HELLP sendromu ve ağır preeklampsi olgularında maternal ve fetal sonuçların karşılaştırılması

Amaç

HELLP (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) sendromu ve ağır preeklampsi olgularında maternal ve perinatal sonuçların karşılaştırılması.

Yöntem

Mayıs 2001 – Mayıs 2004 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde tedavi edilen HELLP sendromu tanısı alan gebeler ile HELLP sendromu olmadan sadece ağır preeklampsi tanısı alan gebelerin dosyaları retrospektif olarak incelendi. Her iki gruptaki gebeler ve bunların yenidoğanlarındaki morbidite ve mortaliteler not edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesi Fisher kesin ki-kare testi ile bağımsız örnekler t testi kullanılarak yapıldı. P<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışma dönemi boyunca 22 HELLP sendromu ve 30 ağır preeklampsi olgusunun tedavi edildiği görüldü. Her iki gruptaki gebeler demografik yönden benzerdi. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte HELLP grubunda doğumda ortalama gebelik haftası (32.2±5.4) ağır preeklampsi grubuna göre (34.9±4.3) %8.4 daha azdı. HELLP grubunun ağır preeklampsi grubundan daha yüksek serum karaciğer transaminaz ve laktat dehidrogenaz düzeylerine sahip oldukları saptandı. İlave olarak, HELLP grubundaki gebelere daha fazla kan, trombosit ve dondurulmuş plazma transfüzyonu yapıldığı tespit edildi. HELLP sendromlu gebelerde istatistiksel anlamlı olarak daha fazla intrauterin ölüm olgusuna rastlandı (%27.3'e karşılık %3.3, p<0.05). HELLP ve ağır preeklampsi gruplarında yeni doğan yoğun bakım ünitesi ihtiyacı sırasıyla %37.5 ve 13.8; neonatal mortalite %18.8 ve %3.3 bulundu, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Sonuç

HELLP sendromu olguları ağır preeklampsi olgularına göre artmış maternal transfüzyon ihtiyacı ile yüksek perinatal mortalite ve morbidite eğilimi göstermektedirler. Bu nedenle bu tür olguların mutlaka ileri merkezlerde tedavileri planlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler

HELLP sendromu, Ağır preeklampsi, Mortalite, Morbidite.

Giriş

HELLP (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük trombosit) sendromu, ilk kez 1982 yılında Weinstein tarafından tanımlanmıştır.1 Açılımından da anlaşılacağı üzere, sendrom karaciğer fonksiyonlarında bozulma, trombositopeni ve hemolitik anemi nedeniyle artmış maternal ve fetal morbidite ve mortalite ile birliktedir.2 İlave olarak HELLP sendromlu gebeler renal yetmezlik, tüketim koagülopatisi, plasenta dekolmanı, akciğer ve beyin ödemi, karaciğer hematomu ve hipovolemik şok için artmış riske sahiptirler.3 HELLP sendromlu hastalarda maternal mortalite %0 ile %24 arasında bildirilmektedir.4 Bu gebelerin bebeklerinde perinatal mortalite de %85 ile %37 arasında rapor edilmektedir.4 Sendromun mutlak tedavisi fetusun doğurtulması olup, fetal akciğer maturasyonunun sağlanması amacıyla antepartum kortikosteroid uygulanması ve fetus ya da yeni doğanın tam donanımlı yoğun bakım ünitelerine sahip merkezlere nakilleri sayesinde perinatal sonuçların daha iyi hale getirilebileceği bildirilmektedir.2 Ağır preeklampsi, HELLP sendromunu da kapsayan, artmış maternal ve perinatal mortalite ve morbidite riski taşıyan ve gebelik yaşına bakılmaksızın, gebeliğin sonlandırılması yoluyla tedavi edilen bir durumdur.6 HELLP sendromu olgularının ağır preeklampsi grubu içerisinde yer almakla birlikte, HELLP sendromu olmayan ağır preeklampsi olguları ile kıyaslandıklarında artmış maternal problem riski taşıdıkları bildirilmektedir.7.8 Yine de HELLP sendromu olgularının ağır preeklampsi olgularından farklı maternal ve fetal problem riski taşıyıp taşımadıkları konusunda fikir birliği oluşmuş değildir.9 Mevcut çalışma kliniğimizde tedavi edilen HELLP sendromu olguları ile, HELLP sendromu olmayan sadece ağır preeklampsi olgularında görülen maternal-perinatal mortalite ve morbiditelerin karşılaştırılması amacıyla planlandı.

Yöntem

Çalışma, Mayıs 2001-Mayıs 2004 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde HELLP sendromu ya da sadece ağır preeklampsi tanılarıyla tedavi edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek gerçekleştirildi. HELLP sendromu; hemoliz (periferik yaymada tipik hemoliz bulgularının olması, serum laktat dehidrogenaz düzeyinin 600 U/l veya daha yukarı olması, total serum bilirübin düzeyinin 1.2 mg/ml veya üzerinde olması), serumda karaciğer enzimlerinin yükselmesi ve trombosit sayısının azalması (<100.000) olarak tanımlandı.10 Ağır preeklampsi tanısı American College of Obstetric and Gynecology (ACOG) 2002 kriterlerine göre konuldu.6 Tüm hastalara rutin olarak uygulandığı şekilde hematolojik, biyokimyasal incelemeler yapıldı ve intravenöz magnezyum sülfat (Magnezyum Sülfat, Galen İlaç Sanayi Ticaret AŞ, Istanbul) verildi. İhtiyaç oldukça kan ve kan ürünleri transfüzyonu gerçekleştirildi. Ayrıca HELLP sendromlu olgulara steroid olarak deksametazon (Deksamet ampul, Biosel İlaç San. ve Tic. AŞ. Beykoz/İstanbul) uygulandı. Kronik karaciğer, böbrek ya da diğer herhangi bir hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Her iki gruptaki gebeler konservatif tedavi düşünülmeden doğum yaptırılarak tedavi edildi. Gebelik yaşı; son adet tarihi ve mümkün olduğu durumlarda beraberinde erken (<20. hafta) ultra-sonografi değerlendirmelerine göre tespit edildi. İki grup maternal ve perinatal sonuçları yönünden karşılaştırıldı. Maternal durum karşılaştırılması hematolojik ve biyokimyasal inceleme sonuçları ile, hastanede kalış süresi, maternal mortalite, plasenta dekolmanı, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) böbrek yetmezliği, kan ve kan ürünleri transfüzyonu ihtiyacı olup olmadığına bakılarak yapıldı. DIC tanısı, düşük fibrinojen (<300 mg/dl), düşük trombosit (<100.000 hücre/µl), d-dimer pozitifliği (>40 mg/dl), uzamış protrombin zamanı (>14 saniye) ve parsiyel tromboplastin zamanı (>40 saniye) parametrelerinin 3 veya daha fazlasının varlığında konuldu. Oligüri ya da anüri ile birlikte serum krea-tinin düzeyinin 2 mg/dl ve üzerinde olması ve/veya kreatinin klirensinin 20 ml/dakikanın altında olması böbrek yetmezliği olarak değerlendirildi. Perinatal sonuçların karşılaştırılması için hastaların kayıtlarından neonatal ölüm, yenidoğan hipogli-semisi, respiratuvar distres sendromu (RDS), düşük doğum ağırlığı (SGA), hiperbilirübinemi, bronkopulmoner displazi, intraventriküler kanama (IVC), nekrotizan enterokolit (NEC), yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı olup olmadığı ve varsa süresi not edildi. Elde edilen veriler ortalama±standart sapma ya da sıklık (yüzde) olarak verildi. Kesintili veriler Fisher kesin ki-kare testi ile, sürekli veriler ise bağımsız örnekler t testi ile karşılaştırıldı. p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Tüm istatistiksel analizler SPSS 11.0 for Windows paket programı kullanılarak gerçekleştirildi.

Bulgular

Çalışma dönemi boyunca çalışmaya dahil edilme kriterlerini taşıyan gebelerden 22 tanesi HELLP sendromu tanısı alırken 30 gebe HELLP sendromu olmadan sadece ağır preeklampsi tanısı aldı. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte HELLP grubunda doğumda ortalama gebelik haftası (32.2±5.4) ağır preeklampsi grubuna göre (34.9±4.3) % 8.4 daha azdı. Her iki gruptaki gebeler demografik özellikler ve klinik bulgular yönünden benzerdi (Tablo 1). Hematolojik ve biyokimyasal değerlendirmelerin sonucunda HELLP sendromundaki gebelerin ağır preeklampsi tanısı alan gebelerden daha yüksek serum aspartat transaminaz (p<0.003), alanin transaminaz (p<0.001) ve laktat dehidrogenaz (LDH) (p<0.001) seviyeleri ile, daha düşük trombosit düzeylerine (p<0.001) sahip oldukları saptandı (Tablo 2). Gebeler maternal komplikasyonlar yönünden karşılaştırıldığında, HELLP sendromu grubundaki gebelerde daha çok intrauterin fetal ölüm görüldüğü (p<0.02) ve bu gebelere daha çok kan (p<0.01), trombosit (p<0.02) ve dondurulmuş plazma (p<0.001) transfüzyonu yapıldığı tespit edildi (Tablo 3). İlave olarak ağır preeklampsi grubunda hiç maternal ölüm görülmediği halde HELLP sendromu grubunda 1 gebe dissemine intravasküler koagülasyon ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Diğer maternal problemler yönünden gruplar arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi (Tablo 3). Yenidoğanların sonuçlarının karşılaştırılması ile istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, HELLP sendromu grubunda perinatal mortalite ve morbidite artışı eğilimi tespit edildi (Tablo 4).

Tartışma

Günümüzde tıbbi bakımın çok iyileştirilmesine rağmen, ağır preeklampsi olguları HELLP sendromu ile komplike olsun ya da olmasın kötü maternal ve perinatal sonuçlar yönünden artmış riski beraberinde taşımaktadırlar.11,12,13 HELLP sendromu olgularının, sadece ağır preeklampsi olgularından farklı olup olmadığı konusu ise tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Mevcut çalışmada HELLP sendromu ile ağır preeklampsi olguları demografik özellikleri açışından karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı fark olmadığı tespit edildi. Bu konuda Haddad ve ark.'nın yakın zamanda yayınlanan çalışmalarında HELLP sendromu olgularının sadece ağır preeklampsi olgularından daha küçük yaşta oldukları bildirilmiştir.9 Abramovici ve ark. ise maternal yaş yönünden HELLP sendromu olgularının sadece ağır preeklampsi olgularından faklı olmadığını bildirmişlerdir.14 Literatürdeki sınırlı miktardaki veri bu gün için HELLP sendromu olgularının ağır preeklampsilerden farklı demografik riskler taşıyıp taşımadıklarını ortaya koymak için yeterli olmamakla birlikte bulgularımız bu iki hastalık grubunun benzer demografik özelliklere sahip olduğu görüşünü desteklemektedir. HELLP sendromu ve sadece ağır preeklampsi olgularında HELLP sendromunun tanı kriterleri olan laboratuvar değerlendirmeleri haricinde diğer laboratuar testlerin sonuçlarının benzer olduğu tespit edildi. Ancak HELLP sendromu olgularının istatistiksel anlamlı olarak daha fazla kan (%45.5), trombosit (18.1), dondurulmuş plazma (40.9) transfüzyonu ihtiyacı gösterdikleri tespit edildi. İlave olarak HELLP sendromu olgularında istatistiksel olarak daha fazla (%27.3) intrauterin fetal ölüm olduğu tespit edildi. HELLP sendromu olgularının daha yüksek kan ve kan ürünlerine ihtiyaç duyduğu konusunda çok sayıda rapor mevcut olup,9,14,15,16,17 bu çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Bizim çalışmamızda tespit edilen 6 intrauterin fetal ölüm olgusunda 4'ünün nedeni plasenta dekolmanı idi. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte HELLP sendromu olgularında plasenta dekolmanı riskinin yaklaşık 6 kat arttığı tespit edildi (Tablo 3). HELLP sendromu olgularında hem sağlıklı gebelere18 hem de sadece preeklampsi olgularına göre13 artmış perinatal ölüm riskine plasenta dekolmanının da katkısının olduğunu düşünmekteyiz. Çalışma dönemi boyunca tedavi edilen 22 HELLP sendromu olgusundan birinde (%4.5) maternal ölüm gerçekleşti. Otopsi yapılamamakla birlikte ölümün nedeni DIC ve çoklu organ yetmezliği idi. HELLP sendromlu gebelerin artmış maternal ölüm riski ile karşı karşıya oldukları bilinen bir durumdur. Ülkemiz adresli çalışmalarda verilen maternal ölüm sıklığı %011 ile %10.512 arasında değişmektedir. Bu risk günümüzde gelişmiş ülkelerde de %019 ile %6.2520 arasında bildirilmektedir. Yaklaşık 20 yıl öncesinde ise bu riskin %20 civarlarında olduğu bildirilmekteydi.4 Maternal ölümler genellikle bizim çalışmamızda olduğu gibi çoklu organ yetmezlikleri,20 kalp yetmezliği, serebral kanama, akciğer ödemi, spontan karaciğer rüptürü,12,21 nedeniyle meydana gelmektedir. Görünen odur ki HELLP sendromu olguları halihazırda maternal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Perinatal sonuçların değerlendirmesi yapıldığında HELLP sendromu olgularının istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte sadece ağır preeklampsi olgularından yaklaşık 6 kat daha fazla neonatal mortalite riski taşıdıkları tespit edilmiştir. İlave olarak diğer perinatal sorunların istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte HELLP sendromu olgularında daha fazla görülme eğiliminde olduğu gözlenmiştir. HELLP sendromu olgularında neonatal sonuçların sağlıklı gebelerden daha kötü olduğu bilinmektedir.7.8 Bu durumunun nedeninin HELLP sendromunun kendisinden mi yoksa bu yenidoğanların daha prematür olmalarından mı kaynaklandığı hususunda yapılan sınırlı sayıda çalışmada artmış mortalitenin nedeninin prematürite olduğunu destekleyen kanıtlar bulunmuştur. Örneğin Haddad ve ark.9 benzer gebelik haftasındaki yenidoğanlar arasında HELLP sendromu ve preeklamptiklerin benzer neonatal mortaliteye sahip olduklarını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda gebelik haftaları istatistiksel olarak benzer olmakla birlikte HELLP sendromu olgularında ağır preeklampsi olgularından yaklaşık %8.4 daha küçük idi. HELLP sendromunda gözlenen perinatal morbidite ve mortalite artışı eğilimine gebelik yaşının da katkısının olabileceğini düşünmekteyiz.

Sonuç

HELLP sendromu olguları daha fazla kan ve kan ürünleri transfüzyonuna ihtiyaç göstermektedir ve perinatal mortalite artışı mevcuttur. Tüm bu nedenlerle bu hastalıkların erken tanınarak hem yetişkin hem de yenidoğan yoğun bakım üniteleri bulunan gelişmiş merkezlerde tedavi edilmelerinin faydalı olacağına inanıyoruz.

Kaynaklar

1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-67.
2. Vigil- De- Gracia P. Pregnancy complicated by pre-eclampsia-eclampsia with HELLP syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2001; 72: 17-23.
3. Vigil-de Gracia PE, Tenorio-Maranon FR, Cejudo-Carranza E, Helguera-Martinez A, Garcia-Caceres E. [Difference between preeclampsia, HELLP syndrome and eclampsia, maternal evaluation] Ginecol Obstet Mex 1996; 64: 377-82.
4. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 501-9.
5. Weinstein L Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985; 66: 657-60.
6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 67-75.
7. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM.Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 460-4.
8. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1373-84.
9. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome versus severe preeclampsia: onset at < or =28.0 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2000(a); 183: 1475-9.
10. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-6.
11. Celik C, Gezginc K, Altintepe L, Tonbul HZ, Yaman ST, Akyurek C, ve ark. Results of the pregnancies with HELLP syndrome. Ren Fail 2003; 25: 613-8.
12. Aban M, Gül T, Özer G, Akdeniz N, Yalınkaya A. HELLP sendromlu 57 kadında maternal komplikasyonlar ve mortalite nedenlerinin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1998; 6: 13-7.
13. Aliefendioglu D, Yurdakok M, Oran O, Erdem G, Tekinalp G, Onderoglu L. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal HELLP syndrome. Turk J Pediatr 2000; 42: 308-11.
14. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 221-5.
15. Raval DS, Co S, Reid MA, Pildes R. Maternal and neonatal outcome of pregnancies complicated with maternal HELLP syndrome. J Perinatol 1997; 17: 266-9.
16. Ertan AK, Wagner S, Hendrik HJ, Tanriverdi HA, Schmidt W. Clinical and biophysical aspects of HELLP-syndrome. J Perinat Med 2002; 30: 483-9.
17. van Pampus MG, Wolf H, Ilsen A, Treffers PE. Maternal outcome following temporizing management of the (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2000; 19: 211-20.
18. Aslan H, Gul A, Cebeci A. Neonatal outcome in pregnancies after preterm delivery for HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004; 58: 96-9.
19. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000(b); 183: 444-8.
20. Ben Letaifa D, Ben Hamada S, Salem N, Ben Jazia K, Slama A, Mansali L, et al. [Maternal and perinatal morbidity and mortality associated with HELLP syndrome]. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19: 712-8.
21. Tsokos M, Longauer F, Kardosova V, Gavel A, Anders S, Schulz F. Maternal death in pregnancy from HELLP syndrome. A report of three medico-legal autopsy cases with special reference to distinctive histopathological alterations. Int J Legal Med 2002; 116: 50-3.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ile klinik bulgular.*
	Tablo 2. Gebelerin laboratuar bulguları.*
	Tablo 3. Gebelerde görülen maternal komplikasyonlar.
	Tablo 4. Yenidoğanların klinik bulguları.