İntrakardiak hiperekojenik odağın Türk populasyonunda Down sendromu belirteci olarak kullanımı

Amaç

İntrakardiak hiperekojenik odağın normal ve trisomik olgularda sıklığını saptayarak, kendi populasyonumuzda trisomi 21 belirteci olarak kullanabilirliğini irdelemek.

Yöntem

Prenatal Tanı Ünitemize 21.07.2000-25.05.2004 tarihleri arasında ayrıntılı ultrason için başvuran tüm gebelere 4 kadran ve büyük damar çıkışlarını da içeren fetal kalp taraması yapılarak intrakardiak hiperekojenik odakların yeri, sayısı, kardiak ve diğer ultrasonografik anomaliler ile birlikteliği tesbit edildi. Hiperekojenik odak içeren ve içermeyen gruplardaki trisomi sıklığı antenatal ve neonatal kayıtlardan belirlendi. İstatistik analiz için SPSS Ver 10.0.1 (SPSS Inc. Chicago, Illinois) programı kullanılarak c2, p-değeri ve OR (Odds ratio) değerleri hesaplandı.

Bulgular

Tarama yapılan toplam 5877 olgudan 196(%3.33) tanesinde intrakardiak hiperekojenik odak (HO) saptandı. HO 88(%44.89) olguda solda, 86(%43.87) olguda sağda ve 22(%11.22) olguda bilateraldi. HO 17 olguda diğer trisomi belirteçleri ile birlikte, geri kalan 179 olguda izole idi. Taranan 5877 olgudan 9 tanesinde trisomi 21 saptandı (%15). HO saptanmayan, HO saptanan ancak ek belirteç olup olmadığı bilgisi gözardı edilen ve HO ile birlikte trisomi 21 için ek belirteç içeren olgularda trisomi 21 sıklığı sırası ile % 0.12 (7/5681), % 1.02 (2/196) ve %11.76 (2/17) olarak saptandı. İzole HO olgularının ise hiçbirinde trisomi 21 saptanmadı. Odds ratio değerleri ve 5-95 % güvenilirlik aralıkları izole HO, HO ve ek belirteçle birlikte HO için sırasıyla 2,11(0,12- 37,16), 8,35(1,72-40,50) ve 111,49 (21,37-581,40) bulundu.

Sonuç

İzole intrakardiak hiperekojenik odak trisomi 21 için anlamlı risk artışını ifade etmez, ancak ek belirteçlerle birlikte risk anlamlı biçimde arttığından ayrıntılı ultrasonografik muayene için bir endikasyon oluşturur

Anahtar Kelimeler

Trizomi 21, intrakardiak hiperekojenik odak

Giriş

İntrakardiak hiperekojenik odak, ventrikül içindeki papiller kasın mineralizasyonuna bağlı ortaya çıkan ekojenite artışıdır. Kalsiyum kemik metabolizmasında önemli rolü olan bir mineraldir ve trisomi 21’li hastaların papiller kas kalsifikasyonunda anlamlı derecede arttığı gözlenmiştir. HO dört odacık görüntüsünün sağlandığı planda tesbit edilebilir. Rutin ikinci trimester incelemesiyle saptanan prevalansı yaklaşık %1-3’dür. Büyüklüğü 1-6 mm arasında değişir. %95’i sol ventrikülde, % 5’i ise sağ ventrikülde tesbit edilirken, % 98’i unilateral, % 2’si ise bilateraldir. Tek ya da multipl olabilir. En sık sol ventrikülde tek bir odak olarak tesbit edilir. Ventrikuler fonksiyonlar normaldir ve atrioventrikuler kapaklarda herhangi bir fonksiyon bozukluğu yoktur. Trisomi olgularındaki görülme sıklığının normal olgulara göre daha yüksek bulunması nedeni ile pek çok yazar tarafından trisomiler için bir belirteç olarak kullanılması önerilmiştir. Öte yandan HO prevalansının ırklar arasında anlamlı farklılıklar göstermesi bu bulgunun her toplumda trisomi belirteci olarak aynı etkinlikte kullanımını engellemektedir İntrakardiak hiperekojenik odağın normal ve trisomik olgularda sıklığını saptayarak, kendi populasyonumuzda trisomi 21 belirteci olarak kullanabilirliğini irdeledik

Yöntem

Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prenatal Tanı Ünitesinde 21.07.2000-25.05.2004 tarihleri arasında 14-40. haftalarda ayrıntılı ultrasonografi çerçevesinde 4 kadran ve büyük damar çıkışlarını da içeren fetal kalp taraması yapılan olgularda intrakardiak hiperekojenik odakların yeri, sayısı, kardiak ve diğer ultrasonografik anomaliler ile birlikteliği tesbit edildi. Varsa fetal karyotip, yoksa yenidoğan kayıtlarından ve ebeveynle yapılan telefon röportajı sonuçlarından yararlanılarak trisomik bebekler tesbit edildi. Hiperekojenik odak içeren ve içermeyen gruplardaki trisomi sıklığı belirlenerek, bu bulgunun trisomi 21 riskini ne oranda arttırdığı hesaplandı. İstatistik değerlendirme SPSS Ver.10.0 (Chicago, Illinois.) programı yardımıyla, ki kare, p ve %5-95 güvenilirlik aralıkları ile birlikte "Odds ratio" (olasılık oranı) değerleri hesaplanarak yapıldı.

Bulgular

Tarama yapılan toplam 5877 olgudan 196 (%3.33) tanesinde intrakardiak hiperekojenik odak (HO) saptandı. HO 88 (%44.89) olguda solda, 86 (%43.87)’sında sağda ve 22 (%11.22) olguda bilateraldi. Hiperekojenik odak 17 olguda diğer trisomi belirteçleri ile birlikte (Resim 1), geri kalan 179 olguda izole idi. Taranan 5877 olgudan 9 tanesinde trisomi 21 saptandı. HO içermeyen populasyonda trisomi 21 oranı 7/5681 (%0.12) iken HO içeren ancak trizomi 21 açısından ek belirteç içerip içermediği bilgisi gözardı edilen populasyonda 2/196 (%1.02), ilave belirteçler içeren populasyonda 2/17 (%11.76) bulundu. İzole HO olgularının hiçbirinde trisomi 21 saptanmadı (Tablo 1). İlave belirteçlerle birlikte hiperekojenik odak trisomi 21 riskini 111.5 (OR: 111.5; CI: 21.37-581.4; p<0.0001) kat arttırırken belirteçlere bakılmaksızın hiperekojenik odak trisomi 21 riskini 8.35 (OR: 8.35; CI: 1.72-40.5; p=0.025) kat arttırmaktadır. Ancak ek bulgunun aranıp bulunamadığı izole intrakardiak hiperekojenik odak olgularında anlamlı bir risk artışı söz konusu değildir (OR: 2.11; CI: 0.12-37.18; p:0.63). HO kalbin işleviyle ilintisiz bulunmasına karşın bizim serimizdeki bir olguda sağ ventriküldeki triküspit kapağına oldukça yakın lokalizasyondaki bir HO ile birlikte ciddi triküspit regürjitasyonu saptandı (Resim 2).

Tartışma

Toplam HO sıklığı literatür verileri ile uyumlu iken sağ ventrikülde izole HO sıklığı literatür verilerinden oldukça yüksektir. Bunun diğer çalışmalarda moderatör bant üzerindeki hiperekojenik odakların tanıya dahil edilmemesinden kaynaklandığını düşünüyoruz. Hiperekojenik odak izole olduğunda patolojik açıdan genellikle önem taşımaz ve %90’ı üçünçü trimesterde kendiliğinden kaybolur. HO izole olarak daha sık izlense de bazı kromozomal anomalilere ve kardiak defektlere de eşlik edebileceği bildirilmiştir. Lehman C ve ark. yaptığı bir çalışmada trisomi 13 lü hastaların %40’ında, ikinci trimester taramaları sırasında hiperekojenik odak saptamışlardır. Bromley ve ark. trisomi 21’li hastaların %18’inde HO tesbit etmişlerdir. Roberts ve ark. daha sonra otopsi sonuçlarına dayanan başka bir çalışma ile trisomi 13’lü hastaların %39’unda, trisomi 21’li hastaların ise %18’inde papiller kas kalsifikasyonu tesbit etmişlerdir. Bizim kendi serimizde izole 179 HO olgusundan sadece bir tanesinde ciddi triküspit regürjitasyonu saptandı. Anderson ve ark. 16-24. haftalar arasında 35 yaş altı 9167 olgunun 193 (%2.10)’ünde hiperekojen odak saptamışlar ve izole hiperekojenik odak içeren olgularda trisomi 21 riskinin artmadığını tesbit etmişler. Prefume ve ark. 20. gebelik haftasında yapılan ultrasonda izole hiperekojenik odak bulgusu ile trisomi 21 riski arasında bir ilişki tesbit etmemişlerdir. Manning ve ark. 1593 yüksek riskli gebede çeşitli endikasyonlarla yapılmış ultrasonları değerlendirmişler ve 901 gebede ultrason sonrasında karyotip analizi için anmiosentez yapılan 901 fetusun 24 (%3)’ünde sol ventrikülde intrakardiak hiperekojen odak saptamışlar, 24 fetusun 3 (%13)’ünde trisomi 21 tesbit etmişlerdir. Geri kalan intrakardiak hiperekojen odak saptanmayan 877 fetusun 14 (%2)’ünde karyotip analizinde trisomi 21 tesbit etmişler ve intrakardiak hiperekojen odak olan olguların trisomi 21 ile istatistiksel ilişki açısından bilgilendirilmelerini önermişlerdir. Huggon ve ark. yaptıkları çalışmada izole bulgu da olsa hiperekojen odağın trisomi 21 riskini arttırdığını tesbit etmişlerdir. Literatürde düşük riskli populasyonda yapılmış olan son çalışmada izole hiperekojen odak varlığında trisomi 21 risk artışının söz konusu olmadığı bildirilmiş olup, kendi verilerimiz ile paralellik göstermektedir

Sonuç

Kendi populasyonumuzda ilave belirteçlere bakılmaksızın hiperekojen odak tespitinin a priori trisomi 21 riskini 8.35 kat, ilave belirteç ile birlikte HO bulgusunun 111.5 kat arttırdığı, ek belirteç aranan ancak bulunamayan izole HO olgularında ise anlamlı bir risk artışının söz konusu olmadığı saptandı. Bu bulgular ışığında intrakardiak hiperekojen odak tesbit edildiğinde direkt invazif girişim uygulamak yer'ne olgunun eksiksiz genetik sonogram yapabilen bir merkezde değerlendirilmesi yerinde olacaktır.

Kaynaklar

1. Brown DL, Roberts DJ, Miller WA. Left ventricule echogenic focus in the fetal heart: pathologic correlation. J Ultrasound Med 1994; 13:613-6 2. Sepulvedo W, Cullen S, Nicolidis P, Hollingsworth J, Fisk NM. Echogenic foci in the fetal heart: A marker of chromosomal abnormality. Br J Obstet Gynecol 1995; 102:490-2 3. Lehman C, Nyberg DA, Winter T et al. Trisomi 13 sydrome: Prenatal US findings in review of 36 cases. Radiology 1995; 194:217-2 4. Bromley B, Liebermen E, Laboda LA. Echogenic intracardiac focus: A sonographic sing for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995; 86:998-1101 5. Roberts DJ, Genest D. Cardiac hystologic pathology characteristic of trisomies 13 and 21 Hum Pathol 1992; 23:1130-40 6. Anderson N, Jyoti R. Relationship of isolated fetal intracardiac echogenic focus to trisomy 21 at the midtrimester sonogram in women younger than 35 years. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 354-8 7. Prefumo F, Presti F, Mavrides E, Sanusi AF, Bland JM, Campbell S et al. Isolated echogenic foci in the fetal heart: do they increase the risk of trisomy 21 in a population previously screened by nuchal translucency? Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:126-30 8. Manning JE, Ragavendra N, Sayre J, Laifer-Narin SL, Melany ML, Grant EG et al. Significance of fetal intracardiac echogenic foci in relation to trisomy 21: A prospective sonographic study of high-risk pregnant women. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1083-4 9. Huggon IC, Cook AC, Simpson JM, Smeeton NC, Sharland GK. Isolated echogenic foci in the fetal heart as marker of chromosomal abnormality. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:11-6 10. Lamont RF, Havutçu E, Salgia S, Adinkra P, Nicholl R. The association betwen isolated fetal echogenic foci on second trimester ultrasound scan and trisomy 21 in low risk unselected women. Ultrasound Obste Gynecol 2004; 23:346-51

	Dosya / Açıklama
	PD-768-7012resim.jpg Resim 1
	PD-768-5295resim2.jpg Resim 2