış fleması (çalışmaya dahil edilen olguların retrospektif değerlendirilmesi).
	Tablo 1. Çalışma ve kontrol grubunun genel özellikleri.