Bir üniversite hastanesinde konjenital malformasyonların görülme sıklığı ve dağılımı

Amaç

Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında, 1988-2005 yılları arasında gerçekleşen doğumlarda konjenital anomali tiplerinin ve insidansının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Retrospektif olarak incelenen 17.259 doğumda toplam malformasyon sıklığı,bu malformasyonların tipleri,izole ve kombine olarak görülme oranları, anne yaşına göre ve cinsiyete göre dağılımları belirlenmiştir.

Bulgular

Tespit edilen toplam 205 anomali,incelediğimiz popülasyonda, konjenital malformasyonlu fetüs doğma oranının %1.18 olduğunu göstermiştir.Erkek çocuklarda herhangi bir konjenital malformasyon bulunma riski %1.21 ve kızlarda %1.15 olup ki-kare testi kullanılmasıyla iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır(p>0.05).En sık görülen anomali meningosel olup bunu anensefali ve hidrosefali gibi diğer santral sinir sistemi malformasyonları izlemiştir.Görülen tüm malformasyonların %70'i izole iken geri kalanı,multipl konjenital malformasyon olarak görülmüştür.Anomalili bir fetus doğurma riskinin yaşa bağlı olarak değiştiği ve 20 yaşından önce,40 yaşından sonra sık görüldüğü tespit edilmiştir.

Sonuç

İncelediğimiz toplulukta konjenital malformasyon görülme sıklığı % 1.18'dir.En sık görülen anomali meningosel olup bunu anensefali ve hidrosefali gibi diğer santral sinir sistemi malformasyonları izlemektedir.

Anahtar Kelimeler

Konjenital malformasyon,anomali

Giriş

Konjenital anomaliler,kromozom anormallikleri ve tek gen mutasyonları gibi genetik faktörlere,folik asit eksikliği yaratan beslenme alışkanlıklarına,sigara,alkol ve diğer çevresel toksik ajanlara bağlı olarak dünyanın çeşitli bölgelerinde farklı oranlarda görülürler.Bu konuda en fazla araştırmanın yapıldığı ülke olan Amerika Birleşik Devletleri'nde konjenital anomali görülme sıklığı her 100 doğum için 2-3 olarak bildirilmiştir(1).İngiltere'de konjenital malformasyon sıklığı %2,Japonya'da %1.2 ve Güney Afrika'da %1.49 olarak tespit edilmiştir(2-3). Ülkemizde yurt genelinde yapılan bir araştırmada %2'lik bir konjenital malformasyon sıklığı bulunmuştur(4).Bu sayı yalnız doğumda fark edilebilen anormallikleri içermektedir ve özellikle renal/kardiyak sisteme ait,doğumdan sonra tespit edilen anomaliler eklendiğinde oran %5'e çıkmaktadır.Bir yıl boyunca Türkiye'deki 22 üniversite hastanesinde doğan bütün konjenital malformasyonlu bebeklerin incelendiği diğer bir çalışmada ise,konjenital malformasyon oranı %3.65 olarak bulunmuştur.Aynı çalışmada, ülkemizdeki tüm malformasyonların izole olarak görülme sıklığı çeşitli ülkelerden bildirilen sonuçlarla benzer bulunmakla beraber, nöral tüp defekleri ve yarık damak-dudak daha sık bildirilmiştir. Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 1996 yılında yapılan ve sekiz yıllık doğum kayıtlarının incelendiği bir diğer çalışmada ise %1.11'lik bir konjenital malformasyon sıklığı belirtilmiştir. Konjenital malformasyonların perinatal morbidite ve mortalitede önemli yer tutması ve çeşitli ülkelerde farklı tipte ve sıklıkta görülmesi nedeniyle her toplumda hatta bölgede konjenital malformasyon dağılım ve sıklığının bilinmesi önemlidir.Biz de bu çalışmamızda,üçüncü basamak sağlık hizmeti veren hastanemizdeki konjenital malformasyon sıklığı,tipi ve dağılımını tespit etmeyi amacladik.Bu sayede tarama,tanı ve tedavideki yaklaşımların belirlenmesi sağlanabilir.

Yöntem

1988-2005 yılları arasında Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde gerçekleşen toplam 17.259 doğumun kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir.Doğum kayıtları ve hasta dosyalarına ulaşılarak antenatal veya postnatal konjenital malformasyon saptanan fetüsler tespit edilmiştir.Toplam malformasyon sıklığı,bu malformasyonların tipleri,izole ve birlikte olarak görülme oranları,anne yaşına göre ve cinsiyete göre dağılımları belirlenmiştir. Hastalara rutin gebelik takibi boyunca,olası anomalileri tesbit etmek amacıyla 16-18 haftalar arasında üçlü test,her trimesterde en az bir kez ultrasonografik inceleme yapılmıştır. Ultrasonografi değerlendirmesinde anormallik fark edilen,ikili veya üçlü testinde yüksek risk bulunan hastalara perinatoloji konusunda uzman hekimlerce detaylı ultrason incelemesi yapılmıştır.Gerekli görülen durumlarda koryon villus biyopsisi,kordosentez ve amniosentez gibi ileri tetkikler yapılmıştır.

Bulgular

1988-2005 yılları arasında gerçekleşen toplam 17.259 doğum incelenmiştir.Bu yenidoğanların toplam 8720'si (%50.54) kız,8538'i erkek (%49.46) olarak bulunmuştur.Tespit edilen toplam 203 anomali, bize,incelediğimiz popülasyonda %1.18 konjenital malformasyonlu fetüs doğma sıklığı olduğunu göstermiştir.Bu anomalilerin iki cinsiyet arasında dağılımı Tablo 1'de gösterilmiştir.Buna göre tesbit edilen toplam 203 anomalinin 103'ü erkeklerde ve 100'ü kızlarda izlenmiştir.Bu sayılar değerlendirildiğinde toplam konjenital malformasyonların %50.7'sinin erkeklerde ve %49.3'ünün kızlarda izlendiği görülmüştür.Doğan erkek çocuklarda herhangi bir konjenital malformasyon bulunma oranı %1.21 ve kızlarda %1.15 olup Ki-kare testi kullanılmasıyla iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). İncelenen hasta grubunda bulunan konjenital malformasyonların dağılımı Tablo 2'de verilmiştir. Tablo 2'de toplam 203 konjenital malformasyonun tipleri ve sıklığı gösterilmektedir.Bu 203 anomali,konjenital malformasyonla doğan fetus sayısıyla aynı değildir,çünkü bir fetusta multipl malformasyonlar izlenebilmektedir.En sık görülen anomali meningosel olup bunu anensefali ve hidrosefali gibi diğer santral sinir sistemi malformasyonları izlemektedir.Genel olarak organ sistemi anomalileri olarak sınıflandırıldığında 82 anomali ile en sık santral sinir sistemi anomalileri izlenmektedir.Bunu 17 olgu ile kardiak malformasyonlar,16 olgu ile renal anomaliler ve genital sistem anomalileri izlemektedir. Bizim hasta popülasyonumuzda izole ve multipl malformasyonların görülme sıklığı ve yüzdeleri Tablo 3'te gösterilmektedir. Görülen tüm malformasyonların %70'i izole iken geri kalanı multipl konjenital malformasyon olarak görülmektedir.Santral sinir sistemi anomalilerinin %80'inin izole olarak izlendiği dikkat çekmektedir. Bu oran üriner sistem için %69,muskuloskeletal sistem için %70.8, kardiovasküler sistem için %70.5,gastrointestinal sistem için %71.4, abdominal duvar defektleri için %54, fasial defekt için %66.6 ve genital sistem anomalileri için %71.4 olarak bulunmuştur. Bu incelemede ayrıca maternal yaş ile konjenital malformasyon sıklığı arasındaki ilişki incelenmiş ve konjenital malformasyonlu fetus doğumlarının en çok 21-30 yaşlar arasında olduğu tespit edilmiştir.Yüzde olarak, anomalili bir fetus doğurma riski ise yaşla birlikte değişmekte ve 20 yaşından önce ve 40 yaşından sonra sık görülmektedir.Sonuçlar Tablo 4'de verilmiştir.

Tartışma

Konjenital malformasyon görülme sıklığı sosyoekonomik duruma, beslenme alışkanlıklarına,coğrafi bölgelere,ırklara ve çevresel etkenlere bağlı olarak toplumlar arasında farklılık gösterir.Bu oran çeşitli ülkelerde %1.49 ila 3.2 arasında bildirilmektedir. Avustralya'da yapılan 13 yıllık bir çalışmada (1983-1995) konjenital malformasyon sıklığı %3.2 ve en sık görülen malformasyon kalça çıkığı olarak bulunmuştur.Suudi Arabistan'da 14762 doğumun incelenmesiyle konjenital malformasyon oranı %1.7 olarak bulunmuştur.Bu anomalilerin %75'i anensefali,meningomyelosel gibi major, %25'i polidaktili,urakus kisti gibi minör anomalileri içermektedir ve santral sinir sistemi en sık tutulan sistemdir.1996 yılında üniversitemizde yapılan bir araştırmada konjenital malformasyon sıklığı %1.11 olarak bildirilmekteyken bizim yaptığımız bu çalışmada %1.18 olarak bulunmuştur. Şimdiye kadar yapılan,cinsiyet ve konjenital malformasyonların ilişkisini araştıran çalışmalarda anomali dağılımlarının bir cinsiyet farkı gözetmediği bildirilmiştir.Bizim araştırmamızda da fetusun erkek veya kız olmasının konjenital malformasyon görülme sıklığını etkilemediği ve her iki cins arasındaki dağılımının benzer olduğu bulunmuştur. Maternal yaş konjenital malformasyonlu fetus doğurmada önemli bir parametredir.Bugüne kadar yapılan araştırmalara benzer şekilde incelediğimiz grupta üreme çağının her iki ucunda anomalili fetus doğurma riskinin arttığı görülmektedir.Bu nedenle 20 yaşından genç ve 40 yaşından yaşlı anne adayları konjenital malformasyonlu fetus doğurma riski açısından daha detaylı tetkik edilmelidirler.Bu sonuç bugüne kadar yapılan diğer çalışmalarla benzerdir. İncelenen grupta en sık olarak meningosel(%12.31),anensefali (%11.33) ve hidrosefali (%10.83),olmak üzere santral sinir sistemi (SSS) defektleri görülmüştür ve SSS'i anomalileri tüm anomalilerin %40'ını oluşturmaktadır.Bu sıklık,SSS'nin karmaşık yapısı ve embriyolojik gelişimi dikkate alındığında şaşırtıcı değildir.SSS malformasyonları, ensefalosel,meningosel ve spina bifida gibi nöral tüp defektlerinin sık görülmesi ve bu olgularda perinatal morbitide/mortalite oranının artmış olması açısından önemlidir(5). Araştırmada toplam 35 nöral tüp defekti bulunmuş olup tüm malformasyonların %17'sini oluşturmaktadır.İncelenen popülasyon göz önüne alındığında nöral tüp defektli fetus doğurma riski %0.2 bulunmuştur. Bu oran tek başına bu grup anomalilerin perinatal morbidite ve mortalitede ne kadar önemli yer tutabileceğini göstermektedir.Nöral tüp defektleri etiyolojisinde çevresel ve beslenmeyle ilgili faktörler suçlanmaktadır.Bu açıdan bakıldığında toplum sağlığını korumak açısından prekonsepsiyonel yaklaşımların bu tür defektlerin azaltılmasında önemli olabileceği düşünülebilir.Bu amaçla Amerika Birleşik Devletleri'nde 278.000 canlı doğum üzerinde yapılan bir çalışmada,6 sene boyunca,perikonsepsiyonel folik asit kullanımıyla, nöral tüp defekti görülme oranının %1.89'dan %0.95'e düştüğü görülmüştür.Aynı çalışmada nöral tüp defektlerinin %82'sinin izole görüldüğü ve her iki cinsiyet arasında nöral tüp defekti görülmesi açısından fark bulunmadığı izlenmiştir.Daha önce izole nöral tüp defektli fetus doğuran 113 hastada perikonsepsiyonel folik asit kullanımı sonrası nöral tüp defekt rekürrensi izlenmemiştir. Santral sinir sisteminden sonra en fazla üriner (%14.14),kas iskelet (%11.70) ve kardiovasküler sistem (%8.28) anomalileri görülmektedir.Bu üç sisteme ait malformasyonlar toplam malformasyonların yaklaşık %60'ını oluşturmaktadırlar.Üriner sistem anomalileri SSS'ini takiben ikinci sıklıkta görülen anomaliler olarak bildirilmiştir.Bizim çalışma grubumuzda da benzer şekilde üriner sisteme ait anomaliler ikinci en sık görülen anomalilerdir. Üriner sistemde en sık görülen anomali ise %9.2 ile obstruktif tip anomalilerdir. Bizim çalışma grubumuzda hipospadias (%2.9) ikinci sıklıkta görülen üriner sistem anomalisidir. Araştırmamızda kas ve iskelet sistemi anomalileri tüm anomaliler içinde %11.7 oranında bulunmuştur.İskelet sistemi anomalileri konjenital anomaliler arasında geniş ve önemli bir yer tutar. Anormal kıkırdak ve kemik gelişimi ile karakterize heterojen kökenli malformasyonlardır.İskelet sistemi displazilerinin bir kısmının letal seyretmesi nedeniyle prenatal tanıları açısından önemlidir. Perinatal dönemde görülme sıklıkları 1/2100 iken prenatal ultrasonografi ile tanı alma oranı 1/1300'dür.Bizim olgularımız arasında letal iskelet displazisi olgusu yoktur.Anomalilerin %2.9'u polidaktili,%6.4'ü talipes-pes ekinovarus gibi izole iskelet anomalisi olgularıdır.Talipes sıklığı 6.8/1000 olarak bildirilmekteyken12 bizim çalışmamızda 0.75/1000'dir. Kas ve iskelet sistemi anomalilerini,kardiyovasküler sistem anomalileri izlemektedir(%8.28).Canlı doğumda KVS anomalisi saptama sıklığı %1 olarak bildirilmektedir.Fakat KVS anomalileri için özellikle ASD ve membranöz VSD gibi küçük defektlerin atlanması ve bu tip defektlere doğumdan sonra geç dönemde tanı konması nedeniyle tam sıklığını söylemek zordur.Bildirilen oranlar gerçek sıklığından az olabilir.Bizim oranımızın bildirilen sıklığından az olmasındaki (%8.28) ana neden multipl konjenital malformasyon tanısı alan ve tahliye yapılan olgulardaki eşlik edebilecek kardiyak patolojilerin atlanması ve bir kısım olgunun doğumdan sonra geç dönemde tanı alması nedeniyle kayıtlarımız da bulunamaması olabilir. Nitekim abortuslarda yapılan bir çalışmada KVS anomalisi görülme sıklığı %15.4 olarak bildirilmiştir. Gastrointestinal sistem anomalileri arasında omfalosel 1/3500-1/5830 sıklıkta görülürken,15 gastroşizis 15.000 doğumda bir görülür.Bizim olgularımızda da omfalosel (4/10.000) ve gastroşizis (3.4/10.000) en sık görülen GİS anomalileridir.Bu oran toplumdaki genel sıklığından yüksek gibi görünmektedir.Bunun nedeni bu tip olguların tanı aldıktan sonra doğum için kliniğimize gönderilmesi olabilir. Yarık damak-dudak gibi fasial defektler 600-800 canlı doğumda bir görülür.Olguların %60'ında diğer anomalilerle birliktedir.Bizim çalışmamızda yarık damak-dudak sıklığı 5/10.000 olarak bulunmuştur. Vurgulanması gereken önemli bir nokta incelediğimiz topluluktaki konjenital malformasyonların %30'unun multipl malformasyon olarak karşımıza çıkmasıdır.Bu nedenle antenatal izlem sırasında bir sistem anomalisi tespit edilen fetusun diğer sistem anomalileri açısından daha dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir.

Sonuç

Prenatal tanı alanında son dönemdeki hızlı gelişmeler,bize bu tür konjenital malformasyonları daha erken dönemde ve daha doğru bir şekilde tespit etme ve ailenin de isteği olursa bu gebelikleri sonlandırma imkanı vermiştir.Ancak prenatal tanıdaki gelişmelere rağmen,bu tip anomalilerle doğan fetuslar hala perinatal mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir.Bu çalışmada, konjenital malformasyon insidansı ve tipleri tanımlanmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte,bu çalışma bir üniversite hastanesinde yapılması nedeniyle refere hastaları içeriyor olabilir ve Türk toplumu hakkında tam fikir vermesi olası değildir.Türk toplumundaki konjenital malformasyon sıklığının, tipinin ve dağılımının belirlenmesi için daha geniş,yurt çapında çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Marion RW,Fleischman AR.The assessment and management of neonates with congenital anomalies. In: Evans MI,editor. Reproductive Risks and Prenatal Diagnosis. Norwalk: Appleton and Lange 1992:341-357
2. Roberton NRC.A manual of neonatal intensive care,3rd edition.London: Edward Arnold 1993:336-340
3. Venter PA,Christianson AL,Hutamo CM,Makhura MP,Gericke GS.Congenital anomalies in rural black South African neonates-a silent epidemic? S Afr Med J 1995;85:15-20
4. Apak MY.Approach to genetic diseases and genetic counseling.In:Aydinli K,editor. Prenatal Diagnosis and Management.Istanbul: Perspektif Yayın,1992: 1-18
5. Tuncbilek E, Boduroglu K, Alikasifoglu M. Results of the Turkish congenital malformation survey. Turk J Pediatr 1999; 41(3): 287-297.
6. Ö.Himmetoğlu, M.B.Tıraş. The incidence of congenital malformations in a Turkish population. International Journal of Gynecology and Obstetrics 1996; 55: 117-121
7. Riley MM, Halliday JL, Lumley JM. Congenital malformations in Victoria, Australia,1983- 95; an overview of infant characteristics. J Paediatr Child Health 1998;34(3): 233-40.
8. Al-Jama F. Congenital malformations in newborns in a teaching hospital in eastern Saudi Arabia. J Obstet Gynaecol 2001;21(6):595-598
9. Hollier LM, Leveno KJ, Kelly MA, MCIntire DD, Cunningham FG. Maternal age and malformations in singleton births. Obstet Gynecol 2000;96(5 Pt 1):701-706.
10. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. Williams Obstetrics, 19th edition. Connecticut: Appleton and Lange,1993:928-931.
11. Stevenson RE, Allen WP, Pai GS, Best R, Seaver LH, Dean J, Thompson S. Decline in prevalence of neural tube defects in a high-risk region of the United States. Pediatrics 2000;106(4):825-827.
12. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Genetic and epidemiological studies of clubfoot in Hawaii. General and medical considerations. Hum Hered 1969; 19(4): 321-42.
13. Hoffmann JIE.Congenital heart disease:incidence and inheritance. Pediatr Clin NA 1990; 37: 25-43.
14. Carpenter WM,Cura MR, Dibbins AW.Perinatal management of ventral wall defects. Obstet Gynecol 1984; 64; 646-651.
15. Lowry RB, Baird PA. Familial gastoschisis and omphalocele. Am J Hum Gen 1982; 34: 517-518. .
16. Gorlin RJ, Cervenka J, Pruzansky S. Facial clefting and its syndromes. Birth Defects 1971; 7: 3-49.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Cinsiyetlere göre konjenital malformasyon görülme sıklığı
	Tablo 2 Konjenital malformasyonların dağılımı
	Tablo 3 Konjenital malformasyonların dağılımı
	Tablo 4 Maternal yaş ile malformasyon sıklığının karşılaştırması