Gebelikte bilateral ovaryal kitle

Amaç

Adneksiyal kitleler gebeliklerin 1600’inde görülmelerine karşılık bunların malign olma riski yaklaşık 56 civarındadır Ultrasonografinin klinik kullanıma girmesi ile gebelikte adneksiyal kitle görülme sıklığı artmıştır Yinede hekimlerin gebelik takiplerinde yeteri kadar overleri değerlendirmemeleri sonucunda bu vakaların bir çoğu atlanabilmektedir

Olgular

Biz son adet tarihine göre 38 haftalık bir gebede saptanan sağ ovaryal immatür teratom ve sol ovaryal benign kistik oluşum vakasını sunduk Olguda sağ overde 24x20 cm ebatlarında çoğunlukla immatür alanlar içeren çoğunlukla nöroblastik dokudan oluşan immatür teratom tanısı alan kitle vardı.

Sonuç

Ovaryan kitlelerde takip veya cerrahi tedavi yapılabilir Gelişebilecek komplikasyonlar açısından ikinci trimesterde yapılan cerrahi tedavi daha fazla önerilmektedir İlerleyen gebelik haftalarında ve acil şartlarda yapılan cerrahi işlemlerde komplikasyon oranları arttığı için tüm gebelerin erken dönemlerden itibaren yakın takibi ve takiplerde sadece obstetrik açıdan değil, diğer batın içi organların ve overlerin de dikkatlice değerlendirilmesi önemlidir.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, ovaryan kitle, immatür teratom, ultrasonografi

Giriş

Adneksiyal kitleler gebeliklerde yaklaşık 1/600 oranında görülmekle birlikte, bunların malign olma riski düşüktür [1]. Over kanseri yaklaşık her 10.000-25.000 canlı doğumda 1-15 oranında görülmektedir ve bunların çoğunluğunu epitelyal tümörler oluşturmaktadır [2], [3]. Ultrasonografinin klinik kullanıma girmesi ile gebeliklerde kitle saptama oranları artmıştır [3]. Gebelikte saptanan ovaryan kitlelerde takip ve tedavi yaklaşımı tartışmalıdır. Çünkü gebelik sırasında yapılacak cerrahi girişimin hem anneye hem de fetüse istenmeyen etkileri olabilirken, hiç girişim yapmadan takip edilerek bırakılanlarda kitle malign ise kanserin yayılması veya akut batın oluşturan torsiyon gibi komplikasyonların gelişmesine neden olunabilmektedir [4]. Gebeliğin özellikle ilk trimesterinde basit ovaryan kistik oluşum sık görülmekle beraber 3 cm’nin altındaki bu kistik oluşumlar genellikle 16. haftadan önce kaybolmaktadır. Gebeliğin ilerleyen haftalarında gestasyonel yaş artışıyla beraber over kisti sıklığı istatistiksel olarak azalmaktadır [5].

Tedavi ve takip planı yapılırken gebelik yaşı, kitlenin boyutu, ultrasonografik görüntü bulguları önem taşımaktadır [3]. Yapılan çalışmalarda tedavide en uygun zaman olarak 2. trimester gösterilmektedir. Tedavide hem anne hem de fetüs açısından daha az risk taşıdığı için laparoskopik yaklaşım kullanılabilirken, gebeliğin ilerleyen haftalarından laparoskopik girişimde zorluklar yaşanmakta ve komplikasyon oranları artmaktadır [6]. İster laparotomi, ister laparoskopik girişim yapılsın ilerleyen gebelik haftalarında hem işlemin zorluğu, hem de komplikasyon oranlarının fazlalığı nedeniyle tüm gebelerin erken dönemde yakın takibi ve ultrasonografi ile sadece obstetrik açıdan değil, diğer batın içi organlar ve overler açısından da değerlendirilmesi önemlidir.

Biz gebelik takibinde adneksiyal alanlarında değerlendirilmesinin önemini vurgulamak amacıyla; ilk tanısı kliniğimizde koyulmuş 38. gebelik haftasında saptanan bilateral ovaryal kitlesi bulunan bir vakayı literatür verileri ışığı altında sunduk.

Olgular

Gravida 4, parite 2 ve son adet tarihine göre 38 hafta 3 günlük gebeliği olan hasta polikliniğimize sevk edildi. Hastanın özgeçmişinde iki kez geçirilmiş sezaryen operasyonu dışında bir özellik yoktu. İlaç veya sigara kullanımı ve bilinen bir sistemik hastalık öyküsü bulunmuyordu. Aile hikayesinde önemli bir özellik yoktu. Hastanın bu gebeliğinde 1. trimester ve ikinci trimesterde iki kez kontrole gittiği bundan başka kontrolünün yapılmadığı öğrenildi. Hastanın yapılan obstetrik muayenesinde uterusun miadında cesamette fetusun baş prezentasyonda olduğu, ultrasonografide ise günü ile uyumlu normal gelişimli fetus ile sağ overden kaynaklanması muhtemel karaciğer altına kadar ilerlemiş yer yer hipoekojen alanlar içeren daha çok solid görünümlü 20 x 18 cm ebatlarında kitle saptandı. Mükerrer sezaryen ve overyal kitle tanısıyla hastaya laparatomi yapıldı. Fetus çıkarılıp uterus kapatıldıktan sonra yapılan gözlemde sağ overden kaynaklanmış, kendi üzerine torsiyone olmuş 24 x 20 cm ebadında kırmızı mor renkli, daha çok solid kıvamında kitle ile, sol overde muhtemelen endometriyoma olabilecek 3 x 4 cm ebatlarında kistik oluşum izlendi (Resim 1). Kitle eksize edildi, sol overdeki kiste kistektomi uygulandı. Cerrahi evreleme için yapılan eksplorasyonda diğer batın içi organların normal olduğu ve retroperitoneal alanda ele gelen lenf nodunun bulunmadığı saptandı. Omentum ve peritoneal alanlar dikkatli olarak değerlendirildi ve peritoneal yüzeyde herhangi bir implanta rastlanmadı. Kistin patolojik incelenmesinde; makroskopide 24 x 18 x 13 cm ebatlarında üzeri kapsüllü görünümde, kırmızı, mor renkli 1680 gr ağırlığında nodüler kitle yapısı vardı. Yapılan kesitlerde kesit yüzeyinin kırmızı- kahverengi renkte olduğu ve yaygın kanama alanlarının bulunduğu saptandı. Kitlenin bir alanında 2.5 cm çapında kistik alan ve bu kist duvarında deri dokusu, kıl yapıları ve kıl yapıları altında sarı renkte yağ dokuları görüldü. Mikroskopik incelemede, over kapsülünün sağlam olduğu, yüzeyde fibröz, kapsül altında geniş alanda solid tabakalar oluşturmuş vasküler yapıdan zengin stromaya sahip yer yer damarlar çevresinde dizilim yapmış hücrelerden oluşan tümör dokusu saptandı. Tümör hücreleri uniform, küçük yuvarlak oval şekilli, sitoplazma sınırı seçilemeyen hücrelerdi. Tümör dokusunun histolojik değerlendirilmesinde grade III olarak belirlendi. Tümör dokusu başlıca nöroblastik dokudan ve bu dokunun bir kenarında deri- deri ekleri, müköz glandlar, kıkırdak dokusu, kemik dokusundan oluşmaktaydı. Tümör dokusu çoğunlukla immatür ve fokal birkaç alanda matür dokudan oluşmaktaydı (Resim 2). İmmün histokimyasal boyamada nöron spesifik enolaz (NSE) pozitifliği vardı (Resim 3). Sol overden alınan dokunun patolojik incelemesinde ise, kist duvarında yüzeye yakın alanlarda eski ve yeni kanama alanları, çok sayıda hemosiderinli histiyositlerin, mikst iltihabı hücrelerin ve konjesyone vasküler yapıların olduğu benign kistik oluşum izlendi. Sol overden alınan dokularda malignite ile uyumlu bulgular yoktu. Postoperatif dönemde hasta takip ve tedavi planı için tekrar başvurmadı ve hasta ile olan bağlantımız koptu.

Tartışma

Adneksiyal kitleler gebeliklerin yaklaşık 1/600’inde görülürken bunların malign olma riski yaklaşık % 5-6 civarındadır [1], [4]. Özellikle ultrasonografinin yaygın kullanılmasından sonra gebelikte adneksiyal kitle saptanması oranı artmıştır [3]. Yinede bizim vakamızda olduğu gibi gebelik takiplerinin sadece obstetrik açıdan yapılması, beraberinde adneksiyal alanların değerlendirilmemesi sonucunda birçok vaka atlanabilmektedir. Saptanan adneksiyal kitleler kistik olabilirken, semisolid veya solid kitlelerde görülebilir. Basit görünümlü kistik kitleler genellikle kendiliğinden kaybolmasına rağmen, 6 cm’den daha büyük olan ve torsiyon gibi acil müdahale yapılması gereken durumlarda ultrasonografi eşliğinde aspirasyon yapılabilir. Kist içeriği sitolojisi negatif gelen vakalarda takip yeterlidir [7]. Tanıda detaylı ultrasonografik inceleme önemlidir. Hill ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 13 ve 42. haftalar arasındaki 7996 gebe kadını ultrasonografik olarak değerlendirmişler ve over kisti oranını 2. ve 3. trimester için %4.1 olarak bulmuşlardır. Over kistlerinin gestasyonel yaş ilerledikçe görülme sıklığının azaldığını ve kompleks kistlerden en sık benign kistik teratom’un görüldüğünü vurgulamışlardır [5]. Toplam 6636 gebe kadının değerlendirildiği bir çalışmada 79 hastadaki 82 adet kist değerlendirilmiş, bunların 68’inde tanı anında hiçbir semptom olmadığı, vakaların %72’sinin ise 1. trimesterde bulunduğu belirtilmiştir. Kistlerin yarısının takip sırasında kaybolduğunu ve toplam 82 kistin %3.6’sında, persiste eden kistlerin ise %10’unda borderline over kanseri saptadıklarını vurgulamışlardır [8]. Bu çalışmada vakaların %86’sında tanı anında hiç klinik semptom olmadığının saptanması, gebe takiplerinde overlerin de değerlendirilmesinin ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır. Adneksiyal kitlelerin büyük çoğunluğunun basit kistik kitleler oluştururken, geri kalanların çoğunluğunu matür kistik teratomlar oluşturmaktadır. Sherard ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada bu oranlar farklı olarak bildirilmiş, vakaların %50’sinin matür kistik teratom olduğu ve malignite riskinin literatür verilerine göre 2 kat yüksek olarak %13 oranında bulunduğu belirtilmiştir. Yine aynı çalışmada solid kitlelerin malignite riskinin %33 olduğu bulunmuştur [3]. Adneksiyal kitlelerde gebelikte tedavi planlanması tartışmalıdır. Gebelik sırasında yapılacak cerrahi girişimlerin hem annede hem de fetüste istenmeyen yan etkiler oluşturabileceği, bekleme tedavisinde ise kanserin yayılması veya komplikasyonların gelişmesi görülebilmektedir [4]. Platek ve arkadaşları yaptıkları çalışmada özellikle 16. haftadan sonra persiste eden kitleler değerlendirilmiş, persiste eden kitlenin % 59’una cerrahi girişim, %41’ine ise konservatif yaklaşım uygulanmıştır. Cerrahi yapılan hastaların %47’sinde fonksiyonel kist, %31’inde matür kistik teratom bulunmuştur. Aynı çalışmada gebelikle beraber ovaryan kanser insidansının düşük, cerrahi girişimle beraber gebelik komplikasyonlarının artışından dolayı, bu hastalarda cerrahi girişim öncesi iyi değerlendirmenin gerekliliği belirtilmiştir [9]. Acil şartlarda yapılan cerrahi girişimlerde gebelik kaybı ve erken doğum riski yüksektir. Bu nedenle de bu vakaların rutin gebelik takipleri sırasında tanının konup uygun şartlarda tedavilerinin yapılması önemlidir. Cerrahi tedavide hem laparoskopi, hem de laparotomi kullanılabilirken, obstetrik komplikasyonların düşük olması, hastanede kalış süresi ve postoperatif komplikasyonların azlığı nedeniyle laparoskopik yaklaşım tercih sebebidir. Ama ilerleyen gebelik haftalarında laparoskopik girişimde zorluklar oluşmakta ve bu nedenle erken gebelik haftalarında girişim yapılması önerilmektedir. Toplam 47 adneksiyal kitlesi olan gebe hastaya laparoskopik müdahale yapıldığı bir çalışmada hem 1. trimester, hem 2. trimester, hem de 3. trimesterde girişim yapılan hastalar olmuş ve her dönemde laparoskopinin güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir [6]. İster laparotomi, ister laparoskopik girişim yapılsın ilerleyen gebelik haftalarında hem işlemin zorluğu, hem de komplikasyon oranlarının fazlalığı nedeniyle tüm gebelerin gebeliğin erken döneminden itibaren yakın takibi ve ultrasonografi ile sadece obstetrik açıdan değil, diğer batın içi organlar ve overler açısından da değerlendirilmesi önemlidir.

Sonuç

 Sonuç olarak çalışmamızda, gebeliklerin takibinde adneksiyal bölgelerin değerlendirilmesinin önemli olduğunu ve bu dönemde yakalanan kitlelerin takibi ve elektif şartlarda tedavisi ile meydana gelebilecek olan anne ve fetüse ait komplikasyon oranlarının azaltabileceğini vurgulamak istedik.

Kaynaklar

1. Schnee DM. The adnexal mass in pregnancy. Mo Med 2004; 101; 42-5.
2. Mikami M, Ono A, Sakaiya N, Kurahashi T, Komiyama S, Komuro Y, et al. Case report of serous ovarian tumor of borderline malignancy (Stage Ic) in a pregnant woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 98: 237-9.
3. Sherard GB 3rd, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy: a 12- year experience. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 358- 62.
4. Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 19-24.
5. Hill M, Connors-Beatty DJ, Nowak A, Tush B. The role of ultrasonography in the detection and management of adnexal masses during the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 703-7.
6. Mathevet P, Nessah K, Dargent D, Mellier G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108: 217-22.
7. Duic Z, Kukura V, Ciglar S, Podobnik M, Podgajski M. Adnexal masses in pregnancy: a review of eight cases undergoing surgical management. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 133-4.
8. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, Ceruti P, Trio D, Strobelt N, et al. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG 2003; 110: 578-83.
9. Platek DN, Henderson CE, Goldberg GL. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1236-40.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Operasyon sırası görüntü (K: Sağ overde kitle, U: Uterus)
	Resim 3 İmmatür tümör hücre çekirdeklerinde nöron spesifik enolaz pozitifliği (NSEX-400).