Komplike olmamış alt üriner sistem enfeksiyonu bulunan ve orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi olan semptomatik gebelerde, tek doz ve yedi günlük tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması

Amaç

Komplike olmamış alt üriner sistem enfeksiyonu olan (Grup 1) ve üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 10(3)-10(5)/ml bakteriürisi bulunan gebelerde (Grup 2) tek doz intramusküler 2 g-sefoksitin (Mefoxim®, Merck Sharp Dome) ile yedi günlük oral amoksisilin 2 g/ günlük (Largopen®, Bilim) tedavisinin bakteriyolojik etkinliklerinin karşılaştırılması.

Yöntem

Grup 1 ve 2'de yer alan 6-34. haftalar arasındaki gebeler (ortalama gebelik haftası: 20.00±1.61), tek doz, intramusküler 2g-sefoksitin veya yedi günlük, oral, 2 g-amoksisilin almak için randomize edildi. Yirmibeş hasta sefoksitin, 23 hasta amoksisilin grubunda yer aldı. Çalışmaya alınan gruplar arasında demografik ve hasta karakterleri bakımından klinik farklılık yoktu (p>0.05). Patojenlerin tanımlanması idrar kültürü ile yapıldı ve tedavi başlangıcından 10 gün sonra hastalar bakteriyolojik değerlendirme için tekrar idrar kültürü ile değerlendirildi.

Bulgular

Grup 1 için, tek doz, intramusküler 2g-sefoksitin sonrası bakteriyel eradikasyon oranı 16/20 (%80), yedi günlük, oral, 2 g-amoksisilin sonrası ise 15/18 (%83) idi. Grup 2'de yer alan olguların tümü tedaviye yanıt verdi. Tedaviden sonra uygulanan bakteriyolojik değerlendirme sonucunda, Grup 1 ve 2'de yer alan gebelerin tedavi etkinlikleri arasında fark yoktu (p>0.05). En sık tespit edilen patojen olan Escherichia coli'ye olan duyarlılık, sefoksitin tedavisi alan gebelerde %79, amoksisilin tedavisi alan gebelerde ise %94 olarak gözlenmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05).

Sonuç

Akut komplike olmamış alt üriner sistem enfeksiyonu veya üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 10(3)-10(5)/ml bakteriürisi bulunan gebelerde uygulanan tek doz, intramusküler, 2 g-sefoksitin ile yedi günlük, oral, 2 g-amoksisilin tedavilerinin etkinlikleri arasında fark gözlenmedi.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, Üriner sistem enfeksiyonu, Bakteriüri.

Giriş

Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) gebelikte sık rastlanılan, semptomatik veya asemptomatik şekilde seyreden bir enfeksiyondur. ÜSE'u tespit edilen gebelerde enfeksiyon çoğunlukla alt üriner sisteme sınırlı kalır ve sıklıkla etken Escherichia coli'dir (E.coli). Enterobakter türleri (klebsiella, enterobakter, proteus), stafilokoklar, B grubu streptokoklar sırasıyla diğer sık rastlanılan etkenlerdir.1 Üriner sistem enfeksiyonu; sık idrara çıkma, mesane bölgesinde ağrı, dizüri ve bunun gibi şikayetler ile orta idrardan alınmış kültürde 100.000/ml bakteri bulunması şeklinde tanımlanır. Enfeksiyonun bulunduğu lokalizasyona göre üst ve alt üriner enfeksiyon adını alır.1-3 Bununla birlikte, orta idrarda elde edilen örneklerde 100.000/ml'den daha az bakteri miktarıyla bile aktif bir üriner enfeksiyonun var olabileceği gösterilmiştir.4 Türk toplumunda semptomatik üriner enfeksiyonun izlenme oranı ise %4.7'dir.5 Alt üriner sistem enfeksiyon şikayeti bulunan gebelerin yaklaşık %20-40'ında piyelonefrit gelişmesi nedeniyle, komplike olmamış alt ÜSE'u olan gebelerde amaç enfeksiyonu ortadan kaldırarak, tekrarlama riskini azaltmaktır.6,7 Genç erişkinlerde akut sistitin (alt üriner sistem enfeksiyonu) tek doz antibiyotik ile tedavisine yönelik klinik araştırmalar son yirmi yıldır devam etmektedir.8 Bu tedavi şekli hasta uyumunun artması, tedavi maliyetinin düşmesi ve de fiyat ucuzluğu açısından ilgi çekmektedir.9 Tek doz antibiyotik tedavisi ile antibiyotik direnci azaltılabilmekle beraber, sadece birkaç ajan yüksek tedavi etkinliğine sahiptir.10 Genellikle, ÜSE'unda en etkili tek doz antibiyotik genel patojenlere karşı etkili olan ve yüksek üriner sistem konsantrasyonuna erişen ajanlardır.11 Sefoksitin (Mefoxime®, Merck Sharp Dome); semisentetik, beta laktam yapıda ve geniş spektrumlu parenteral uygulanan ve üriner sistem enfeksiyonlarında E.coli, Enterobakter türlerine etkili olan 2. kuşak bir sefalosporindir. Amoksisilin (Largopen®, Bilim); başlıca üriner sistem ile atılan ve üriner enfeksiyonlarda etkili olan penisilin türevi bir antibiyotiktir. Çalışmamızda amacımız, 2 g tek doz, intramusküler, sefoksitin ile 2 g/günde (7 gün) oral amoksisilinin etkinliğini; üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi bulunan gebeler ile komplike olmamış alt üriner enfeksiyonu bulunan gebelerde karşılaştırmak.

Yöntem

Bu prospektif çalışma 2002 Eylül ve 2004 Mayıs yılları arasında Kahramanmaraş Sütçüimam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Obstetri Kliniğinde akut komplike olmamış alt üriner sistem enfeksiyonu tespit edilen (n: 38) veya üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi bulunan gebelerin (n: 10) çalışmaya dahil edilip randomize edilmesiyle yapıldı. Bu çalışma için, Kahramanmaraş Sütçüimam Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan ve hastalardan yazılı izin alındı. Çalışmaya alınma kriteleri; ÜSE için, idrar kültüründe 105 KOB/ml (koloni oluşturan birim) tespit edilmesine ek olarak, son 4 gün içinde alt abdominal bölgede ağrı ve/veya sık idrara çıkma ve/ veya ateş şikayetleri, olarak belirlendi (Grup 1). Orta idrarda bakteriüri (103-105 KOB/ml) saptanan ve ÜSE enfeksiyonu için belirtilen semptomatik şikayetleri olan gebeler çalışmaya alındı (Grup 2). Üst üriner sistem enfeksiyonu olan (piyelonefrit), penisiline karşı allerjik reaksiyonu bulunan ve son bir hafta içinde ilaç kullanan gebeler çalışmaya alınmadı. Tanı amaçlı idrar kültürü örneklemesi, üretra ağzı temizlendikten sonra verilen orta akım idrar alınarak yapıldı. Bir saat içinde mikrobiyoloji laboratuarına gelen idrar örnekleri kanlı agar ve MacConkey agar besiyerlerine ekilerek 37°C'de 18-24 saat inkübe edildi. Üreme saptanan örnekler API (BioMérieux, France) sistemi ile tanımlandı ve antibiyogramları yapıldı. Üriner sistem enfeksiyonunun komplike olup olmadığı, çalışmada yer alan ürolog tarafından değerlendirildi. Hastalarda predispozan faktörler; gebelik öncesi üriner sistem enfeksiyonu ve gebelikte tekrarlayan üriner enfeksiyonlar olarak kabul edildi. Tedavi; 1g x 2 sefoksitin (n: 25) toplam 2 g intramüsküler doz veya 7 gün boyunca, oral, günde/1g x 2 toplam 2g amoksisilin (n: 23) şeklinde verilmesi ile düzenlendi. Tedavinin etkinliği, tedavi başlangıcından 10 gün sonra elde edilen bakteriyolojik cevaplara göre değerlendirildi. Tedavi sonrası tekrarlanan kültürlerde üreme saptanan hastalara, aynı tedavi tekrar edildi ve 10 gün sonra idrar kültürleri tekrarlandı. Üreme gözlenmeyen hastalarda tedavi başarılı olarak yorumlandı. İstatistiksel analiz için Mann-Whitney ve ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. Sonuçlar ± ortalama standart hata olarak verildi.

Bulgular

Grup 1 ve 2 için toplam 48 hasta değerlendirmeye alındı. Sefoksitin ve amoksisilin grubuna ait demografik özellikler Tablo 1'de gösterildi. İzole edilen patojenler Tablo 2'de gösterildi. Grup 1'de yer alan ve sefoksitin tedavisi alan 20 hastanın 16'sında (% 80) tedaviyi takiben tekrarlanan kültürde üreme olmazken, amoksisilin tedavisi alanlarda bu oran 15/18 (%83) olarak gözlendi (p>0.05). Grup 2'de bulunan ve sefoksitin (n: 5) ile amoksisilin (n: 5) tedavisi alan hastaların hiçbirinde tedaviyi takiben tekrarlanan kültürde üreme olmadı. En sık tespit edilen patojen olan E.coli duyarlılığı, sefoksitin tedavisi alan gebelerde %79, amoksisilin tedavisi alan gebelerde ise %94 olarak gözlendi (p>0.05). Hem sefoksitin hem de amoksisilin grubunda ilk tedaviye yanıt vermeyen gebelerin hepsinde predispozan faktör mevcuttu. Sefoksitin grubunda (n: 10) ve amoksisilin grubundaki (n: 6) hastalar predispozan faktör içermekteydi. Predispozan faktör içeren ve sefoksitin grubunda yer alan 4/10 olguda (%40), amoksisilin grubunda yer alan 3/6 olguda ise (%50) ilk tedaviye yanıt alınamadı.

Tartışma

İdrarın üreterlerde relatif olarak birikmesi, mesanenin tam olarak boşaltılamaması, mesane rezidüel volümünün ve veziko-üreteral reflünün artması, idrarda PH artması gibi mekanik ve hormonal değişiklikler, gebelerde üriner sistem enfeksiyonuna sebep olur. Tedavi biçimi göz önüne alındığında etkinlik, fiyat, ilacın tolere edilmesi vb. faktörler ön plana çıkmaktadır. Bu amaçla gebelikte komplikasyonsuz alt üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisine yönelik tek doz uygulaması birçok kombinasyonla denenmiştir.6-10 Bununla birlikte tek doz uygulaması, özellikle beta laktam içeren ajanlar yüksek dozda kullanılsa bile günümüzde tartışmaya açıktır.11 Sadece birkaç ajanın (trimetoprim, florokinolon vb.) tek doz uygulaması ile yüksek başarı oranı elde ettiği izlenmesine rağmen, sülfonamidlerin gebeliğin son iki haftasında kullanılmasıyla neonatal hiperbillirübinemiye yol açması, florokinolonların ise bilinen kemik-kıkırdak sistemindeki teratojenik etkileri nedeni ile tercih edilmemektedir.9 Literatürde tek doz (2 g) sefoksitin ile amoksisilin tedavilerinin etkinliğinin karşılaştırılması ile ilgili bilgiye rastlamadık. Çalışmamızda, tek doz (2 g) sefoksitinin Grup 1 ve 2'de yer alan olguları tedavi etmedeki etkinliğinin amoksisilinden farklı olmadığını tespit ettik (p>0.05). Predispozan faktörler her iki grupta farklı dağılım göstermemekle beraber, çalışmaya dahil olan ve tedaviye yanıt vermeyen olguların hepsi predispozan faktör içermekteydi [sefoksitin gurubunda 4/10 (%40), amoksisilin gurubunda 3/6 (%50)]. Mc Fadyen ve ark.'da12 kısa süreli ve tek doz uygulaması içeren tedavinin komplike olmamış olgularda tercih edilmesi gerektiğini önermişlerdir. Stamm ve ark.,4 klasik olarak idrar yolu enfeksiyonunu göstermede suprapubik kateterizasyon ile mesaneden alınan örneğin değerlendirilmesinin en hassas yöntem olduğunu belirtmekle beraber, orta idrardan alınan örneklerin 105/ml'den daha az bakteri içerdiği asemptomatik olgularda sensitivite ve spesifitenin idrar yolu enfeksiyonunu tespit etmede yetersiz kaldığını göstermiştir. Bununla birlikte, 102/ml'den fazla bakteri içeren orta idrar örneklerinin, semptomatik olgularda idrar yolu enfeksiyonunu tahmin edebilmede yüksek sensitivite (%95) ve spesifite (%85) ile birlikte olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda orta idrarında 103-105 arasında bakteri bulunan ve üriner sistem enfeksiyonu için semptomatik şikayetleri bulunan 10 olgu mevcuttu. Predispozan faktör içermeyen tüm olguların 10 gün sonra yapılan değerlendirmelerinde tedaviye yanıt verdiklerini ve gebeliğin ilerleyen dönemlerinde herhangi bir üriner sistem komplikasyonu izlenmediği belirlendi. Kutlay ve ark.'nın,5 tek doz amoksisilin veya oral birinci kuşak sefalosporin verilmesiyle asemptomatik (n: 43) ve semptomatik (n: 19) bakteriürili vakaları değerlendirdikleri çalışmada tedavi etkinliğini %83 bulmuşlardı. Elde edilen bu tedavi etkinliği çalışmamızda amoksisilin grubunda elde edilen sonuç (15/18, %83) ile örtüşmekteydi. Çalışmamızda, komplike olmamış üriner sistem enfeksiyonlarında ve üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi bulunan gebelerde en sık izole edilen patojen olan E.coli'ye tek doz sefoksitin uygulaması ile elde edilen başarı 15/19 (%79) iken, amoksisilin gurubunda 16/17 (%94) olarak bulunmuştur (p>0.05). Üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi bulunan tüm gebelerin tek doz ve yedi günlük tedavi yöntemlerine olumlu cevap vermesi ve de patojenlerin hepsinin değerlendirilmesiyle sefoksitin ve amoksisilin grubundan elde edilen bakteriyolojik sonuçların benzer olması (%80 ve %83) kanaatimizce tek doz uygulamasının predispozan risk faktörü içermeyen hasta seçimi ile kullanılabileceği yönündedir. Ek olarak, üriner enfeksiyonlarda en sık karşılaşılan patojen olan E.coli'ye karşı elde edilen tedavi sonuçlarının istatistiksel olarak anlamlı çıkmaması bu görüşümüzü desteklemektedir.

Sonuç

Komplikasyonsuz alt üriner sistem şikayetleri olan olgularda, üriner sistem enfeksiyon şikayetleri olup orta idrarda 103-105/ml bakteriürisi bulunan gebelerde predispozan faktörlerin yokluğunda tek doz (2 g) sefoksitin uygulanabilir.

Kaynaklar

1. MacLean AB. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattell WR, editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996.
2. MacLean AB. Urinary tract infection and pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 273-7.
3. Rubin RH, Beam TR, Stamm WE. An approach to evaluating antibacterial agents in the treatment of urinary tract infection. Clin Inf Dis 1992; 14: 246-51.
4. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982; 307: 463-8.
5. Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoğlu O, Ak C, Erkaya S. Prevalance, detection and treatment of symptomathic bacteriuria in a Turkish obstetric population. J Reprod Med 2003; 8: 627-30.
6. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998; 10: 39-47.
7. Ronald A, Nicolle LE, Harding G. Single dose treatment failure in women with acute cystitis. Infection 1992; 20: 276-9.
8. Hatton J, Hughes M, Raymond CH. Management of bacterial urinary tract infections in adults. Ann Pharmacother 1994; 28: 1264-72.
9. Naber KG. Uncomplicated urinary tract infections- is single dose therapy effective? Int J Antimicrob Agents 1994; 4: 39-45.
10. Stamm WE. Contraversies in single dose therapy of acute uncomplicated urinary tract infections in women. Infection 1992; 20: 272-5.
11. Norrby SR. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in adult women women- an overview. Rev Infect Dis 1990; 12: 458-67.
12. McFadyen IR, Campbell-Brown M, Stephenson M, Seal DV. Single-dose treatment of bacteriuria in pregnancy. Eur Urol 1987; 13: 22–5.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Çalışmaya dahil olan olguların demografik bilgileri ve sefoksitin, amoksisilin grubunda yer alan hastalar.
	Tablo 2. Sefoksitin ve amoksisilin tedavisi alan gruplarda izole edilen patojenler.