Kırk yaş ve üzeri gebeliklerin on yıllık retrospektif analizi

Amaç

Anne ve fetüs için yüksek riskli kabul edilen 40 yaş ve üzeri gebelikleri analiz etmek ve klinik özelliklerini aynı zaman dilimi içinde kontrol grubu olarak alınan 35-39 yaş gebelikleri ile karşılaştırmak.

Yöntem

Ocak 1994-Ocak 2004 tarihleri arasında 500 g veya 22 hafta üzerinde doğum yapan 13431 gebeden 40 yaş ve üzerindekiler (n:640, çalışma grubu) retrospektif olarak incelendi ve aynı dönemde doğum yapan 35-39 yaş arası (n:640, kontrol grubu) gebelikler ile doğum şekli, doğum ağırlığı, Apgar skoru, perinatal mortalite, gebelik haftası, parite, fetal anomali, perinatal mortalite, yatış tanısı (preeklampsi, diabetes mellitus, preterm eylem, erken membran rüptürü, plasenta previa, dekolman plasenta) yönlerinden karşılaştırıldı.

Bulgular

Tüm doğumlar içerisinde 40 yaş ve üzerindeki gebelikler %4.76 oranında görüldü. Çalışma grubunun ortalama yaşı 42.01±2.42 olup; multiparite %95, ortalalama gravida 9.17±2.42, parite 7.39±2.34 olarak bulundu. Kontrol grubunun ortalama yaşı 37.05±1.98, multiparite %92, ortalama gravida 8.98±1.91, parite 7.15±2.12 olarak tespit edildi. İki grup arasında gebelik haftası ortalamaları açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05). 40 yaş ve üzeri gebeliklerde eski sezaryene bağlı sezaryen doğum oranı % 46.09 ile ilk sıradaydı. Kontrol grubunda ise fetal distrese bağlı sezaryen doğum oranı %37.32 ile ilk sıradaydı İki grup arasında ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlığı ve çok düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu, 1. ve 5. dakika Apgar skoru ile perinatal mortalite ve fetal anomali oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Çalışma grubunda diyabet, preeklampsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, dekolman plasenta, plasenta previa daha fazla görülürken (p<0.05), kontrol grubunda erken membran rüptürü, preterm eylem daha fazla idi (p<0.05).

Sonuç

Aile planlamasına katılımın yetersiz oluşu nedeniyle ileri yaş gebeliklerine bölgemizde doğal üreme sürecinin son dönemlerine kadar rastlanmaktadır. Kırk yaş ve üzerindeki gebeliklerde dekolman ve plasenta previa gibi komplikasyonlar ile diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi maternal hastalıklar daha sık görülmüştür. Kırk yaş ve üzerindeki gebeliklerin hastane ortamında doğuma teşvik edilmeleri alınabilecek en iyi ikincil önlem gibi görünmektedir.

Anahtar Kelimeler

Kırk yaş ve üzeri gebelik, perinatal risk

Giriş

İleri yaş gebeliklerinin, bazı toplumlarda anne ve fetüs için yüksek risk taşıdığı bilinmektedir. Kadınların bir kısmı tıbbi olanaklardan faydalanarak etkili doğum kontrol yöntemleri sayesinde bilinçli olarak gebelik yaşını ertelemektedir. Gebelik kontrolünün düzgün yapıldığı toplumlarda, ileri yaşlarda nulliparite oranı artarken, parite oranı düşüktür. Ancak bazı ülkelerde çeşitli sosyo-ekonomik, kültürel ve geleneksel nedenlerden dolayı kadınların bir kısmı gelişmiş tıbbi olanaklardan yararlanamamakta ya da engellenmektedir. Sonuçta istenmeyen, kısa aralıklı çok sayıda gebeliğe reprodüktif dönemin son dönemlerine kadar rastlanmaktadır. Bu şekilde bilinçsiz ve kontrolsüz üreme, anne-fetüs, aile ve hatta toplum için çok yönlü sorunlar oluşturmaktadır İleri yaşta fekondasyon ve nidasyon kapasitesi azalır, spontan abortuslar, fetüste genetik anomaliler, gelişme anomalileri ve fetal-maternal morbidite-mortalite oranı artar. Yaşla birlikte ortaya çıkmaya eğilimi artan diabetes mellitus ve hipertansiyon en sık karşılaşılan hastalıklardır. Bunlara bağlı olarak doğum ile ilgili ve tıbbi komplikasyonların oranı da artar Çalışmamızdaki amaç, ileri yaş gebeliklerini (40 yaş ve üzeri) analiz ederek klinik özelliklerini incelemek ve aynı zaman dilimi içinde kontrol grubu olarak alınan 35-39 yaş gebelikleri ile karşılaştırmaktır.

Yöntem

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında Ocak 1994 ile Ocak 2004 yılları arasında 500 g veya 22 hafta üzerinde doğum yapan 13431 gebeden 40 yaş ve üzerindekiler (n:640) retrospektif olarak incelendi ve aynı dönemde doğum yapan 35-39 yaş arası (n:640) gebelikler yaş dikkate alınarak dosyalardan tesadüfi olarak seçildi. Bu iki grup doğum şekli, doğum ağırlığı, Apgar skoru, perinatal mortalite, gebelik haftası, parite, fetal anomali, perinatal mortalite, maternal yatış tanısı (preeklampsi, diabetes mellitus, erken membran rüptürü, plasenta previa, dekolman plasenta) yönünden karşılaştırıldı. İstatistiksel analizde SPSS İstatistik programı kullanılarak Ki kare ve Student t testi uygulandı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Tüm doğumlar içerisinde 40 yaş ve üzerindeki gebelikler %4.76 oranında bulundu. Çalışma grubunda yaş ortalaması 42.01±2.42, multiparite %95, ortalalama gravida 9.17±2.42, parite 7.39±2.34 olarak bulundu. Kontrol grubunda yaş ortalaması 37.05±1.98, multiparite %92, ortalama gravida 8.98±1.91, parite 7.15±2.12 olarak tespit edildi. Çalışma grubunda ortalama gebelik haftası 36.81±2.71, kontrol grubunda 37.03±3.02 olarak saptandı (Tablo 1). Çalışma grubunda eski sezaryene bağlı sezaryen doğum oranı % 46.09 ile ilk sıradaydı. Kontrol grubunda ise fetal distrese bağlı sezaryen doğum oranı %37.32 ile ilk sıradaydı. Çalışma grubunda ortalama doğum ağırlığı 3193.07 ± 994.44, kontrol grubunda 3512.32 ± 1013.40 g olarak bulundu (p>0.05). Düşük doğum ağırlığı ve çok düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma oranı açısından iki grup arası fark gözlenmedi (p>0.05). Birinci ve beşinci dakika Apgar skoru açısından iki grup arası fark gözlenmedi (p>0.05). Fetal mortalite ve anomali açısından iki grup arası fark anlamlı değildi (p>0.05) (Tablo 2). Kırk yaş ve üzerindeki gebeliklerde diyabet, preeklampsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, dekolman plasenta, plasenta previa, 35-39 yaş arası gebeliklerde ise erken membran rüptürü ve preterm eylem daha fazla gözlendi (Tablo 3). Kırk yaş ve üzerindeki gebelikler 35-39 yaş grubu ile karşılaştırıldığında preeklampsi-eklampsi oranı 3.6 kat, plasenta previa oranı 4 kat, kronik hipertansiyon oranı 5.7 kat, diabetes mellitus oranı 7 kat, dekolman plasenta oranı 9.5 kat yüksek bulundu. Preterm eylem 1.7 kat, preterm membran rüptürü ise 1.8 kat daha az bulundu.

Tartışma

Son yıllarda özellikle gelişmiş veya tıbbi olanaklardan yeterince yaralanabilen toplumlarda, güvenilir doğum kontrol yöntemleri ve kadının sosyal rolünün değişmesi sonucunda, çok sayıda doğum ileri yaşlara ertelenmiştir. Bunda geç ve ikinci evlilikler, öğretim süresinin uzaması, kariyer çalışmaları ve ekonomik zorunluluklar rol oynamaktadır. Çalışmamızdaki ileri yaştaki gebelik olgularında ortalama gebelik ve doğum sayısının yüksek, ilk gebelik oranının ise düşük olmasından, aile planlaması olanaklarından yeterli düzeyde yararlanılmadığı ve bu yüzden ileri yaşlara kadar doğurganlığın devam ettiği sonucu çıkarılabilir. Lehmann ve ark çalışmalarında ileri yaş gebelik oranını %1.87, Kirz ve ark ise %0.9 olarak bulmuşlardır. Göl ve ark’nın ülkemizde yaptıkları çalışmada ise 40 yaş ve üzeri gebelik oranı %4.85 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda 40 yaş ve üzeri gebelik oranını %4.76 olarak bulduk. Çalışmamızda bulduğumuz oran ülkemizde yapılan çalışmada verilen oranla benzerlik gösterirken, diğer iki çalışmada verilen orandan yüksektir. Ecker ve ark’nın yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri gebeliklerde sezaryen oranı %43.1 olarak, 25 yaş ve altı gebeliklerde ise % 11.6 olarak verilmiştir. Bunun dışında literatürlerde bildirilen çalışmalarda Ecker ve ark’nın bildirdiği gibi ileri yaş gebeliklerinde sezaryen oranı daha yüksek olarak bulunmuştur. Çalışmamızda 40 yaş ve üzeri gebeliklerde sezaryen oranını literatürle uyumlu olarak %46.09 olarak bulduk ve bu oran kontrol grubuna göre daha yüksekti. Kliniğimizde yaptığımız bir çalışmada eski sezaryen en sık sezaryen endikasyonu olarak bulunmuştu. Çalışmamızda da 40 yaş ve üzeri gebeliklerde en sık sezaryen endikasyonu eski sezaryen idi. Göl ve ark Weerasekera ve ark’nın yaptıkları çalışmalarda; ileri yaş gebeliklerde kontrol ve çalışma grubu arasında ortalama doğum ağırlığı ve düşük doğum ağırlığı açısından fark olmadığı bildirilmiştir. Ancak bu konuda yapılan çalışmaların çoğunda ileri yaş gebeliklerinde düşük doğum ve çok düşük doğum ağırlıklı olguların daha fazla olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlığı ve çok düşük doğum ağırlığı açısından iki grup arası fark bulunmadı (p>0.05). Bianco ve ark Ziadeh ve ark yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri gebeliklerde 1.dakika Apgar skorunu kontrol grubuna göre daha düşük bulmuşlardır. Dulitzki ve ark Vercellini ve ark yaptıkları çalışmada ileri yaş gebeliklerinde 5. dakika Apgar skorunu daha düşük bulmuşlardır. Weerasekera ve ark ise ileri yaş gebeliklerinde 5. dakika Apgar skorunda kontrol grubuyla fark olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda iki grup arasında 1.ve 5. dakika Apgar skorları açısından fark yoktu (p>0.05). Fretts ve ark yaptıkları çalışmada ileri yaş gebeliklerinde fetal ölüm oranının arttığını göstermelerine rağmen, bazı yayınlarda perinatal mortalite oranında fark olmadığı bildirilmiştir. Çalışmamızda perinatal mortalite oranı açısından iki grup arasında fark yoktu (p>0.05). Gruplar arasında fetal-neonatal bulgular ve prognoz yönünden bir farkın olmamasını, prematüriteden kaynaklanan morbiditenin her iki gruba da eşit yansıması olarak yorumladık. Weerasekera ve ark [15] yaptıkları çalışmada 40 yaş ve üzeri gebeliklerde fetal anomali açısından kontrol grubuyla fark olmadığını bildirmişlerdir. İleri yaşla beraber artan fetal anomali insidansına rağmen çalışmamızda fetal anomali oranı açısından çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05) Pandian ve ark yaptıkları çalışmada, ileri yaş gebeliklerinde artmış preeklampsi, diabetes mellitus riskiyle beraber dekolman plasenta riskinin de arttığını bildirmişlerdir . Jolly ve ark Ziadeh ve ark yaptıkları çalışmalarda plasenta previa oranını ileri yaş gebeliklerinde daha yüksek olarak bildirmişlerdir. Yapılan çalışmaların çoğunda ileri yaş gebeliklerinde diabetes mellitus, preeklampsi, kronik hipertansiyon oranı kontrol gruplarına göre daha fazla bulunmuştur.Çalışmamızda preeklampsi, eklampsi, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, plasenta previa, dekolman plasenta 40 yaş ve üzeri gebeliklerde daha fazla bulundu (p<0.05). Bu durum bize incelediğimiz olgular içinde 40 yaş ve üzerindeki gebelik grubunun maternal morbidite ve mortalite için 35-39 yaş grubundan daha fazla risk taşıdığını düşündürdü. Yalınkaya ve ark’nın 1998-2000 yılları arasında yine kliniğimizde yaptıkları çalışmada, preeklampsi, diabetes mellitus ve plasenta previa’nın 35 yaş ve üzerindeki gebeliklerde, preterm eylem ve erken membran rüptürünün ise 35 yaş altındaki gebeliklerde daha fazla görüldüğü vurgulanmıştır. Çalışmamızda bu sefer 35-39 yaş arası gebeliklerle, 40 yaş ve üzerindekiler arasında da benzer farklılıkların süregittiğini belirledik (p<0.05).

Sonuç

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998 sonuçlarına göre aile planlaması için herhangi bir yöntem kullanmada %42 oranı ile bölgemiz diğer bölgelere göre en düşük orana sahiptir. Bu nedenle ileri yaş gebeliklerine doğal üreme sürecinin son dönemlerine kadar rastlanılmaktadır. Çalışmamızda 40 yaş ve üzerindeki gebeliklerde dekolman plasenta ve plasenta previa ile birlikte hipertansif hastalık ve diabetes mellitus daha sık saptanmıştır. Bu hastalıkların yol açabileceği komplikasyonları engellemek için bölgemizde aile planlaması konusunda çiftlere daha etkin eğitim verilmeli ve aile planlaması yöntemlerini kullanmayı artırmak için bireyler cesaretlendirilmelidir. Bu önlemlere rağmen gebelik oluşmuşsa, riskli gebelikler en erken dönemde tespit edilerek ileride doğabilecek maternal ve fetal komplikasyonları önlemek için gerekli tıbbi tedbirler alınmalıdır. Bunların başında da 40 yaş ve üzerindeki gebeliklerin hastane ortamında doğuma yönlendirilmesi şartı yer almalıdır.

Kaynaklar

1. Dildy GA, Jackson GM, Fowers GK, Oshiro BT, Varner MW, Clark SL. Very advanced maternal age: pregnancy after age 45. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 668-74
2. İtil Mİ, Özsaran AA, Kazandı M, Terek MC, Aşkar. 40 Yaş Üstü Gebeliklerin Değerlendirilmesi. T Klinikleri Jinekoloji Obstetrik 2000; 10: 21-24
3. Uludağ S, Ocak V, Atasü T. İleri yaş faktörünün gebeliğin antenatal takibinde önemi. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 2000; 14: 143
4. Lehmann DK, Chism J. Pregnancy outcome in medically complicated and uncomplicated patients aged 40 years or older. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 738-42
5. Kirz DS, Dorchester W, Freeman RK. Advanced maternal age: the mature gravida. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 7-12
6. Bianco A, Stone J, Lynch L, Lapinski R, Berkowitz G, Berkowitz RL. Pregnancy outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol 1996; 87: 917-22
7. Göl M, Aydın Ç, Cenk M, Yensel U, Karcı L, Baloğlu A. Pregnancy Outcome in women aged 40 or older. Gynecology Obstetrics Reproductive Medicine 2003; 9: 176-80
8. Ecker JL, Chen KT, Cohen AP, Riley LE, Lieberman ES. Increased risk of cesarean delivery with advancing maternal age: indications and associated factors in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 883-7
9. Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older. Hum Reprod 2000; 15: 2433-7
10. Fretts RC, Schmittdiel J, McLean FH, Usher RH, Goldman MB Increased maternal age and the risk of fetal death. N Engl J Med 1995; 333: 953-7
11. Berkowitz GS, Skovron ML, Lapinski RH, Berkowitz RL. Delayed childbearing and the outcome of pregnancy. N Engl J Med 1990; 322: 659-64
12. Yalınkaya A, Bayhan G, Kale A, Yayla M. Dicle Üniversitesinde 20 Yıllık Sezaryen Oranı ve Endikasyonları. T Klinikleri Jinekoloji ve Obstetrik 2003; 13: 356-60
13. Weerasekera DS, Udugama SG. Pregnancy at 40 and over: a case-control study in a developing country. J Obstet Gynaecol 2003; 23: 625-7
14. Yalınkaya A, Bayhan G, Demir B, Yalınkaya Ö, Yayla M. İleri yaş gebeliklerinin retrospektif analizi. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 2002; 16: 148-54
15. Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S, Seidman DS. Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998; 92: 935-9
16. Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Melhem Z, Kazma A, Khalil AM. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol 2002; 19: 1-8
17. Vercellini P, Zuliani G, Rognoni MT, Trespidi L, Oldani S, Cardinale A. Pregnancy at forty and over: a case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48: 191-5
18. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol 1999; 93: 9-14
19. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Isotalo L. Delayed childbearing and risk of adverse perinatal outcome. A population-based study. JAMA 1992; 268: 886-90
20. Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 30-3
21. Obed SA, Armah JO, Wilson JB. Advanced maternal age and pregnancy. West Afr J Med 1995;14: 198-201
22. Pandian Z, Bhattacharya S, Templeton A. Review of unexplained infertility and obstetric outcome: a 10 year review. Hum Reprod 2001; 16: 2593-7
23. Ünalan T, Koç İ. Aile planlaması. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998 Macro International Inc. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara 1998: 45-67

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Çalışma ve kontrol grubunun demografik verileri
	Tablo 2 Grupları perinatal sonuçlarının karşılaştırılması
	Tablo 3 Antenatal komplikasyonların gruplar arası karşılaştırması