On yıllık 660 ölü doğum olgusunun retrospektif analizi

Amaç

Kliniğimizde on yıllık sürede ölü doğum yapan 660 olguyu retrospektif olarak değerlendirmek.

Yöntem

Kliniğimizde 10 yıllık sürede gerçekleşen 660 ölü doğum olgusu (grup 1) retrospektif olarak incelendi. Olgular anne yaşı, paritesi, prepartum tahmini gebelik haftası, yenidoğan ağırlığı, normal vajinal ve abdominal doğum oranı, sezaryen endikasyonları, fetal anomaliler, maternal hastalıklar yönünden değerlendirildi ve olgular canlı doğum yapan random olarak seçilen 660 gebe (grup 2, kontrol grubu) ile karşılaştırıldı.

Sonuçlar

On yıllık sürede ölü doğum oranı %4.91 bulundu. Olguların %73.63'ü multipar, prepartum tahmini gebelik haftası 33.8±3.9 olarak bulundu ve %25.75‘inin sezaryen ile doğum yaptığı belirlendi. Gebelikte görülen tüm hipertansif hastalıklar %33.78, gestasyonel diabetes mellitus %1.0 ve tip 2 diabetes mellitus %0.3 oranında bulundu. Ölü doğan fetusların %12.12'sinde fetal malformasyon saptandı. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon grup 1 olgularında %33.78, grup 2'de %13.1 olarak bulundu (p<0.001). Sezaryen oranı grup 1'de %25.7, grup 2'de %46.21 olarak bulundu (p<0.001). Grup 1 olgularının %25.75'inin doğumunun sezaryen ile gerçekleştiği ve en sık sezaryen endikasyonunun dekolman plasenta (%12.87) olduğu saptandı. Ortalama yenidoğan ağırlığı grup 1'de 2121±1200g, grup 2'de 2828 ±979g olarak belirlendi (p<0.001).

Tartışma

Çalışmamızda sık görülen ölü doğum nedenleri gebelikte görülen hipertansif hastalıklar , fetal anomaliler ve dekolman plasenta olarak saptanmıştır. Ölü doğum oranımız literatürden yüksek bulundu. Bölgemizde doğum oranımızın ve gebelik süresince düzenli takip altında olmayan gebelerin yüksekliği ve yüksek riskli olarak saptanan gebeliklere hizmet verecek merkezlerin yetersizliği ya da mevcut merkezlerin eksik tedavisi oranımızın yüksekliğini açıklamaktadır. 

Sonuç

Birincil ve ikincil merkezlerde antenatal bakım hizmetlerinin arttırılması ölü doğum oranını azaltabilir.

Anahtar Kelimeler

Ölü doğum, gestasyonal hipertansiyon, fetal anomali, antenatal bakım.

Giriş

Gebeliğin 20. haftasından sonra veya 500 gramdan büyük, doğumda ve doğumdan sonra hiç bir canlılık belirtisi olmayan doğumlar ölü doğum olarak adlandırlılır. Ölü doğum oranları son yıllarda obstetrik, klinik genetik ve maternal-fetal tıpta gelişmeye paralel olarak 11.5/1000'den 5.1/1000'e gerilemiştir. Ölü doğumların bilinen en yaygın dört nedeni infeksiyon, malformasyon, intrauterin gelişme geriliği ve dekolman plasenta sayılabilir. Ayrıca etiyolojisi bilinmeyen nedenler de önemli bir yer tutmaktadır. Bu çalışmanın amacı, kliniğimize in utero mort fetus nedeni ile refere edilen ya da kliniğimizde in utero mort fetus tanısı konup doğumu gerçekleşen olguları anne yaşı, paritesi, prepartum tahmini gebelik haftası, yenidoğan ağırlığı, normal vajinal ve abdominal doğum oranı, sezaryen endikasyonları, fetal anomaliler, maternal hastalıklar yönünden retrospektif olarak incelemektir.

Yöntem

Doğum Kliniğinde 1 Haziran 1994 ile 1 Haziran 2004 yılları arasındaki 10 yıllık sürede gerçekleşen toplam 13431 doğumdan, 660 ölü doğum olgusu retrospektif olarak incelendi. Olgular hakkındaki tüm bilgiler bilgisayar kayıtları, kayıt defterleri ve hasta dosyalarından elde edildi. Kliniğimizde ölü doğum yapan 660 olgu grup 1, canlı doğum yapan ve randomize seçilen 660 olgu grup 2 olarak kabul edildi. Çalışmamızda her iki grubun anne yaşı, paritesi, yenidoğan ağırlıkları, doğum şekilleri, sezaryen endikasyonları, fetal anomalileri ve maternal hastalıkları değerlendirildi. Tüm olguların gebelik yaşı ve fetal kalp aktivitesi yokluğunun obstetrik ultrasonografiyle belirlendiği kayıtlarda saptandı. Fetal anomalilerin doğum öncesi ultrasonografi ve doğum sonrası fetusun fizik muayene bulguları ile belirlendiği saptandı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS (Statistical Package for Social Science) version 10.0 ile yapıldı. Analiz için Ki-kare ve Student-t testi uygulandı p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Kliniğimizde 10 yıllık sürede toplam 13431 doğum gerçekleştiği ve bunlardan 660'nın (%4.91) ölü doğum olduğu tespit edildi. Grup 1 olgularının ortalama maternal yaşı 30.5±7.2 ve grup 2'de ise 29.9±5.6 olarak bulundu (p>0.05). Prepartum tahmini gebelik haftası grup 1'de ortalama 33.8±3.9 ve grup 2'de 34.9±3.2 bulundu (p>0.05). Gebelikte görülen tüm hipertansif hastalıklar grup 1 olgularının %33.78'inde (%26 preeklampsi, %6 kronik hipertansiyon, %1,8 eklampsi), grup 2 olgularının ise %13.18'inde (%12,18 preeklampsi, %1 eklampsi) bulundu (p<0.001). Grup 1'de ayrıca %1.0 gestasyonel diabetes mellitus (100 gr Oral Glukoz testi ile tanısı saptanmıstır) ve %0.3 tip 2 diabetes mellitus saptanırken, uterus rüptürüne sekonder intraabdominal hemorajiye bağlı bir maternal mortalite izlendi (Tablo 1). Grup 1 olgularının %25.75'inin doğumunun sezaryen ile gerçekleştiği ve en sık sezaryen endikasyonun dekolman plasenta (%12.87) olduğu saptandı, grup 2'de ise sezaryen oranı %46.21 ve en sık sezaryen endikasyonu eski sezaryen olarak bulundu. Grup 1 olgularının sezaryen endikasyonları Tablo 2'de verilmiştir. Ayrıca grup 1 olgularının üçüne (%0.45) uterus rüptürü nedeni ile sezaryen histerektomi (Porro operasyonu) uygulanmıştır. Grup 1'de ortalama yenidoğan ağırlığı 2121±1201g idi ve 80 (%12.12) olguda fetal malformasyon saptandı. Malformasyonlar içinde en sık saptanan serebrospinal anomaliler (%68.7) ve immun hidrops fetalis (%10) idi, immun hidrops fetalis tanısı indirekt coombs testi pozitifliği ve obstetrik ultrasonografi ile belirlenmisti (Tablo 3). Grup 2'de ise yenidoğan ağırlığı 2828 ±979 g idi (p<0.001), 20 (%3.03) olguda fetal malformasyon saptandı (p<0.001). Malformasyonlar içinde en sık saptanan serebrospinal anomaliler (%77) ve hidrops fetalis (%8) idi. Fetal anomali oranı grup 2'de %3.0 olarak bulundu (12 anensefali, 4 immun hidrops fetalis, 4 meningomyelosel) (p<0.001). Saptanan tüm fetal malformasyonlar kliniğimizde sonlandırıldı

Tartışma

Ölü doğum, gebeliğin 20. haftasında sonra veya 500 gramdan büyük, doğumda ve doğumdan sonra hiç bir canlılık belirtisi olmayan doğumlardır. Ölü doğumlar fetal, plasental veya maternal nedenlere bağlı olarak meydana gelebilir.1 Ölü doğumlar, daha çok erken gebelik haftalarında görülmekle beraber, %80'i termden önce karşımıza çıkmaktadır.2 Çalışmamızda ise ölü doğumların ortalama gestasyonal haftası 33.8±3.9 olarak saptanmıştır Fetal anomailler, ölü doğum nedenlerinden birisidir. Gürel ve ark3 800 ölü doğum içindeki fetal anomali oranını %9.8 olarak vermişlerdir. Çalışmamızda ise fetal anomali oranı %12.12 olarak saptadık. Bu oran, kontrol grubundaki fetal anomali oranından isatistiksel anlamlılık gösteren şekilde daha yüksekti. Nöral tüp defekti (NTD), hidrops fetalis, izole hidrosefali ölü doğuma neden olan en yaygın fetal anomalilerdir. NTD olgularından anensefal fetuslar ya ölü doğarlar ya da doğduktan hemen sonra ölürler.4,5 Çalışma grubumuzda fetal anomaliler içinde ilk sırayı %68.7 ile serebrospinal anomaliler, ikinci sırayı %10 ile hidrops fetalis oluşturmaktadır. Anensefali, serebrospinal anomaliler içinde en sık rastlanan anomali tipi idi (%28.7). Dekolman plasenta ölü doğuma neden olan plasental nedenler arasında en sık görülenidir. Fretts ve ark6 278 ölü doğum üzerinde yaptıkları çalışmada plasenta dekolmanına bağlı ölü doğum oranını %14 olarak bulmuşlardır. Yine Parkland hastanesinde 40000 doğum yapan gebe incelendiğinde, ölü doğumların nedenlerinden %12'sinin dekolman plasentaya bağlı olduğu tespit edilmiştir.1 Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak dekolman plasenta oranını %12.87 olarak bulduk. Önderoğlu ve ark7 çalışmasında, ölü doğum yapan 513 gebeden 326'sının multipar ve en sık ölüm sebebinin (%32.5) ise maternal hipertansiyon olduğunu saptamışlardır. Gürel ve ark3 çalışmasında ise ölü doğumların %29.5'inin nedenini preeklampsi ve eklampsi olarak vermişlerdir. Çalışmamızda ise ölü doğum yapan annelerin %73.63'ü multipardı ve %33.78 olguda gestasyonal hipertansiyon nedeni ile ölü doğum olduğu saptandı (p<0.001). Ahlenius ve ark8 çalışmasında gebeliğin indüklediği hipertansiyona bağlı ölü doğum olgularının plasenta incelemelerinde mikroinfarktlar saptamışlardır.8 Karbonhidrat intoleransı olan gebelerde artmış ölü doğum riski vardır.9 Gebelik ve diabete bağlı intrauterin eksitus insidansı günümüzde %12'den %0.4'e kadar azaltılmıştır.10 Serimizde ise gestasyonel diabetes melllitus ve pregestasyonel diabetes melllitusa bağlı ölü doğum oranımız %1.3 olarak saptanmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak çalışmamızda ölü doğumların sık görülen üç nedeni gestasyonel hipertansiyon, fetal anomaliler ve dekolman plasenta olarak saptanmıştır. Sadece ölü doğum oranımız binde 49.14 ile tek başına ülkemizin perinatal mortalite hızından daha yüksektir. Yüksek oranımızın en önemli nedeni referans merkezi olmamızdan kaynaklanmaktadır. Ayrıca bölgemizde birincil ve ikincil merkezlerde antenatal bakım hizmetlerinin yetersizliği de oranımızı artıran nedenler olabilir. Birincil ve ikincil merkezlerde antenatal bakım hizmetlerinin arttırılması, yüksek riskli gebeliklerin daha erken gebelik haftalarında belirlenmesi ve gerekli tıbbi önlemlerin alınması ölü doğum oranını azaltabilir

Kaynaklar

1. Cunnigham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD (edts) : Fetal Death; Williams Obstetrics. Mc Graw-Hill, 21nd ed. New York 2001; p:1073-8.
2. Copper RL, Goldenberg RL, DuBard MB, Davis RO. Risk factors for fetal death in white, black, and Hispanic women. Collaborative Group on Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 1994; 84 :490-5.
3. Gürel H, Atar Gürel S, Kamacı M. Kliniğimizdeki perinatal ölüm olgularının değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Jinekoloji-Obstetrik 1998; 8: 69-73.
4. Faye-Petersen OM, Guinn DA, Wenstrom KD. Value of perinatal autopsy. Obstet Gynecol 1999; 94: 915-20.
5. Aguiar MJ, Campos AS, Aguiar RA, Lana AM, Magalhaes RL, Babeto LT. Neural tube defects and associated factors in liveborn and stillborn infants. J Pediatr 2003; 79 : 129-34.
6. Fretts RC, Usher RH. Causes of fetal death in women of advanced maternal age. Obstet Gynecol 1997; 89: 40-5.
7. Onderoglu L, Tuncer ZS. The clinical predictors of intrauterine fetal death. Turk J Pediatr 1998; 40: 543-7.
8. Ahlenius I, Floberg J, Thomassen P. Sixty-six cases of intrauterine fetal death. A prospective study with an extensive test protocol. Acta Obstet Gynecol Scand 1995: 74; 109-17.
9. Dodd JM, Robinson JS, Crowther CA Chan A. Stillbirth and neonatal outcomes in South Australia, 1991-2000. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1731-6.
10. Hollingsworth AK. Endocrin and metabolic homeostasis in diabetic pregnancy. Clin Perinatal 1983; 10: 593-598.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Grup 1ve grup2 olgularının demografik özellikleri, gestasyonal hipertansiyon oranı, doğum şekillerinin oranı, ortalama yenidoğan ağırlığı ve fetal anomaliler.
	Tablo 2 Grup 1 olgularının sezaryen endikasyonlarının dağılımı
	Tablo 3 Grup 1 olgularından saptanan fetal anomalilerin dağılımı